飲食控制不能代替用藥
有一位患者曾經(jīng)給我留言如下：“我心梗兩年，吃他汀，低密度一直在1.4～1.6，每三個月查一次。但是過去很多年低密度脂蛋白一直在3以上，糖尿病醫(yī)生說傷肝，沒有讓服用他汀，讓飲食控制。后來就發(fā)生了心梗。如果那時候就一直服用他汀，可能就不會心梗了。”
這個患者的情況值得反思。包括飲食和運動在內(nèi)的生活方式干預固然是糖尿病、血脂異常以及其他心血管病及其高危人群的重要治療措施，但對于多數(shù)患者而言，單純的飲食控制并不能代替藥物治療，對于已經(jīng)進行嚴格飲食控制者更是如此。大量研究已經(jīng)證實，具有適應證的糖尿病患者長期應用降脂藥治療可以顯著降低心腦血管疾病的發(fā)生率，其獲益遠遠大于潛在的風險。正因如此，國內(nèi)外多種指南性文件均高度重視糖尿病患者的他汀治療，并在指南中對此做出了強力推薦。
“釜底抽薪”減少斑塊形成
一些朋友不太了解為何他汀治療對于糖尿病患者如此重要，在此做個簡要解釋。糖尿病的危害主要包括三個方面。
一是急性高血糖事件。例如糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥等。在目前醫(yī)療條件下，這些并發(fā)癥發(fā)生率大大降低。
二是糖尿病微血管并發(fā)癥。例如視網(wǎng)膜病變、腎臟病變。這些并發(fā)癥通過嚴格控制血糖能夠在很大程度上得到控制。
三、糖尿病大血管并發(fā)癥。主要指冠心病、心肌梗死、腦梗死以及下肢動脈病變。到目前為止，糖尿病的大血管并發(fā)癥是致死致殘的主要原因，70%以上的糖尿病患者死于大血管病變。因此，積極有效地防控糖尿病大血管并發(fā)癥是改善糖尿病患者預后、提高生活質(zhì)量的主要目標。然而，目前單純控制血糖難以有效降低大血管事件的發(fā)生率。所以我們要采取更多的綜合措施來達到這種治療目的。這些綜合措施主要包括合理降糖、積極降壓、強化降膽固醇，以及應用抗血小板藥物（如阿司匹林等）。
糖尿病大血管并發(fā)癥（無論心肌梗死還是腦梗死）的共同病理基礎是動脈粥樣斑塊形成，最終導致動脈閉塞，引起心肌組織或腦組織的缺血壞死。沒有動脈粥樣斑塊就不會有這些嚴重并發(fā)癥。發(fā)生動脈粥樣斑塊的根本機制是膽固醇進入血管內(nèi)膜下，因此膽固醇是形成斑塊的主要原料。要想降低動脈粥樣斑塊的發(fā)生，一個有效的措施就是“釜底抽薪”，通過降低膽固醇水平減少形成斑塊的原料。
低密度脂蛋白膽固醇一定要達標
他汀是非常有效的降膽固醇藥，這類藥物通過抑制肝臟合成膽固醇，降低血液中膽固醇水平，從而降低形成動脈粥樣斑塊的風險，達到預防冠心病和腦血管病的目的。大量臨床研究證實，對于具備指征的患者，積極應用降脂藥治療效果非常顯著，可以大幅降低糖尿病患者發(fā)生心肌梗死、腦梗死和心血管死亡的風險。正因如此，我們才特別強調(diào)糖尿病患者接受降脂治療的重要性和必要性。他汀類藥物可能對肝臟具有一定不良影響，但其發(fā)生率非常低，只要在醫(yī)生指導下正確用藥，其安全性是良好的。絕對不應因為他汀潛在的不良反應而放棄該類藥物治療。
糖尿病患者降脂治療要保證低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）達標。合并冠心病或腦血管病的患者，應將LDL-C降到1.8mmol/L以下；不合并心腦血管疾病，但合并高血壓、吸煙等危險因素的糖尿病患者，也要把LDL-C降到此水平；僅有糖尿病，不存在其他危險因素者，要將LDL-C降到2.6mmol/L以下。
文/河北省人民醫(yī)院老年病學科主任
郭藝芳
