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梁廣和 河北省承德醫學院中醫系(067000)
摘 要: 按消渴病臟腑部有三消分部說、三消通主說、腎主說、脾主說、命門說、胃(腸) 主
說、肝主說。按陰陽屬性有實火說、虛火說、虛寒說、虛實熱說。
主題詞: 消渴?△歷史 歷史資料
古醫籍有關消渴病的發病, 有許多不同的學
術見解, 雖然消渴病在發病學方面有眾多學說, 但
各種學說無非都圍繞著消渴的病變部位、陰陽屬
性而各抒已見, 歸納如下。
1 消渴病臟腑部位
消渴病的所在臟腑部位, 是歷代醫家爭議的
焦點, 在對消渴病有關臟腑部位的認識上存在著
以《內經》為首的“三消分部說”和以《諸病源候論》
為代表的“三消通主說”。
1. 1 三消分部說 三消分部說, 是指依據消
渴病的不同表現, 將消渴病分為上、中、下三部, 而
每一部各由相應的臟腑所主?！秲冉洝芬粫鵀槿?br>分部說奠定了理論基礎, 其論消渴的有關篇章的
記述, 涉獵臟腑有心、肺、胃、腸、腎, 更有五臟皆與
消渴有關的論斷。然于《內經》時代畢竟尚無三消
概念的提出, 對消渴病所屬臟腑的論述亦嫌廣泛。
陳無擇于《三因極一病證方論》則明確提出“消渴
屬心”,“消中屬脾”,“消腎屬腎”, 黎民壽于《簡易
方》將消渴病分為上、中、下三焦所主, 其言“名曰
消渴, 屬于上焦, 病在標也”,“名曰消中, 又曰脾
消, 屬于中焦, 病在水谷之海也”,“名曰消腎, 又曰
急消, 屬于下焦, 病在本也”。由此可見, 三消分屬
不同臟腑的認識, 在宋代以前既已形成, 后來部分
醫家接受了這種認識, 只是在所屬臟腑上略有不
同, 如變上消屬心為屬肺, 變中消屬脾為屬胃。
1. 2 三消通主說 所謂三消通主說, 是指消
渴病無論上消、中消、下消, 皆由一臟通主, 縱有其
它臟腑的參與, 亦不過是從屬地位。
1. 2. 1 腎主說 消渴病的發生根本在于腎。
《金匱要略》以腎氣丸治療消渴病為其學說的創立
提供了臨床依據?！吨T病源候論》所言:“由腎盛之
時, 不惜其氣, 恣意快情, 致使虛耗, 石熱孤盛, 則
作消利?！标U明了“少服五石”致石熱結于腎中, 而
引發消渴病。而至《太平圣惠方》則明確提出了“三
消者, 本起腎虛, 或食肥美所發也”的主張, 其后,
消渴本于腎虛的學說得到了眾多醫學家的擁護,
若《丹臺玉案》稱“真水不竭, 自足以滋養乎脾而
上交于心, 何至有干枯消渴之病乎? 惟腎水一虛,
則無以制余火, 火旺不能撲滅, 煎熬臟腑, 火因水
竭而益烈, 水因火烈而益干, 陽盛陰衰, 構成此疾,
而三消之患始劇矣, 其根源非本于腎耶?！?br>1. 2. 2 脾主說 消渴病的發生在于脾?！端?br>問·本臟》載:“脾脆善病消癉?！碧岢隽似⑻撌窍?br>渴病發病的重要原因, 此后歷代醫家不乏此論, 潔
古老人以錢氏白術散加葛根治療消渴亦為此說的
創立提供了臨床依據, 東垣亦提出:“脾氣不足, 則
津液不能升, 故口渴欲飲。”陳修園認為消渴“以燥
脾之藥治之, 水液上升, 即不渴矣?！敝痢度数S直指
方》則明確提出了消渴病由脾所主的論治主張, 其
謂“孰知脾土不能制腎水, 而心腎二者皆取氣于胃
乎? 治法總要當服真料參苓白術散, 可以養脾, 自
生津液。”消渴主脾之說得到了后來周慎齋的贊
同,《慎齋遺書》言“蓋多食不飽, 飲多不止渴, 脾陰
不足也?！薄皩Ｑa脾陰不足, 用參苓白術散?！苯酥?br>西匯通派更提出脾虛津虧, 津虧必血稠, 則脈中之
糖脂積聚而升高, 糖脂痰濁內生, 必困阻脾氣, 如
此循環, 則病久難愈而為頑疾。
1. 2. 3 命門說 消渴病的發生本于命門。這
種學說是消渴本于腎說的進一步發展。此說興起
于明代, 張介賓極力倡導此學說,《景岳全書·雜
證謨·三消干渴》中稱“病本于腎而無不由乎命門
者, 夫命門為水火之腑, 凡水虧證固能為消為渴,
而火虧證亦能為消為渴者何也, 蓋水不濟火則火
不歸原, 故有火游于肺而為上消者, 有火游于胃而
為中消者, 有火爍陰精而為下消者, 是皆真陰不
足, 水虧于下消證也?！壁w獻可于《醫貫·消渴論》
中在強調腎的同時亦張揚此說, 其謂“蓋因命門火
衰, 不能蒸腐水谷, 水谷之氣, 不能熏蒸, 上潤乎
肺, 如釜底無薪, 故渴。”
1. 2. 4 胃(腸) 主說 消渴病的發生本于胃
腸, 源于《素問·陰陽別論》的“二陽結謂之消”。
發揚此說的為金·劉元素, 其于《三消論》中反復
強調“況消渴者, 本因飲食服餌失宜, 胃腸干涸, 而
氣液不得宣平?！薄笆罏橄手C, 乃腸胃之外燥熱
痞閉其滲泄之道路, 水雖入腸胃之內, 不能滲泄于
外, 故小便數而復渴, 此數語, 以足其理也?！逼浜?br>的《玉機微義》、《明醫指掌》皆采納了劉氏的學說。
1. 2. 5 肝主說 消渴病起于肝。《靈樞·五
變》曾言“怒則氣上逆, 胸中蓄積, 血氣逆流, 髖皮
充肌, 血脈不行, 轉而為熱, 熱則消肌膚, 故為消
癉?！薄督饏T要略·消渴病篇》說“厥陰之為病, 消渴
”, 此為現存認為消渴與肝有關的兩段早期原
文, 其后很少有人認為消渴病與肝有著至關重
要的關系, 而至清代有黃坤載、鄭欽安氏出, 獨發
消渴病起于肝之秘。黃氏于《素靈微蘊·消渴解》
中稱“消渴之病, 則獨責肝木, 而不責肺金”。鄭氏
于《醫學真傳·三消癥起于何因》中說“消癥生于
厥陰風木主氣, 蓋以厥陰下水而上火, 風火相煸,
則生消渴諸癥”。《臨證指南醫案·三消》亦曰:
“心境愁郁, 內火自燃, 乃消渴大病。”說明五志過
極, 郁熱傷津, 是誘發消渴病的重要因素。祝諶予
先生治療消渴病常用廣木香、香附、川楝子等, 體
現了調暢氣機, 疏通血脈在消渴病治療中的意義。
2 消渴病的陰陽屬性
消渴病的本質究系主寒主熱, 屬虛屬實?這是
歷代醫家非常關心的課題, 它直接指導著醫家的
遣藥組方。對消渴病陰陽屬性的認識存在著兩種
主要觀點, 即“實火說”與“虛火說”, 亦有折衷于二
說者。
2. 1 實火說 消渴病生于火熱。倡導此說者
以金·劉完素、張子和為代表。劉氏于其所著《三
消論》中不厭其詳地指出“如此三消者, 其燥熱一
也。”張子和《儒門事親》中更明確地提出“三消之
說當從火斷”。既然消渴因實火所致, 故論治消渴
病, 當蕩滌燥結, 祛其火熱, 神芎丸、三黃丸等清熱
瀉火之方便成了劉、張二人所推崇的方劑。
2. 2 虛火說 消渴病因虛火所致。持此說
者, 亦可細分為陰虛火旺和陽虛火擾, 此二者又皆
與腎有關。倡導陰虛火旺的醫家認為: 嗜食肥甘,
酒面無節, 快情縱欲, 以致陰精受灼, 火熱中生, 強
調陰精耗泄于先, 而火熱播熾于后, 即由陰精的乏
虧而致火旺。孫一奎《丹臺玉案》亦稱“蓋腎之所主
者水也, 真水不竭, 自足以滋養于脾而上交于心,
何至有干枯消渴之病乎。唯腎水一虛, 則無以制余
火, 火旺不能撲滅, 煎熬臟腑, 火因水竭而益烈, 水
因火烈而益干。”執陽虛火擾醫家認為: 陰虛火旺
固能致渴, 而陽虛火衰亦可致渴, 強調陽衰于前,
火擾于后, 即由陽衰而致火擾?！夺t貫》曾言:“消渴
總是下焦命門火不歸元, 游于肺則為肺消, 游于胃
即為中消, 以八味腎氣丸引火歸元?！?br>2. 3 虛寒說 消渴病因于虛寒。此學說起源
于《素問·氣厥論》的“心移寒于肺, 肺消, 肺消者,
飲一溲二, 死不治。”隨著對本病認識的加深, 肺虛
寒說, 漸漸地演化為腎臟虛寒說。腎臟虛寒說, 實
等同于陽虛火擾說, 只是這派醫家未引入“火擾”
的概念。持腎陽不足的醫家是從陽虛不能蒸騰津
液的角度來論述渴的形成機理, 而非似陽虛火擾
醫家, 持火熱傷津之說, 但無論是“火擾傷津”抑或
“陽虛不能蒸騰津液”, 皆有其共同的病理基礎, 即
腎陽不足, 命門火衰。其選方用藥皆對腎氣丸格外
青睞。
2. 4 虛實寒熱說 消渴病因其病理階段不
同, 可以表現出不同的病理變化。此派醫家又可以
分為兩類, 一類醫家以為上、中二消屬實, 而下消
屬虛, 如元·杜思敬《拔粹方》嘗言:“上消者??
知其燥在上焦也, 治宜流濕以潤燥; 消中者??
知其熱在中也, 治法下至不欲食而愈; 腎消者??
治法宜養血以肅清, 分其濁而愈?！绷硪活愥t家則
以為上、中、下三消皆有虛實, 宜隨病程新久而論
治, 如《雜病廣要》引《醫林繩墨》言“消渴初起, 用
人參白虎湯, 久而生脈散; 中消初發, 調胃承氣湯,
久則參苓白術散; 腎消初起, 清心蓮子飲, 久而六
味地黃丸?！边@段論述雖未明言上、中、下三消皆有
虛實, 然從人參白虎湯至生脈散, 從調胃承氣湯至
參苓白術散, 從清心蓮子飲至六味地黃丸, 這種虛
實間的變化是顯而易見的。
(收稿2002206217; 修回2002212227)
