241．“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”
大下后，六七日不大便，原有之煩不解，出現(xiàn)腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以會這樣，是其人本有宿食，胃腸本有積熱，大下后傷陰，里熱仍在，故六七日不大便，煩不解。六七日不大便，則積熱益深，熱傷津液則有燥屎，此為里熱成實腹?jié)M痛，宜大承氣湯。
此條提示，傷寒有舊疾合新病者。“本有宿食”是舊疾，“本有久瘀血”、“本有寒分”也是有舊疾。有舊疾就會有特殊的表現(xiàn)。如本條大下之后，腸道必空，為什么還會有燥屎呢？就是因為本有宿食積熱，大下傷陰，宿食去而里熱不去，故煩不解，六七日煩熱傷津，故有燥屎。
242．“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒（一作息）不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。”
病人小便不利，是心下有水氣停留，有水氣則氣上沖，氣上沖則喘冒。如經曰“發(fā)汗后，飲水多必喘”，“心下有支飲，其人苦冒眩”（《金匱要略》）。如果小便不利是少腹有水氣，則當少腹?jié)M，少腹?jié)M是水停下焦，就不會發(fā)生喘冒不能臥。喘冒不能臥者，為水在膈上，停在心下。大便乍難乍易，是大腸有燥屎，燥屎阻滯腸道，則水氣難以下走，故水停心下。心下有水氣，臥則氣上沖益甚，喘冒益甚，故喘冒不能臥。這種氣上沖，是胃腸腑氣上沖，不是桂枝證的衛(wèi)氣上沖。大便乍難乍易，是難易不定。“乍”是忽然的意思，如乍冷乍熱、乍暖還寒。大便乍難是燥屎阻滯腸道，胃氣難以下行；大便乍易是水氣走到大腸，同時也是胃氣行于大腸，故大便乍易。“大便乍難乍易，時有微熱”是此條辨證的眼目。陽明里實發(fā)熱者多為大便難，有潮熱。此條“大便乍難乍易”不是但為里實，而是里實兼有水氣，“時有微熱”也不是潮熱，而是時有腑氣上沖。時有腑氣上沖是因為胃氣時通時不通。胃氣不通時則腑氣上沖，腑氣上沖時則有微熱，并有喘冒不能臥，則大便乍難；胃氣通時則無腑氣上沖，無腑氣上沖則無微熱，亦無喘冒不能臥，則大便乍易。此表現(xiàn)就是里有燥屎，宜大承氣湯。
243．“食谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。”
食谷欲嘔，屬陽明也，這個屬陽明，是說病位屬于陽明中焦，而不是說病證屬于陽明。陽明病證為胃家實，不可能與吳茱萸湯。下句“得湯反劇者，屬上焦也”，佐證了屬陽明，是屬于陽明中焦病位。此為中焦虛寒不能化水，則飲停于心下，影響胃中受納，故食谷欲嘔。吳茱萸湯溫中逐寒，去飲止嘔。得湯反劇者，屬于上焦有熱，吳茱萸湯加重了上焦之熱，則上焦不通、津液不下、胃氣不和，故得湯反劇，欲嘔變成嘔吐。臨床吳茱萸湯證沒有柴胡湯證常見，二者典型癥狀不難區(qū)別。吳茱萸湯證嘔吐以吐涎沫為主，吐涎沫之前是干嘔；柴胡湯證嘔吐，不吐涎沫。吳茱萸湯證煩躁的厲害時情緒焦躁；柴胡湯證心煩的表現(xiàn)常為嘿嘿不愿意說話。但是初犯病時，典型癥狀沒有暴露，二者就不容易區(qū)別，如二者都有嘔吐，心煩，脈弦。
此條可以看到虛實寒熱不明時的治法原則。虛實寒熱不明時，應先以虛寒治，以免虛寒者誤以實熱被攻，導致中氣被傷。如第100條“先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之”也是這個原則。如果忽視這一點，恐生悲劇，如333條“除中”。
吳茱萸湯方：吳茱萸5g（洗）、人參10g、生姜20g（切）、大棗4枚（擘）
用法：上四味，每三副藥以水1400毫升，煮取400毫升，去滓，溫服140毫升。日三服。
244．“太陽病，寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。小便數者，大便必硬，不更衣十日，無所苦也。渴欲飲水，少少與之，但以法救之。渴者，宜五苓散。”
太陽病，脈浮發(fā)熱汗出惡寒者，為邪氣在表。寸緩、關浮、尺弱，發(fā)熱汗出，不惡寒者，為表邪傳里。寸緩為熱，寸不浮緊為表熱入里；關浮為胃熱；尺弱為里不足。表邪傳里者必嘔。如第4條曰：“傷寒一日，……頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”表邪傳里，則表部水氣亦入里，里部正氣與邪分爭，水氣停于心下，則欲嘔吐。復惡寒，不嘔，但心下痞者，這是因為醫(yī)下之的緣故。復惡寒者不是表邪，而是因為下之陽虛，故復惡寒。陽虛則與入里之邪氣分爭無力，故不嘔而但心下痞。發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞者，是由誤下而引起的附子瀉心湯證。如第155條：“心下痞，而復惡寒、汗出者，附子瀉心湯主之。”如其不下者，以寸緩、關浮、尺弱的脈象并發(fā)熱汗出的狀態(tài)，必轉為不惡寒而渴的陽明病證，此為表部正虛邪勝，表邪乘虛入里而轉屬陽明也。邪氣雖然離表入里，但是關脈浮者不可攻下。關脈浮者是邪熱在胃上脘。寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，不惡寒，心下痞按之濡者，可與大黃黃連瀉心湯，不可與承氣湯攻下。若下之過早，則必生變證。若下之，出現(xiàn)“寸緩、關浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復惡寒，不嘔，但心下痞”的狀態(tài)，這是陽虛邪勝，表熱入里。陽虛則惡寒，表熱入里則心下痞。如其不下者，病人不惡寒而渴者，此轉屬陽明也。不惡寒為邪氣離表，渴者為里熱。小便數者，為里熱迫津偏滲，故大便必硬。脈寸緩關浮尺弱，病人發(fā)熱汗出，不惡寒而渴，不更衣十日無所苦，無腹?jié)M腹痛，此為血虛腸燥，可與麻子仁丸。渴欲飲水者，要少少與之，以不渴為度。若飲水過多，水積不得消化，出現(xiàn)蓄水證，雖飲水而渴不得解，小便不利者，宜五苓散。諸證皆應觀其脈證，以法救之。
245．“脈陽微而汗出少者，為自和（一作如）也；汗出多者，為太過；陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過。太過者，為陽絕于里，亡津液，大便因硬也。”
脈陽微，為寸脈微。寸脈微為表邪微，表邪微而汗出少者，為陰陽自和。汗出多者為太過，太過者為亡津液，亡津液是陽絕于里，大腸干燥，則大便必硬。脈陽微而汗出少者為陰陽自和，那么脈陽微而汗出多者就是陰陽未和。陽脈微、表邪少而汗出多者，應是表熱入里，里熱迫汗外出，故汗出多。陽脈實，為寸脈實，寸脈實為表邪實，表邪實，因發(fā)其汗，出現(xiàn)汗出多者，亦為太過。汗出太過者，亡其陽導致陽絕于里，出現(xiàn)里部津液虧虛，大便因而變硬也。陽絕于里，是津液虧虛于里，大腸不得濡潤，大便因硬。
此條論述，表熱病有陽脈微、汗出少之陰陽自和的變化；也有陽脈微、汗出多之陰陽未和的變化；還有陽脈實，因發(fā)其汗，汗出過多，導致津液亡失于里的變化。津液亡失于里，故大便因硬也，這是太陽表病轉為陽明里病的變化。
246．“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰；浮芤相搏，胃氣生熱，其陽則絕。”
脈浮為陽亢，脈芤為陰虛。浮芤相搏，即陽亢與陰虛相互影響，則陽愈亢熱而陰愈虧虛，以致胃氣生熱，胃氣生熱小便乃數，其陽則絕失于里。“其陽則絕”即上條“陽絕于里”，也就是運行在脈外的津液絕失于里。此條是對上條大便因硬的進一步解釋。“絕”是絕失的意思。如368條“下利后，脈絕，手足厥冷，晬時脈還，手足溫者生；脈不還者死。”368條脈絕是下利導致的寸脈絕失，此條陽絕是胃氣生熱導致的里部脈外的津液絕失。胃氣生熱實質上是里部脈內的血液生熱。里部脈內的血液生熱則必以汗出和小便數的方式泄越里熱，因而津液絕失于里，大便因硬。脈浮而芤，胃氣生熱，其陽則絕，這種病證不可與承氣湯攻里，可與白虎加人參湯泄陽熱補陰血。
聯(lián)系上一條，此條可以理解為“脈陽微而汗出多者為太過”，太過者則由脈陽微變?yōu)槊}浮而芤，此系桂枝湯證汗出過多的變證；“陽脈實，因發(fā)其汗，出多者，亦為太過”，太過者則由陽脈實變?yōu)槊}浮而芤，此系麻黃湯證發(fā)汗過多的變證。
247．“趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。”
陽氣有余則脈浮，陰氣不足則脈澀。趺陽脈主脾胃，趺陽脈浮為胃陽強，趺陽脈弱為脾陰弱。胃陽強則迫津偏滲故小便數。小便數津液虧失其脈則澀，大便則硬。胃陽強則脾被胃約，脾不能為胃行其津液，即為脾約。其脾為約，是其脾被胃約束，不能正常運行津液上歸于肺，而出現(xiàn)津液滲利于膀胱，小便數，大便硬。這是其脾被胃約束，運化津液失職。以麻子仁丸主之潤腸通便。此條闡釋了脾約證大便硬的病機。
麻子仁丸方：麻子仁120g、芍藥72g、枳實72g（炙）、大黃144g（去皮）、厚樸90g（炙，去皮）、杏仁60g（去皮尖，熬，別作脂）
用法：上六味，蜜和丸如梧桐子大。飲服十丸，日三服，漸加，以知為度。
248．“太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調胃承氣湯主之。”
太陽病三日，發(fā)汗熱不解，表現(xiàn)為蒸蒸發(fā)熱者，為表邪離表入里，屬于胃氣不和，胃中有熱。
蒸蒸發(fā)熱屬胃也，是屬于胃家實熱。傷寒論有關發(fā)熱的狀態(tài)有兩個形容詞，即“翕翕”和“蒸蒸”。翕翕發(fā)熱，是熱在表，蒸蒸發(fā)熱是熱在里。翕翕發(fā)熱是病人感覺面熱，如《金匱要略》曰“其面翕熱如醉狀”、“翕翕發(fā)熱，形如醉人”。蒸蒸發(fā)熱是病人感覺身熱，如經曰“蒸蒸而振”，蒸蒸而振之振，是身體振動，如經曰“身為振振搖”。“蒸蒸而振”之“蒸蒸”是里熱透表之狀，“蒸蒸發(fā)熱”之“蒸蒸”是里熱外熏之狀。里熱熏蒸，則病人感覺熱氣從里向外透發(fā)。屬胃也，是說這種熱狀屬于胃中燥熱，故以調胃承氣湯主之。
249．“傷寒吐后，腹脹滿者，與調胃承氣湯。”
傷寒吐后，腹脹滿者，是吐后損傷里部胃腸之陰氣，表熱乘虛入里，里熱壅滯于胃腸，故吐后腹脹滿。如《黃帝內經》曰：“諸脹腹大，皆屬于熱”。
此腹?jié)M為里熱，脹滿為實熱，故與調胃承氣湯，大黃攻里熱，芒硝攻里實，甘草益陰和中。
需要注意“傷寒”二字，“傷寒”寓意發(fā)熱惡寒，即太陽傷寒。故傷寒吐后腹脹滿者，必為表熱入里。
250．“太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數、大便因硬者，與小承氣湯，和之愈。”
太陽病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩小便數者，為表熱入里，里熱迫津液偏滲，故小便數。小便數，大便因硬，與小承氣湯瀉熱通便。微煩為陰血微傷，可不可與小承氣湯，當看其小便次數的多少。若微煩而小便次數多者，大便必硬，此為胃氣熱，可與小承氣湯和之。若微煩而小便次數少者，此為胃氣復，以津液當還入胃中，故知不久必大便，不可與承氣湯。如第203條。
此條與203條對比，可知微煩而小便數者，是里熱內迫，大便因硬，可與小承氣湯攻里。微煩而小便少者，是津液還入胃中，這是胃氣來復，故知不久必大便，不用攻里以免反傷正氣。
