作者：范虞琪 王長謙
來源：中華醫學信息導報
大量研究證據顯示，有效的二級預防可以提高冠心病患者的總體生存率，改善生命質量，降低再次心肌梗死的發生率。冠心病二級預防可以概括為非手術干預及手術干預兩種。非手術干預包括生活習慣的改變（吸煙、飲食）、危險因素的控制（血壓、血糖）、鍛煉和教育以及規范化的藥物治療。手術干預是指冠狀動脈再血管化，包括經皮冠狀動脈介入（PCI）治療及冠狀動脈旁路移植術。
藥物治療
抗血小板治療
抗血小板治療是冠心病二級預防的基石。目前，臨床應用的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑、替格雷洛、普拉格雷等。
阿司匹林是現今國內外指南中冠心病二級預防抗血小板的首選用藥。薈萃分析發現，對于冠心病二級預防，單獨應用阿司匹林即可減少19%的心血管事件發生率。而CURE等多項研究證實，阿司匹林導致的大出血發生率僅為1.6%～1.9%，收益遠遠大于風險。對于不耐受阿司匹林的患者，可以考慮使用氯吡格雷。CAPRIE研究發現，氯吡格雷的主要不良心臟事件（MACE）發生率較阿司匹林進一步下降了8.7%，而消化道出血發生率僅為1.99%，腦出血發生率為0.35%。
西洛他唑在冠心病二級預防中的臨床證據較阿司匹林及氯吡格雷相對數量要少。薈萃分析證實，西洛他唑的治療效果好于單獨使用阿司匹林，且其胃黏膜損傷發生率較阿司匹林下降了50%，同時引起的消化道出血發生率較阿司匹林也下降了近30%。目前對于替格雷洛及普拉格雷的應用研究均限于急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者。PLATO研究證實，替格雷洛組主要復合終點事件（因血管事件死亡、心肌梗死、卒中）為9.8%，氯吡格雷組為11.7%。兩組的全部出血事件發生率相近。TRITON-TIMI 38研究發現，普拉格雷和氯吡格雷相比，其MACE可以減少19%，但心肌梗死溶栓治療的大出血風險比為1.32。由于增加了出血性卒中風 險，指南中指出，普拉格雷僅適用于接受PCI治療的ACS患者；而對于替格雷洛，無論是否行PCI，均可適用。
此外，針對PCI患者，根據其植入支架的不同及原發病的不同[穩定性冠心病（SCAD）或ACS]，雙聯抗血小板（雙抗）的使用時間也不相同。如果非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTEACS）患者未進行PCI治療，則至少需要進行雙抗1個月， 最好進行1年。若ST段抬高型ACS患者進行了PCI治療，目前指南推薦進行雙抗的時間為1年。對于SCAD患者，若無特殊情況，植入藥物涂層支架后需要使用雙抗1年。但隨著新型藥物涂層支架的發展，也有研究認為PCI后使用雙抗的時間可以減少。若植入everolimus支架，可以使用雙抗半年；若植入zotarolimus支架，可以使用雙抗3個月，甚至1個月。但是短于1年的雙抗時間是否可行， 歐美指南的觀點尚不一致。需要強調的是，目前國內使用的支架大多是sirolimus支架，若無特殊情況，其雙抗時間仍需至少1年。
調脂治療
調脂治療主要是指通過他汀類藥物降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。大量研究證實，使用他汀類藥物降低 LDL-C水平，無論患者基線水平多少，LDL-C每降低1 mmol/L，主要冠狀動脈事件的風險就降低24%，卒中風險降低15%，冠狀動脈血運重建風險降低24%。他汀類藥物除了可以穩定斑塊外，還有逆轉斑塊的作用。SATURN研究發現，瑞舒伐他汀40 mg可減少斑塊容積百分比及整體斑塊容積，而阿托伐他汀80 mg可減少整體斑塊容積。COSMOS研究也發現，20 mg瑞舒伐他汀可以有效減少斑塊體積。他汀類藥物的主要不良反應包括肌病、肝功能受損、影響血糖。雖然存在不良反應，但和他汀類藥物的心血管保護作用相比，以上不良反應是可以接受的。對于他汀類藥物的一項誤解是他汀類藥物會明顯損 害腎功能，但事實上并非如此。JUPITOR研究證實，使用瑞舒伐他汀和使用安慰劑組相比，患者腎小球濾過率估計值差異無統計學意義；亞組分析顯示，即使是 慢性腎病（CKD）3期患者，和安慰劑組相比，瑞舒伐他汀同樣不會使患者的腎功能惡化。近期的SHARP研究、AURORA研究及薈萃分析結果發現，CKD 1～4期患者使用他汀類藥物，仍可以減少包括全因病死率在內的MACE發生率；而CKD 5期患者使用他汀類藥物并不增加病死率，但是不能改善患者的預后。事實上，他汀類藥物對于造影劑腎病、糖尿病腎病還有保護作用。PRATO-ACS 研究發現，他汀類藥物可減少41% 造影劑腎病的發生。PLANET研究發現，他汀類藥物對于糖尿病腎病患者可以改善蛋白尿水平。那么，他汀類藥物降低LDL-C究竟到什么水平合適呢？之前的研究認為，對于SCAD，LDL-C 的水平需降至1.8 mmol/L，而對于高危的ACS患者，LDL-C可以降低至1.5 mmol/L。近期發表的IMPROVE IT研究，進一步降低了目標值的水平。研究顯示， 較LDL-C降至1.82 mmol/L， LDL-C降至1.38 mmol/L以下后心血管風險進一步降低了6.4%。因此，隨著PCSK9抗體等新降脂藥物上市及相應的臨床研究結果發表，LDL-C治療的靶目標可能會進一步降低。
β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物
根據冠心病類型的不同，β受體阻滯劑及ACEI/ARB類藥物的臨床應用價值不同。對于ST抬高型心肌梗死患者，尤其是伴有射血分數減少型左心功能不全的患者，ACEI/ ARB類藥物能明顯改善患者預后。對于SCAD及NSTEACS，若無高血壓或腎功能不全等情況，ACEI/ ARB不是必須應用的。β受體阻滯劑的應用與否同樣取決于患者的冠心病種類。在SCAD中，β受體阻滯劑的應用主要是改善患者的心 絞痛癥狀，但不改善患者預后。而對于NSTEACS及急性ST段抬高型心肌梗死，β受體阻滯劑可以明確改善患者的長期預后。
PCI治療
對于急性ST段抬高型心肌梗死及高危的NSTEACS，進行PCI 治療已無爭議。指南中均明確指出，PCI可以改善該類患者預后。但對于SCAD的治療策略，到目前為止學界仍有爭議。有學者認為，對于SCAD，優化藥物治療（OMT）足以減少心血管事件，無需PCI治療，而另有學者認為，PCI策略至少在部分SCAD亞組人群中能更有效地減少心血管事件的發生。
支持OMT策略的主要依據主要來源于Courage研究。Courage研究發現，SCAD在OMT治療的基礎上，接受或不接受PCI兩組間的主要終點（死亡和心肌梗死）和次要終點（死亡、心肌梗死、卒中或因ACS入院）均無差別。因此，該研究作者認為，對于SCAD 患者不需要進行PCI，只需OMT即可。但是，在PCI手術器材及技術快速發展的今天，我們再次回顧該研究，則可發現該研究存在一定的局限性。首先，研究的入選對象排除了嚴重心絞痛、負荷試驗陽性、嚴重心功能不全的患者，而這些患者更可能從PCI中獲益。其次，該研究和其他一些支持Courage研究的薈萃分析相同，入選患者使用的基本是早期的非藥物支架，試驗結果已不適用于當今臨床實踐。因此，Courage研究不能簡單地看作是排除PCI治療價值的證據。事實上，該研究最大的價值是證實了OMT在SCAD中的基石地位。
Courage研究發表之后，越來越多的大型薈萃分析及隨機對照研究對PCI在SCAD中的治療效果提供了有力的支持。針對早期支架的2項大型薈萃分析發現，PCI組較OMT組的病死率減少了18%～20%。針對新一代藥物涂層支架，2014年發表的一篇薈萃分析發現，與OMT相比，接受PCI治療的患者，其生存率也得到了改善。MASSⅡ研究顯示，PCI組和OMT組的心肌梗死發生率分別為20.7%和13.3%，無心絞痛發作為43%和59%。事實上，如果根據SCAD的病變部位進行分類的話，多項研究也已經證實PCI對于SCAD的一些亞組人群能改善其預后。這些解剖部位包括左主干病變、左前降支近段狹窄、多支病變合并心功能不全、供血范圍＞10%心肌范圍的病變血管。鑒于上述的研究結果，在最新的歐美相關指南中均明確指出，對于上述SCAD亞組患者，PCI可以改善他們的預后。
小結
綜上所述，藥物治療及PCI治療在冠心病二級預防中有著重要的作用。日常工作中，我們應向患者仔細介紹不同二級預防策略對患者預后的受益及不良反應，使患者在充分理解的基礎上共同參與到治療策略的制定中，增加患者的治療依從性，從而真正地改善冠心病患者的預后。
