中華醫學會內分泌學分會
《中國糖尿病血酮監測專家共識》節選
糖尿病酮癥（diabetic ketosis，DK）及糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）是糖尿病最常見的急性并發癥，需進行緊急搶救。
一、診斷思路
對已知有糖尿病史的患者，存在DKA的常見誘因以及臨床三大特征（明顯脫水、酸中毒和意識障礙），診斷并不困難；經查血、尿糖及酮體后即可確診。對于未提供糖尿病病史，或癥狀不典型（如腹痛），臨床上易于疏忽，應警惕本病的可能性，及時作血糖、血酮體及尿酮體檢查。
二、治療流程
1. 評估病情，建立通道
迅速評估脫水狀態，建立靜脈通道。同時采血測血糖、血酮、電解質、血氣分析等指標。根據病情可留置胃管，給予吸氧等相應處理。
2. 補充液體
（1）第1h輸入等滲鹽水，速度為15~20 ml·kg-1·h-1（一般成人1~1.5 L）。隨后補液速度取決于脫水的程度、電解質水平、尿量。
（2）補液量和速度須視失水情況而定，原則上先快后慢。要在第一個24h內補足預先估計的液體丟失量，監測血流動力學、出入量、血糖、血酮、電解質和動脈血氣分析及臨床表現。
（3）對于心功能正常的患者前4個h可補充總脫水量的1/3至1/2，如嚴重脫水的患者可在第1h內靜脈輸入1000 ml等滲鹽水。對合并心腎功能不全者，補液過程中檢測血漿滲透壓，對患者的心、腎、神經系統進行評估以防止出現補液過多。
（4）血糖≤11.1 mmol/L時，須補5%葡萄糖注射液并繼續胰島素治療，直至血酮、血糖均得到控制。
3.胰島素治療
（1）首次靜脈給予0.1U/kg體重的普通胰島素負荷劑量，繼以0.1 U·kg-1·h-1速度持續靜脈滴注。若第1h內血糖下降不到10%，則以0.14 U/kg靜注后繼續先前的速度輸注，以后根據血糖下降程度調整，每小時血糖下降4.2~5.6 mmol/L較理想。
（2）床旁監測患者血糖及血酮，當DKA患者血酮值的降低速度＜0.5 mmol·L-1·h-1時，則增加胰島素的劑量1U/h。
（3）當DKA患者血糖達到11.1 mmol/L，可減少胰島素輸入量至0.02~0.05 U·kg-1·h-1，此時靜脈補液中應加入葡萄糖。此后需調整胰島素給藥速度及葡萄糖濃度以維持血糖值在8.3~11.1 mmol/L之間，血酮＜0.3 mmol/L。
（4）血酮穩定轉陰，患者恢復進食后，可以改用胰島素多次皮下注射或胰島素泵持續皮下注射。
4. 糾正水電解質平衡和酸中毒
（1）積極補鉀：補鉀治療應和補液治療同時進行，血鉀＜5.5 mmol/L時，并在尿量>40ml/h的前提下，應開始靜脈補鉀；血鉀＜3.3 mmol/L，應優先進行補鉀治療。
（2）糾正酸堿失衡：原則上不積極補堿，避免過量補堿，僅血pH＜6.9進行補堿治療，可考慮適當補充等滲碳酸氫鈉液，直到pH＞7.0。靜脈pH應每2h測定一次，維持pH在7.0以上。
5. 嚴密監測
密切觀察生命體征，記24h出入量，補液后保持尿量＞2 ml/min為宜。在起初6h內每1h檢測血酮、血糖，每2h檢測血電解質。目標24h內糾正酸中毒和酮癥。
6. 誘因和并發癥治療
積極尋找誘發因素并予以相應治療，感染是最常見的誘因，應及早使用敏感抗生素（詳細診治流程見下圖）。
附圖 糖尿病酮癥酸中毒治療流程
（點擊圖片查看大圖）
