目的：觀察桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁治療類風濕關節炎的臨床療效。方法：將61例患者隨機分為對照組30例給予甲氨蝶呤片，治療組31例給予桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁配合甲氨蝶呤片。結果：治療組與對照組在疾病療效比較和中醫證侯療效比較上，均有顯著性差異(P<0．05)。結論：桂枝芍藥知母湯配合蠲痹湯化裁能夠緩解類風濕關節炎臨床癥狀，減輕患者痛苦，與對照組單用甲氨蝶呤比較有統計學差異，療效可靠。
關鍵詞：類風濕關節炎；中西醫結合療法；桂枝芍藥知母湯；蠲痹湯
類風濕關節炎(R A)是一種以關節滑膜炎為特征的慢性、全身性、自身免疫性疾病。其主要臨床表現：對稱性關節腫痛、晨僵、甚至畸形導致功能障礙，其病程遷延，反復發作致殘率高，屬中醫“痹證”范疇。目前西藥尚無特效方法。筆者采用桂枝芍藥知母湯合蠲痹湯化裁配合甲氨蝶呤片治療此病，與單純口服甲氨蝶呤片治療作以對比，觀察結果如下。
臨床資料本組61例隨機分為2組，治療組31例，男10例，女21例，年齡最大68歲，最小14歲，病程最短6個月，最長40年；對照組30例，男6例，女24例，年齡最大65歲，最小13歲，病程最短6個月，最長42年。比較兩組患者性別、年齡、病程均無統計學差異，具有可比性(P>0．05)。納入標準：觀察本院2012——2014年風濕科門診類風濕關節炎患者61例，納入病例均符合1987年美國風濕病協會類風濕關節炎修訂標準，中醫診斷參照《中華人民共和國中醫藥行業標準。中醫病證診斷療效標準》。
治療方法治療組給予桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁(白芍20g，木瓜、鹿銜草、伸筋草、白術各15g，桂枝、秦艽、海風藤各12g，川烏、防風、當歸、川牛膝、乳香、山慈菇各10g，甘草6g，麻黃4g等)。每天1劑，水煎400m L，早晚各200m L分服，配合口服甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次；對照組：甲氨蝶呤片7．5m g／次，每周1次。療程均為14周。
觀察指標①療效指標：主要相關癥狀(關節疼痛、關節腫脹、關節屈伸不利、晨僵(等癥狀表現)；②免疫系列指標：E SR、R F。療效標準疾病療效判定標準顯效：晨僵，受累關節腫脹明顯好轉或消失、E SR、R F滴度降低或E SR、R F恢復正常，但關節腫脹尚未消失。有效：經治療后受累關節腫脹疼痛有好轉。無效：主要癥狀、體征整體改善不明顯，E SR、R F無明顯改善。統計學處理計數資料采用組問t檢驗，數值以(±)表示，非參數資料采用秩和檢驗，以上統計均用spssl3．0軟件進行處理。
治療結果兩組疾病療效比較見表1
治療過程當中治療組出現1例患者出現惡心嘔吐癥狀，對照組出現2例患者出現惡心嘔吐癥狀，經調整用藥時問改為早晚飯后服藥后上述癥狀消失，其余患者未出現明顯不良反應。
討論 R A是一種關節滑膜及系統性血管炎為特征的全身性自身免疫性疾病，致殘率很高，發病3個月內可出現關節滑膜或軟骨的破壞。未經正確治療，可反復遷延，最終導致關節畸形或功能喪失。目前尚無根治辦法。西醫治療目前主要以非甾體抗炎藥，D M A R D 3等藥物治療為主。M T X加SSZ早期聯合應用被認為是有效的治療方案。
R A屬中醫學“痹證”范疇，《素問·痹論》認為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。桂枝芍藥知母湯是張仲景為風濕歷節病而設，其記載“諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”。風濕流注于筋脈關節，氣血運行不暢，故諸肢節疼痛腫大。肢節疼痛為邪氣客于骨節表里之間，邪氣痹阻，不通則痛。痹證多為寒熱錯雜，故當溫清并用。桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁具祛風散寒除濕、溫陽行痹、活血和營、柔筋定痛之功效。治療上主要以宣痹通絡止痛為主，本方用制川烏替代原方附子，意在加強祛風溫經止痛作用。桂枝通絡疏邪。山慈菇可清經絡之熱，具鎮痛作用。白芍、甘草化濕緩急止痛。蠲痹湯中防風祛風散寒，當歸和營活血，羌活散寒通絡，白芍通脈絡之痹，片姜黃通痹，甘草和藥性，姜棗和營衛，而加木瓜、乳香、伸筋草等更能加強舒經活絡、通血和營止痛之功。
現代藥理研究證實，桂枝湯類方治療R A等風濕免疫疾病可抗炎鎮痛，抑制促炎癥細胞因子，有類激素樣活性，甚至有一定的阻止關節破壞，延緩病情進展的作用。其中白芍提取物白芍總甙有抗炎作用，用于佐劑性關節炎大鼠，可明顯降低關節腫脹度，使用后其纖維素滲出，炎癥細胞的浸潤及滑膜的增生均明顯低于對照組。它不僅可改善臨床癥狀和體征，而且還可降低E SR與R F滴度。它對機體的細胞免疫、體液免疫及巨噬細胞功能均有調節作用。此外，白芍還有鎮痛、解痙護肝作用。用白芍總甙治療病毒性肝炎，療效較好，且可明顯改善患者的一般情況，如食欲、乏力等。因此可有效地減輕M T X及SSZ的副作用。桂枝、甘草有抗炎作用，麻黃含有麻黃堿，具有很好的抗炎鎮痛作用，川烏含有多種生物堿，有明顯的抗炎、鎮痛、麻醉作用，能夠治療多種疼痛。川烏可抗炎和消除關節腫脹，改善滑膜組織病理學變化。張琦等還發現口本方能明顯抑制R A轉基因小鼠T淋巴細胞增殖作用。
本實驗研究中選取了類風濕關節炎中具有特異性的兩個指標類風濕因子(R F)以及紅細胞沉降率(E SR)作為測定指標，治療前治療組與對照組R F及E SR指標無明顯差異，治療后R F及E SR均有明顯下降，且治療組與對照組治療后有明顯差異(P<0．05)。
根據相關臨床癥狀及實驗室指標結合觀察：治療組有效率為87．10%，對照組有效率為73．33%兩組有明顯統計學差異(P<0．05)。因此，在緩解患者關節疼痛、晨僵，延緩關節變形方面，桂枝芍藥知母湯與蠲痹湯合方有著明顯效果。桂枝芍藥知母湯和蠲痹湯化裁主要從溫通宣痹，活絡止痛方面組方，既結合了桂枝芍藥湯的疏肝、活絡、止痛之效，又取蠲痹湯之宣通除痹之功，體現了中醫辨證論治的臨床思維。但筆者建議在臨床使用過程當中仍應結合R A患者的中醫證型隨證加減。
