來源：電子醫囑管理辦法(暫行)
1基本要求
第一條：醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令（包括患者床位變動，由監護室到普通病床等）。護士應與主管醫師溝通，確認無誤后再及時、正確的執行醫囑。
第二條：電子醫囑是將以往傳統的醫師手工書寫、審核，護士審核、錄入、計費、執行的人工模式轉變為由醫師微機錄入、審核、打印、簽名，護士審核、計費、執行、簽名的電子化模式。
第三條：電子醫囑依照時效性長短分為長期醫囑、臨時醫囑。
住院病人的所有醫囑都要記錄在電子醫囑系統的醫囑單錄入界面中。醫囑單錄入界面分為長期醫囑單、臨時醫囑單、取消醫囑單三部分。
2電子醫囑書寫錄入要求
第四條：電子醫囑內容必須由本院取得處方權的醫師負責錄入，系統默認錄入操作時間做為該醫囑的下達起始或下達停止時間。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，下達時間應當具體到分鐘。
第五條：一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危重患者或手術時需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，經醫生核對無誤后方能執行。搶救或手術結束后,醫師應當即刻據實補記醫囑，并在囑托中錄入“（補）”字樣。系統默認錄入操作時間作為該醫囑下達時間。
第六條：電子醫囑書寫錄入格式、內容要求：
1、電子醫囑內容應頂格書寫。如一行不夠另起一行時，前面應空一格。
2、使用醫學術語、符號要正確，藥品名稱需用中文或標準的拉丁文或英文縮寫詞，嚴禁中英文混用。醫囑中的藥名要用通用名稱，不能任意簡化，不能使用商品名或化學符號代替。同時，須注明給藥濃度、使用劑量、計量單位、使用數量、型號規格、操作處置途徑等。藥品的單位應使用克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、升（L）、毫升（ml）、單位（u）等統一的醫學計量單位，不能籠統記錄為片、支、瓶等（中成藥除外）。
3、靜脈成組液體超過一組應分組列出配方及使用順序。靜脈滴注藥物須根據患者病情、年齡及液體情況確定輸液滴數：一般成人為40～60滴/分鐘，兒童為20～40滴/分鐘，需要超出此范圍時醫生要注明每分鐘的滴速或毫升數。
4、由兩種以上的藥物組成的一組醫囑，如果需要停止或取消其中一種藥物時，需要先停止或取消整組醫囑，然后重新開出整組醫囑，不允許只取消或停止其中的某一藥物。
5、在下達臨床檢驗、檢查（如放射、超聲、心電圖等）醫囑時，需要在申請單中標明申請項目并記錄有價值的病史、癥狀、體征信息。
6、手術、分娩術后所有之前執行的醫囑全部停止，由醫師根據病情需要重新下達醫囑；出院、轉科患者所有之前執行的醫囑全部停止。
第七條 電子醫囑書寫錄入順序要求：
1、長期醫囑內容的順序為：護理常規，護理級別，病危或病重（如未出現上述兩種情況可不寫），隔離種類（如無特殊可不寫），飲食種類，體位，各種檢查和治療，藥物名稱、劑量和用法，床位的變更等。
2、臨時醫囑內容按照下達時間順序書寫。
3、同一時間下達藥物醫囑的順序為：先寫口服藥物；再寫肌肉注射藥物；最后寫靜脈輸注藥物。
第八條 電子醫囑的時限性要求：
1、長期醫囑有效時間24小時以上，醫師下達停止時間后即失效。
2、臨時醫囑有效時間24小時以內。臨時醫囑只限執行一次，包括口服藥、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試、出院帶藥等。
第九條 電子醫囑書寫錄入中取消、作廢醫囑的要求：
電子醫囑中的內容不得任意更改，如某項醫囑因特殊原因需要變更時，若護士尚未接收，醫師可直接作廢該醫囑后重新下達醫囑；若護士已經接收但尚未執行，醫師可申請取消該醫囑，待護士接收并執行申請后，由醫師重新下達醫囑。護士已經接收并執行的醫囑不得取消。長期醫囑已確定但沒有執行需要取消則按照長期醫囑的停止進行操作。
所有“取消醫囑”將作為單獨的留存病案，在患者出院結算時同長期、臨時醫囑單共同打印、簽字、保存。
第十條 電子醫囑中打印、簽字的管理要求：
電子醫囑長期醫囑、臨時醫囑、取消醫囑的內容原則上要求在患者出院結算或轉科時統一打印、簽字、保存。
第十一條電子醫囑系統賬號管理要求。
作為登錄電子病歷、書寫電子醫囑的唯一途徑，醫院為所有具有處方權的醫師設置了獨自的用戶名、密碼，同時要求所有醫師妥善保管好自己的用戶名和密碼，避免因個人信息安全問題引發不必要的糾紛。
3電子醫囑確認執行要求
第十二條 醫生在提交醫囑前要進行自查，確認無錯誤、遺漏、重復。開出需緊急執行的醫囑時必須向當班護士做特別交待。護士應及時查對、執行醫囑。
第十三條 醫生下達并提交醫囑后，由護士對醫師下達的醫囑進行逐項核對，并及時補記醫囑中的漏費項目，認真執行醫囑。護士根據醫生的醫囑對病人進行處理，沒有醫生的醫囑，護士不得給病人進行處理。
第十四條 在查對中發現明顯違反診療常規的錯誤醫囑，護士有責任及時通知醫生進行更改。
第十五條 對有疑問或模糊不清的醫囑，按如下流程執行或澄清：首先向開出醫囑醫生查詢確認，如仍有疑問或模糊不清的應向科室負責人（甚至醫務部）報告，直至確認無疑后執行。
第十六條 如本班護士未能執行的醫囑，必須向下一班護士口頭交班并在護士交班本上注明。
第十七條 護士在搶救病人生命的情況下，應根據心肺腦復蘇搶救程序等規范對病人先進行緊急處置，并及時報告醫生。
4電子醫囑實施流程
第十八條 電子醫囑系統使用流程：
醫師登錄電子醫囑系統-下達醫囑-醫師審核無誤后提交-主班護士登錄護理工作站-接收醫囑-查對醫囑-確認醫囑-執行（操作前、操作中、操作后）-療效及不良反應觀察-如需反饋及時通知醫師（如皮試結果）
5其 他
第十九條 為避免各臨床科室在電子醫囑使用初期出現因銜接、交流不暢、操作不熟練而造成的醫療隱患，醫院做出如下管理要求：
1、已開展電子醫囑管理的科室從完成培訓后第二天起，所有新入院的患者必須使用電子醫囑系統管理，之前入院的病例仍使用手寫醫囑模式直至患者出院。
2、已開展電子醫囑管理的科室的患者如轉科至未使用電子醫囑管理的科室，轉出科室護士需在電子醫囑系統中停止所有之前已執行的醫囑，并將醫囑單打印、簽字后隨病歷一起轉科；轉入科室醫師在接收患者后仍使用手寫醫囑模式直至患者出院。
3、未使用電子醫囑管理科室的患者如轉科至已開展電子醫囑管理的科室，為避免過多的出現電子醫囑、手工書寫醫囑混雜的病歷，要求轉入科室醫師在接收患者后仍使用手寫醫囑模式直至患者出院。
推廣
