新診斷2型糖尿病的逆轉(zhuǎn)——胰島素還是生活方式干預(yù)？| 2021北大糖尿病論壇
回顧流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)可見，近年來中國糖尿病患病率居高不下。2型糖尿病已成為危害公眾健康的重要健康問題。那么，2型糖尿病真的是一經(jīng)診斷就無法逆轉(zhuǎn)了嗎？要想逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，我們最有力的武器是什么？在2021北大糖尿病論壇上，來自上海市第十人民醫(yī)院的鄒大進(jìn)教授就逆轉(zhuǎn)新診斷2型糖尿病的現(xiàn)有手段做了詳細(xì)分析和對比。
大慶研究、糖尿病預(yù)防研究（DPP）、芬蘭糖尿病預(yù)防研究（DPS）、預(yù)防糖尿病研究（ACT-NOW）等研究均一致表明，糖尿病前期經(jīng)過合理臨床干預(yù)，可以實現(xiàn)病情緩解和逆轉(zhuǎn)。 對于2型糖尿病而言，怎樣才算實現(xiàn)了逆轉(zhuǎn)？2009年，ADA專家共同發(fā)布聯(lián)合聲明，給出了明確的定義，并將逆轉(zhuǎn)分為部分緩解（不用任何藥物至少一年，HbA1c <6.5%，空腹血糖<7 mmol/L）、完全緩解（不用任何降糖藥物至少一年，HbA1c <5.7%，空腹血糖<5.6 mmol/L）和長期緩解（完全緩解持續(xù)超過5年）三種情況。聲明提出，即便患者實現(xiàn)了完全緩解，仍需要定期檢查并對體重保持警惕，以避免復(fù)發(fā)。 2型糖尿病的緩解率到底怎樣？Karer等人2014年對122781例2型糖尿病患者的調(diào)查顯示，部分緩解率、完全緩解率及長期緩解率僅分別為1.5%、0.14%和0.01%（圖1）。因此，現(xiàn)實實踐中，2型糖尿病的緩解率總體偏低。如何讓2型糖尿病逆轉(zhuǎn)真正夢想成真，我們還有很長的路要走。
讓夢想成真——找準(zhǔn)利器是關(guān)鍵
概覽既往研究可見，積極的生活方式干預(yù)、早期胰島素強(qiáng)化治療、代謝手術(shù)均有研究表明可逆轉(zhuǎn)2型糖尿病。臨床實踐中，我們應(yīng)如何進(jìn)行選擇和應(yīng)用才能更好更快地逆轉(zhuǎn)2型糖尿病？ DiRECT研究首次以糖尿病逆轉(zhuǎn)為主要研究終點，將受試2型糖尿病患者分為對照組與干預(yù)組，前者接受指南推薦的最優(yōu)治療，后者接受體重管理計劃治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)12個月后，與對照組相比，干預(yù)組更多糖尿病患者實現(xiàn)了緩解（46% vs.4%）；且該優(yōu)勢可持續(xù)至第24個月（36% vs. 3%）。此外，干預(yù)組還可顯著降低需要降糖藥物的患者比例。這一研究無疑證實通過飲食和生活方式干預(yù)可實現(xiàn)2型糖尿病逆轉(zhuǎn)，顛覆了人們對2型糖尿病的看法。2型糖尿病不再是終生疾病，部分患者是有可能實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)的。 DiRECT研究中，多達(dá)三分之一的2型糖尿病患者實現(xiàn)了超過24個月的病情緩解。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病的持續(xù)緩解與維持減重密切相關(guān)（圖2）。減重5個月后緩解者的第一時相胰島素分泌量就所有增加，并在兩年期間一直維持。隨訪兩年后，達(dá)到緩解患者的胰腺體積明顯增加，胰腺脂肪組織顯著減少，胰腺邊界接近正常。研究提示，胰腺形態(tài)很可能是2型糖尿病引起的結(jié)果，且可能與餐后胰島素分泌不足有關(guān)；而生活方式干預(yù)可減少胰腺脂肪，有利于恢復(fù)β細(xì)胞功能。
圖2. 2型糖尿病的持續(xù)緩解與維持減重密切相關(guān)
Look AHEAD研究對5145例2型糖尿病患者長達(dá)4年的隨訪結(jié)果顯示，與接受糖尿病支持教育相比，強(qiáng)化生活方式干預(yù)實現(xiàn)部分或完全緩解的可能性更高。隨訪1年及4年時強(qiáng)化生活方式干預(yù)組的緩解率分別為11.5%和7.3%，對照組僅為2%。 上述研究均為生活方式干預(yù)逆轉(zhuǎn)2型糖尿病提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。分析機(jī)制可見，2型糖尿病患者普遍存在能量代謝失衡（表現(xiàn)為能量過剩及肥胖），這種失衡會加劇糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生和惡化。積極的生活方式干預(yù)和管理則能改善能量代謝失衡，是逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的根本策略。 2004年，一項研究入選138例新發(fā)2型糖尿病患者，采用持續(xù)胰島素皮下注射干預(yù)2周，隨訪發(fā)現(xiàn)，患者3個月、6個月、12個月及24個月時的糖尿病緩解率分別為72.6%、67%、47.1%和42.3%。這提示，早期強(qiáng)化胰島素治療可能通過改善β細(xì)胞功能，改善第一時相胰島素分泌，逆轉(zhuǎn)2型糖尿病。2008年，翁建平教授發(fā)表的多中心隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，與口服降糖藥物治療相比，早期強(qiáng)化胰島素治療在細(xì)胞功能恢復(fù)和維持以及血糖長期緩解方面均具有良好療效。其后，相關(guān)研究為胰島素治療逆轉(zhuǎn)2型糖尿病提供了更多證據(jù)，薈萃分析顯示，短期胰島素強(qiáng)化治療可改善新診斷2型糖尿病患者的胰島β細(xì)胞功能和胰島素抵抗，有可能改變疾病進(jìn)程。以上研究的共同缺點是沒有設(shè)立強(qiáng)化生活方式管理的對照組，難以避免偏倚。 首先，代謝手術(shù)雖能逆轉(zhuǎn)2型糖尿病，但其改善代謝的驅(qū)動因素是手術(shù)后的體重減輕而非手術(shù)本身。此外，代謝手術(shù)指征嚴(yán)格，不適合大多數(shù)新診斷2型糖尿病患者。 其次，參與人體能量代謝的組織器官眾多，單純補(bǔ)充胰島素并無法全面逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)展。因此，包括胰島素在內(nèi)的傳統(tǒng)降糖藥物都無法從根源上解決2型糖尿病患者的能量失衡問題。此外，在部分高危人群中，胰島素強(qiáng)化治療還可能會增加治療相關(guān)風(fēng)險（如低血糖、體重增加及心力衰竭）。 與之相比，生活方式干預(yù)無疑是我們逆轉(zhuǎn)2型糖尿病更好的選擇。有研究發(fā)現(xiàn)，與藥物治療相比，低碳水飲食干預(yù)降低HbA1c 的作用相當(dāng)，但減重效果更明顯，糖尿病緩解率更高。另有研究顯示，嚴(yán)格生活方式干預(yù)對糖尿病緩解的效果優(yōu)于代謝手術(shù)。因此，現(xiàn)實臨床實踐中，我們需要將管理理念由改善癥狀和預(yù)防并發(fā)癥向逆轉(zhuǎn)糖尿病轉(zhuǎn)換。對于多數(shù)新診斷的2型糖尿病患者而言，生活方式干預(yù)無疑是更好的選擇。 生活方式干預(yù)逆轉(zhuǎn)糖尿病
——你需要掌握的幾個原則
采用生活方式干預(yù)來逆轉(zhuǎn)糖尿病，首先要掌握熱量攝入原則。具體來說，1~4個月應(yīng)減少25%的熱量攝入，5~12個月應(yīng)維持等熱量攝入。其次，要把握9大基本飲食原則，限制加工食品、鈉鹽的攝入，不限制水和茶的攝入，鼓勵攝入時令蔬菜和水果（每天至少600 g）、魚類（每周350 g），鼓勵食用富含纖維的食物，不鼓勵飲酒，咖啡每天最多兩杯，禁止攝入含糖飲料。
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