肺上通鼻竅,外合皮毛,是五臟中直接與外界相通的臟器。肺在五臟六腑中位置最高,覆蓋諸臟,故有“華蓋”之稱。肺葉嬌嫩,不耐寒熱燥濕,易受外邪之侵而發病。肺主治節,與其他臟腑如大腸、脾胃、腎、心、肝等關系密切,易感諸臟之濁、逆之氣影響而發病。肺的生理特點、生理功能及與其他臟腑的相關性,使得《傷寒論》中證治論述在肺系疾病中應用極具指導意義。《傷寒論》是中醫學史上第一部理法方藥完備、理論聯系實際的臨床醫學著作,其不僅為外感熱病立法,同時兼論內傷雜病及其他疾病,奠定了中醫辨證論治的原則與方法。《傷寒論》所論咳喘之病機、證治乃諸論之始,至今仍為治療感冒、咳喘之有效方劑。其辨證,必辨表里、陰陽、寒熱、真假、氣血、主證次證、經絡臟腑及其相互轉化。其論治,必因證設方,因方用藥,法度謹嚴,對肺系病臨床有很好的指導作用。現略陳己見,淺析如下。
1 感冒證治
1.1 辨表里
因肺主皮毛,太陽之氣其作用部位是體表,故肌表受邪氣所傷導致的表證,多數為感冒病。與表、里皆相關的感冒為半表半里,即少陽證,導師閻洪臣教授早年即指出,傷寒六經傳變常見為太陽傳少陽,而非太陽傳陽明。此論述在感冒病的證治上極具特點,臨床見證頗多。重癥直中,或太少兩感。并按輕重分為中風、傷寒及表郁輕證。
1.2 辨寒熱
《傷寒論》第3條“太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名為傷寒。”第6條“太陽病,發熱而渴,不惡寒者,為溫病。若發汗已,身灼熱者,名日風溫。”并隨后分別論述傷寒及溫病的審證要點,臨床思路清晰可鑒。
1.3 辨虛實
中風表虛證、太陽病兼里虛者,用桂枝湯。虛人多少陽,且少陽易生痰生飲生水,故《傷寒論》中治用和法——和氣機、和少陽,用柴胡湯。寒、濕表實證用麻黃湯和大青龍湯。
1.4 辨兼癥
辨虛實后分別將兼癥詳細論述,中風兼項背強幾幾為桂枝加葛根湯證，兼喘為桂枝加厚樸杏子湯證等；傷寒兼項背強幾幾、下利或嘔吐癥為葛根湯證，兼煩躁為大青龍湯證，兼水飲為小青龍湯證。少陽兼太陽表證、支節煩疼為柴胡桂枝湯證，兼里實熱為大柴胡湯證,兼脾虛津傷為柴胡桂枝干姜湯證，兼表里三焦俱病心膽不寧,治用柴胡如龍骨牡蠣湯。太少兩感用麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯、桂枝湯。
1.5 辨禁忌
《傷寒論》用較多條文列舉了治療用藥的禁忌證,其中桂枝湯禁忌3條,麻黃湯禁忌9條,小柴胡湯2條,進一步指導治療用方。
1.6 辨變證
《傷寒論》不僅提出臨床失治或誤治后,臨床證候發生變化,更加指出針對變證的治法：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。并對治療原則指出“辨汗下先后”,針對具體癥狀如熱證之虛煩、邪熱雍肺和下利虛證之心陽虛、陽虛兼水氣、脾虛、腎陽虛、陰陽兩虛：結胸和痞證等辨證治療均有細致論述。仲景之變證與西醫呼吸疾病進展和并發癥的出現過程相似,可見其思維之慎密,用藥之精湛。臨床上老師經常說“感冒是萬病之源”多體現于此。臨床上曾以患者發熱已退為由,推論自己用方有效,但病人出現它證且時有加重征象,問師曰：“何也？”師曰：“惡治,變證。”認真學習《傷寒論》認識到熱退非均為邪去之征,外感以驅邪為要務,以方測證,失之毫厘,謬之千里。
2 咳喘證治
咳喘為咳嗽、哮病、喘病、肺脹、懸飲等肺系病的共有癥狀。咳喘多因慢性咳嗽經久反復發展而形成,可有痰鳴氣喘癥狀,時輕時重,病情發展多逐漸加重,后期發作與間歇分界不顯。《傷寒論》中所論述咳喘的辨治,除了痰飲及外感等引起的咳嗽、哮喘,還包括了其他原因引起的呼吸急促、困難等疾患。與西醫學發展認為呼吸困難與肺、心、腦、肝、腎及精神因素等均相關,具有相似性,并指導臨床審證應用。
2.1 風寒束肺
治以散寒平喘太陽之氣雖然其化生于下焦,補充于中焦,但要很好地布達于體表,行使衛外的功能,要依賴于上焦肺氣的宣發。衛氣通于肺,邪襲皮毛,衛氣閉郁,導致肺氣宣發肅降失調,咳喘病發生。病機為外感風寒,營衛不調,氣逆咳喘。麻黃湯、桂枝加厚樸杏子湯,兩方均宜用。兩方辨證的關鍵在于喘而表虛有汗或表實無汗,現臨床常用于治療急性支氣管炎、慢性喘息性支氣管炎、COPD、過敏性哮喘等有風寒表證的患者。
太陽傷寒表實證見喘息,如《傷寒論》中第35條“太陽病,頭痛,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。”第36條“太陽和陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。”寒邪雍肺,肺氣失宣則表實無汗而喘,其中第35條除喘外,還有發熱、惡寒、頭痛、脈浮、無汗等,故宜麻黃湯,外散其風寒。
太陽病中風表虛有汗兼喘咳。新感引發宿疾,第18條“喘家,作桂枝湯,加厚樸杏子佳。”太陽病誤下,病證發生兼夾。第43條“太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚樸杏子湯主之。”這兩條辨證要點均為寒邪雍肺或新感風寒引動宿喘發作。
2.2 外寒內飲
治以溫肺化飲平喘其辨證要點①咳嗽,痰多色白清稀,氣喘,甚則喘息不能平臥,舌苔白滑,脈弦緊；②并見發熱惡寒,頭身疼痛,無汗,脈浮緊。治以小青龍湯溫肺化飲平喘,表里同治。《傷寒論》第40條、第41條兩條均為上焦素有停飲,又感風寒,外寒里飲相搏,肺氣上逆則咳喘。40條以干嘔發熱而咳為主癥，41條以咳而微喘為主癥。臨床常用小青龍湯治療急、慢性氣管炎及哮喘急性發作、以及肺心病等屬寒飲伏肺兼有表寒證所致咳喘者,若寒飲郁熱較盛,咳喘伴發熱煩躁,用小青龍湯加以石膏湯治之。
2.3 肺寒氣逆
治以溫肺止咳《傷寒論》第96條“……往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……或咳者,小柴胡湯主之。”尤在涇曰：“咳者,肺寒氣逆也……故加五味子之酸以收逆氣,干姜之溫以祛肺寒,參棗甘奎不利于逆,生姜之辛,亦惡其散爾”（《傷寒貫珠集》）。因此肺寒氣逆咳嗽的病證,則以小柴胡湯去人參、大棗、生姜,加五味子、干姜,和解少陽,溫肺止咳治之。《傷寒論》第318條“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之。”方后注云“咳者,加五味子、干姜……”本證主要為肝氣郁結,氣機不暢,兼咳者,屬肺寒氣逆,故以四逆散加五味子、干姜,疏肝解郁,溫肺止咳治之。
2.4 飲停胸脅
治以逐飲瀉肺《傷寒論》第152條“……其人蟄蟄汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之。”懸飲一證,飲為陰邪,陰遏陽氣,肺氣不利,故而見短氣,當用十棗湯峻下逐水治之。
2.5 邪熱雍肺
治以清熱宣肺太陽病誤治,邪熱內陷,奎迫于肺,而致喘咳。《傷寒論》中第63條“發汗后,不可更行桂枝湯；汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”第162條“下后,不可更行桂枝湯；若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。”現臨床常用于感染后咳嗽,急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎等肺熱患者。
2.6 實熱迫肺
治以通腑瀉肺陽明實熱迫肺的咳喘,因其邪傳陽明,邪熱與腸中燥屎互結,實熱奎滯腸中,氣機不得通降,且肺與大腸相表里,出現肺氣上逆之短氣、喘等癥。第208條“陽明病,脈遲,雖汗出不惡寒者,其身必重,短氣,腹滿而喘有潮熱者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承氣湯主之。若汗多,微發熱惡寒者,外未解也,法與桂枝湯。其熱不潮,未可與承氣湯。若腹大滿不通者,可與小承氣湯微和胃氣,勿令至大泄下。”第242條“病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥者,有燥屎也。”因陽明里實,燥熱與糟粕相合,形成燥屎,腑氣不通,燥熱上則喘。以大承氣湯攻下,腑氣通暢,則肺氣得以下降,咳嗽、喘等癥亦愈。
【本文來源:仕麗.《傷寒論》肺系病證治淺析[J].中國中醫藥現代遠程教育.2013,11(21):4-5.】
