真武湯是漢代張仲景創制的名方，由茯苓、芍藥、生姜(切) 各三兩，白術二兩，附子一枚(炮，去皮，破八片) 所組成，主要功效是溫陽化水，故以北方水神真武名之。本方在《傷寒論》中凡兩見，一是第82條云: “太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。”二是第316條云: “少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”就這兩個條文中所敘述的內容來看，真武湯臨床應用的證治范圍是相當廣泛的，在六經中涉及到兩經，五臟中幾乎全部涉及。
1 應用于六經病變
1．1 應用于太陽經病變
在六經病變中，真武湯首先可用于太陽經的病變。足太陽膀胱經起于目內眥，上額交巔，入絡腦，下項循背至足，與少陰經相接，為少陰之表，兩經中一經發病，很有可能影響到另一經，古人云: “實則太陽，虛則少陰”之說。《傷寒論》第7條云: “病有發熱惡寒者，發于陽也; 無熱惡寒者，發于陰也。”發于陽，即病發于太陽; 發于陰，謂病發于少陰。病發太陽者，多為外感，治之應予發汗，但發汗時，一應注意的是“遍身漐漐微似汗出，不可如水流離”; 二應注意的是，若太陽外感而兼見少陰虛者，則應兼顧少陰。若汗之不當，則不惟太陽之表不解，且會損傷正氣而引發少陰病變，《傷寒論》中第82條所述，即屬此例。
病在表而汗出不解，發熱頭痛諸癥未退，且又增加了心下悸動不安，頭目眩暈，全身抖動，更嚴重的會抖動到病人難以自持，幾乎摔倒在地，這些證候的發生皆因少陰之氣不用，心腎之陽被傷，水氣不化，泛濫成災而導致。水氣上逆，上凌于心則心下悸，上蒙清竅則頭眩; 水氣外泛，經氣受抑，風生水蕩則身瞤動，振振欲擗地。真武湯之用，全在附子振奮陽氣，白術培土制水，茯苓導水下行，芍藥斂肝熄風，生姜溫通內外經絡，發越遺表之風寒，一舉而兩得，用之得當，如響之應聲。
1．2 應用于少陰經病變
少陰居太陽之里，主心腎而宅陽氣。心腎陽氣旺盛，則上以治天，下以治地，五臟行健，六腑承順，若元陽衰微不振，則天地渾沌，四維大亂。傷寒病一旦至少陰，說明邪氣已穿越數道屏障，可見其陽氣之備受戕伐，于是陰寒凝慘，陰水浸淫，內外泛濫，上下波蕩，則五臟何安，六腑何寧。陰寒內凝則腹必痛，氣化失司則尿不利，水氣浸淫則四肢沉重疼痛，寒水下趨則大便下利，寒水上干則或咳或嘔，故以真武湯溫心腎之陽，化陰寒之氣，所謂“治病必求于本”者如斯。
2 應用于臟腑病變
從雜病證治的角度分析，真武湯之應用甚為廣泛，各個臟腑病變幾乎皆可涉及。
2．1 應用于心系疾病
心系疾病常以“心悸”為主證。《傷寒論》第82條之云“心下悸”，實為“心悸”之另一種表現形式。“心下”在《傷寒論》里所指的部位是胃之上脘接“虛里”處，《素問·平人氣象論篇》: “胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。”心臟有病，悸動不安，輕則僅覺心悸，重則波及虛里，故心下悸，乃心陽虛不能自持，陽不化水，水氣上凌于心而致，故凡心腎陽虛之心悸、心下悸者，皆可用真武湯以治之。
2．2 應用于肝系病變
《素問·至真要大論》篇云: “諸風掉眩，皆屬于肝”，是謂凡眩暈振抖顫之類病變，皆與肝臟相關。《傷寒論》第82條所言“頭眩，身瞤動，振振欲擗地。”雖水氣波蕩為患，但水必借風氣之鼓蕩，風水相激而后方為病，真武湯之芍藥正所以斂肝以熄風也。
2．3 應用于肺系病變
肺居上焦，嬌嫩而清虛，主宣發肅降，通調水道，肺之所有功能，亦皆陽氣之所為，陽不用事，則宣不能宣，發不能發，肅不得肅，降無以降，水氣不化，水道何通。病至少陰，陰盛陽衰，水氣因而不化，水道因而不通，濁陰寒水，逆而上沖，故《難經·四十九難》云: “形寒飲冷則傷肺”，于是肺失宣降，氣逆而上，發為咳喘。此等病例臨床十分多見，不辨陽虛不化者，每治不愈，若知真武湯之用者，則效如桴鼓。
2．4 應用于脾系病變
脾者，后天之本，人賴以生，司水谷而主運化，清濁之升降，精微之轉輸，皆脾胃之專主。然脾之所以能具此等功能，又須賴陽氣以為施化，此陽氣者，本于命門，源于腎也，故腎陽虛則脾陽虛，脾陽虛則諸病生。《傷寒論》第316條之少陰病而見腹痛，四肢沉重疼痛，即脾腎陽虛之所為。脾為至陰之臟，無陽則無以化，陽不化則陰寒凝滯，陰寒凝滯則氣機不通，故腹痛; 脾又主肌肉及四肢，脾無陽氣之運，則水谷精微不能四達，寒濕之陰不得宣化，故而四肢沉重疼痛，用真武湯振復命門火，溫陽化氣，則脾土得溫，溫則通，通則樞機利而諸證可愈。
2．5 應用于胃腸病變
胃主納谷，以降為常; 大腸者，傳導之官，通降有節。若見“下利”或“嘔吐”，則為胃腸功能失司。少陰病之見下利，一因寒盛不化，二因水氣下漬腸道; 少陰病見嘔，亦為胃中寒氣不降，反而上逆所使，皆因腎陽虛引起。腎陽旺盛則陰寒能化，何致殃及池魚? 所以用真武湯溫陽化水，暖胃煦脾，脾胃溫則腸道和，故少陰病之下利或嘔者，當選真武湯治之。
2．6 應用于膀胱病變
膀胱者，州都之官，職司氣化，小便之利與不利，皆由膀胱主使。然膀胱之功能，又必借腎陽以主持，腎陽旺盛則膀胱氣化可行，腎陽式微則膀胱貶而無功。少陰病出現“小便不利”“或小便利”，皆為膀胱病變。“小便不利”是尿不出來或尿不暢; “小便利”是有尿即尿，尿不自禁(這里的“小便利”不是說小便正常) ，此病證截然不同，而病因病機皆腎陽虛，使膀胱氣化失司而致。所以都應用真武湯溫陽以化氣。
3 臨床應用與鑒別
真武湯之應用，以上幾個方面已基本論述清楚。臨床掌握要點全在陽虛之見，尤須注意的是: 必是腎陽之虛。腎陽是一身陽氣之本，是生命之根。《素問·生氣通天論》篇曰:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。故天運當以日光明。是故陽因而上，衛外者也。”明代大醫家張景岳說: “天之大寶，只此一丸紅日; 人之大寶，只此一息真陽。”所以，必須要固護并守持住這輪真陽。真陽者，即腎陽是也。腎陽一旦虛衰，諸經、諸臟及諸身之陽皆虛，陽氣一虛，諸病皆生。因此，凡真陽之虛者，皆可選用真武湯以治之。
《傷寒論》中之治陽虛水泛者，惟真武湯一方而已。但又有與真武湯之治療作用相似或相近者，如茯苓桂枝白術甘草湯，需與真武湯進行比較與鑒別。《傷寒論》第67條云: “傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。”本條所言病證，與真武湯之所主治者，非常相似，但若詳加分析，則病因病機不同。
首先，茯苓桂枝白術甘草湯證的形成原因，是傷寒表證誤用吐、下而致，吐、下之后損傷的是脾胃之氣，脾胃氣傷則不能運化水谷，土虧則不能制水，水飲停蓄中焦，不能氣化而發病; 其病機是土不制水，水氣上沖; 臨床證候表現為“心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊。”這與真武湯之汗傷真元或邪害少陰之元陽虛衰者大相徑庭。本證雖復經發汗而損傷經脈，證見“身為振振搖”，類似真武湯證之“身瞤動，振振欲擗地”，但病因病機不同。真武湯證之病變部位在腎，在腎陽虛耗; 而茯苓桂枝白術甘草湯證之病變部位在脾，在脾陽損傷。真武湯證病在少陰，病勢沉重; 而茯苓桂枝白術甘草湯證病在太陰，病勢輕淺。真武湯證是陽虛水泛，重點在寒，故心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地，腹痛，小便不利，或小便不禁，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或嘔，或遍身水腫; 而茯苓桂枝白術甘草湯證是脾不運水，重點在水氣上沖，故不見心下悸，而見心下逆滿，氣上沖胸，不是頭眩，而是起則頭眩，不動則不眩，亦不見身瞤動，振振欲擗地，而只見身為振振搖，因非陰凝寒冽，所以更無腹痛，四肢沉重疼痛，以及咳、利、嘔、腫、尿不利或尿不禁之癥。此則兩方同與不同之處，需在臨床應用時加以詳辨。
另外，尚有《傷寒論》第305條之附子湯證，原文為: “少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”本條所述的病證，與真武湯之“四肢沉重疼痛”頗為相似，臨床往往難分其“身體痛，骨節痛”與“四肢沉重疼痛”之孰是孰非，再則附子湯之藥物組成與真武湯之藥物組成僅有一味之差，附子湯有人參二兩而無生姜，真武湯則有生姜三兩而無人參;其余藥物皆同，惟附子湯之附子用二枚，真武湯之附子用一枚; 附子湯之白術用四兩，真武湯之白術則用二兩; 故在臨床應用方面亦當斟別。
附子湯與真武湯所治相同之處都是在少陰病，都為少陰腎陽虛、陰寒盛; 而所治異同之處，則附子湯在寒與濕，重點是濕，此由方中白術用至四兩可以測知，其病變部位偏重在骨節，故臨床證候特征是周身之骨關節冷痛; 而真武湯在寒與水，重點是水，此由方中生姜用至三兩可以測知，其病變部位偏重在五臟及全身經脈，故臨床證候特征是心下悸，頭眩，腹痛，小便不利或小便不禁，自下利，或咳，或嘔，身瞤動，振振欲擗地，以及四肢沉重疼痛。其中“四肢沉重疼痛”是指經脈、肌肉沉重疼痛，疼痛不在骨節是其明顯特征。再則就是真武湯之所治多以“水腫”為特征，張仲景只言水氣為患( 此為有水氣) ，省略水氣為患之見證，后人多有不明，久經臨床者自知分曉。故附子湯之用與真武湯之用，在此稍加留心思索，即可明了無誤。
以上是對真武湯臨床證治中的一些探討，該方所治范圍甚廣，且療效頗著，關健是運用得當與否，所以，研究《傷寒論》者，必潛心細研張仲景的字句，方能獲其真諦。
【本文來源:柴瑞震.《傷寒論》真武湯證治研究[J].河南中醫.2011,31(10):1085-1086.】
