經(jīng)過：今天我值班，中午11點(diǎn)30分準(zhǔn)時來到科里接班。副班醫(yī)生將危重病人和新入院的患者給我做了簡短介紹，她說：“其他患者無特殊變化，新入院的11床是一個慢性乙肝患者，我已對他做了相應(yīng)處理”，說完后就急急忙忙下班了。看過重病人以后，我?guī)е犜\器來到11床患者的床前。患者男性，只見其精神萎靡，顏面蒼白，聲音低微，似乎病情較重，感到與一般的慢乙肝患者有所不同。進(jìn)一步詢問病史得知患者41歲，會計，主訴：乏力、四肢、顏面憋脹、肝功能異常10個月，加重1個月。于10個月前開始出現(xiàn)乏力，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查肝功能及乙肝病毒血清標(biāo)志物結(jié)果為：ALT 86U/L，AST 65U/L，GGT（谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶） 72U/L；乙肝五項(xiàng)：HBsAg、抗-HBe和抗-HBc陽性。診斷為：慢性乙型肝炎，先后在2家醫(yī)院就診共住院90余天，均按乙肝給予保肝治療，肝功能始終不見好轉(zhuǎn)，臨床癥狀不見減輕，且進(jìn)行性加重，出現(xiàn)高度乏力，顏面四肢憋脹，聲音嘶啞而到我院診治。
患者肝功能損害程度輕而臨床表現(xiàn)較重，用慢性乙型肝炎難以解釋，當(dāng)即對診斷產(chǎn)生了懷疑。從臨床表現(xiàn)看倒是很像甲狀腺功能減低，于是檢查血清T3、T4、FT3、FT4和TSH。
該患者甲狀腺功能相關(guān)檢查結(jié)果：T3、T4、FT3、FT4均嚴(yán)重減低，TSH明顯升高，甲狀腺微粒體抗體和甲狀腺球蛋白抗體陽性（均經(jīng)復(fù)查）。最后診斷為：①原發(fā)性甲狀腺功能減低，②慢性HBV攜帶者。給與口服左旋甲狀腺片治療（未用任何抗病毒和保肝藥物），患者臨床癥狀逐漸減輕，住院20天肝功恢復(fù)正常，臨床癥狀明顯減輕出院，門診長期口服甲狀腺素片替代治療。定期隨訪1月肝功未出現(xiàn)過異常，堅持正常工作。
心得體會：①正確的思維對一個臨床醫(yī)生非常重要，當(dāng)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查不符，治療效果不佳時一定要多問幾個為什么，多想想還有沒有其他病因，絕對不能牽強(qiáng)附會，先入為主，不要被別人的診斷所迷惑。該患者的臨床表現(xiàn)并不符合慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，但在外院和我院的首診醫(yī)生并沒有深究。②成年甲狀腺功能減退患者會出現(xiàn)肝功能異常及其他器官損害，必須引起注意，其主要見于有粘液性浮腫的患者，引起肝損害的原因可能與肝組織中的粘多糖沉積有關(guān)。中國人乙肝病毒攜帶者約占普通人群的10%，一部分其他疾病患者可能也會有乙肝病毒血清標(biāo)志物陽性，但不一定都是乙肝，若伴有肝功能異常時一定要注意鑒別，要克服專科醫(yī)生“管狀”視野、單項(xiàng)思維、先入為主等容易犯的錯誤。③終末期肝病常會出現(xiàn)甲狀腺素減低，應(yīng)注意與“甲狀腺功能減退”伴肝功能異常鑒別。甲狀腺與肝病之間存在密切聯(lián)系。肝臟是T4脫碘轉(zhuǎn)化為T3 的重要部位。肝臟疾病時，常有明顯的甲狀腺激素代謝紊亂。肝硬化、肝癌、肝功能衰竭等終末期肝病患者 T3 降低較常見，嚴(yán)重者T4 水平亦降低，也應(yīng)引起注意。
dongliangli（李東良）
