《傷寒論》所論述津液病證大體可分為兩種，一類為津液生成代謝障礙，另一類為津液輸布障礙而生水飲痰邪致病，然前者詳辨之又可分作兩端: 一為津液生成不足，為本病; 一為津液耗傷過度，為標(biāo)病。津液耗傷過度之陰津虧虛，多由熱邪傷津耗氣所致，而每以益氣滋陰法治之，前人分析論述已大為完備，至后世溫病學(xué)派興起則多于仲景未盡之意亦多有闡發(fā)，云蒸霞蔚，洋洋可觀，然至于本病之中陽受損脾胃功能不健而津液化生不足證則鮮有論及。此二者實有不同須詳加甄辨，如臨證之時遇津傷之證而僅僅膠執(zhí)于滋陰生津治法則有失偏頗，大違仲景辨證論治之旨，是以溫中益津治法實有加以探析之必要。
1 溫中益津之立法
依據(jù)《傷寒論》之立法每每陰陽兼顧而不獨執(zhí)于一端，如芍藥桂枝相配一滋陰一和陽; 有真武湯之扶陽利水亦有豬苓湯之育陰利水。對于熱邪耗傷津液致病仲景多用益氣滋陰治法，用人參、瓜蔞根等藥，如第96條小柴胡湯加減法中有“若渴，去半夏，加人參合前成四兩半，瓜蔞根四兩”，故而本于陰陽相對之理對于脾胃虛寒津液化生不足仲景亦有溫中益津治法，以觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，于此正可見醫(yī)圣之法度森嚴(yán)。蓋溫中益津法須用于中陽受損以致化生津液障礙之病證，“保胃氣”亦正是仲景時時著意顧護之處。至于此證之成因從《傷寒論》條文加以分析大致有以下幾種。
1．1 太陰為病 感邪為病傳經(jīng)至太陰或直中太陰可導(dǎo)致里虛寒之病理狀態(tài)，如第277條: “自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”; 第273條: “太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之必胸下結(jié)硬”，條文中所描述者正是中陽受損所致之癥。
1．2 誤用汗法 發(fā)汗過當(dāng)可導(dǎo)致中陽受損，胃陽傷而失于受納故水藥不得入口，脾陽傷失于統(tǒng)攝則下利不止，如第76條: “發(fā)汗后，水藥不得入口為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止”。
1．3 誤用吐法 誤用吐法不僅可使津液喪失更甚者可損傷中陽，以致飲食不入、朝食暮吐，如第120條: “太陽病，當(dāng)惡寒發(fā)熱，今自汗出，反不惡寒發(fā)熱，關(guān)上脈細(xì)數(shù)者，以醫(yī)吐之過也。一二日吐之者，腹中饑，口不能食; 三四日吐之者，不喜糜粥，欲食冷食，朝食暮吐，以醫(yī)吐之所致也，此為小逆”;第122條: “病人脈數(shù)，數(shù)為熱，當(dāng)消谷引食，而反吐者，此以發(fā)汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數(shù)也。數(shù)為客熱，不能消谷。以胃中虛冷，故吐也”。
1．4 誤用下法 下之不當(dāng)亦可損傷脾胃陽氣，如第150條:“太陽少陽并病，而反下之，成結(jié)胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩”，此條所論述誤下不僅損傷胸陽亦傷中陽致下利不止，水漿不下; 脾陽已傷更與有形水飲邪氣結(jié)聚則為痞證，如第244條: “太陽病，寸緩、關(guān)浮、尺弱，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒，不嘔，但心下痞者，此以醫(yī)下之也”。
1．5 先天稟賦 先天稟賦與相應(yīng)疾病的產(chǎn)生亦有一定聯(lián)系，如第89條: “病人有寒，復(fù)發(fā)汗，胃中冷，必吐蛔”，此條論述本即虛寒之病人再經(jīng)發(fā)汗則更傷中陽而致病。
2 溫中益津之機理探討
脾為后天之本，胃為水谷之海，人體津液主要依靠脾胃運化水谷精微而化生，《素問·經(jīng)脈別論》: “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”即充分說明了脾胃在此過程中的主導(dǎo)作用，此外《素問·厥論》亦云: “脾主為胃行其津液者也”，可見津液主要依靠脾胃而化生運行。人體以陽氣為主導(dǎo)，《素問·生氣通天論》言: “陽氣者若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明”，而脾正常功能發(fā)揮亦依賴于脾陽之健運，如感受寒邪或過用汗、吐、下皆可損傷脾陽，使其功能受抑而致津液化生障礙，故治療此類病癥當(dāng)用溫藥益中陽而復(fù)其運化之功。此外《素問·五運行大論》有論: “中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾”，《素問·藏氣法時論》: “脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，《素問·宣明五氣篇》: “五味所入: 酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入腎，甘入脾，是謂五入”，則由此可知補益脾胃當(dāng)以甘味之藥。綜上所論對于脾胃中陽受損而致津液化生障礙之病證當(dāng)用甘溫之品。
3 溫中益津之發(fā)生機制
3．1 溫中攝津 脾陽受損則失于統(tǒng)攝可致津液不能顧護而損傷益甚，可表現(xiàn)為汗漏、瀉下、嘔吐不止等癥狀，如第396條: “大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸”，當(dāng)此之時則應(yīng)施以甘溫之藥復(fù)脾陽先使津液得攝不令脫失而救其標(biāo)，以為溫中生津之張本。
3．2 溫中化飲 津液運化輸布障礙停蓄體內(nèi)則為水飲痰邪，如此則更阻滯氣機使津液代謝障礙，此外痰飲為陰邪日久亦傷脾陽此二者協(xié)同為用可致津液化生不足，故而在此種情況下須用甘溫之藥以溫復(fù)中陽，使痰飲去而后津液方可化生，此處亦類似于“瘀血不去，新血不生”，溫中化飲亦正合仲景名言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。
3．3 溫中生津 如前文已述津液之生成主要依靠二端，一為水谷精微供養(yǎng)，此外即是脾胃之運化功能，在中陽損傷的情況下脾胃正常之運化功能受阻不能化水谷精微以為津液，故而應(yīng)投以甘溫，中陽既復(fù)運化健運則津液可生。
4 溫中益津在仲景原文中之體現(xiàn)
4．1 甘草干姜湯 《傷寒論》第29條: “傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也;得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽; 若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。成無己論此條曰: “陰陽血氣俱虛，則不可發(fā)汗，若與桂枝湯攻表，則又損陽氣，故為誤也。”故知本陰陽俱虛而更發(fā)汗，不僅津傷更甚且傷中陽，當(dāng)此之時陽固則陰存，陽生則陰長，當(dāng)急投甘溫以復(fù)中陽，故予甘草干姜湯。蓋中陽既固則自汗出、小便數(shù)諸癥可解，正屬前文所論溫中攝津之功，如此則杜津液流失之源。若見咽中干、煩躁不慮其中陽將亡而與滋陰增液之藥，甘寒更傷陽氣且患滋膩礙胃則必有中陽亡脫之變證，故而只宜先與甘草干姜湯甘溫之品，待中陽既固健運化生之功可復(fù)則津液自可化生，正屬溫中生津之功，此處治津液不足之本; 蓋脾胃化生功能恢復(fù)已無中陽衰亡之虞，則方可與芍藥甘草湯滋陰益津，以治津液不足之標(biāo)。此外《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》亦載有甘草干姜湯: “肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之”。此條所論亦為溫中益津之法，蓋中陽虛化生津液不足肺失濡潤則久為肺痿; 且中陽虛衰失于運化津液則停聚而為痰飲，故吐涎沫、多涎唾; 中陽不足土虛不能制水則現(xiàn)遺尿，小便數(shù)，故用甘草干姜湯甘溫以復(fù)脾陽，如此則遺尿、小便數(shù)可攝、痰飲得化則多涎唾可止、脾胃健運則津液化生，故肺痿可治，而章次公有云: “此方治寒肺痿，要為升發(fā)脾精上滋肺臟而設(shè)。”此言已露個中消息，可惜仍尚未點破。而此方之中甘草用四兩倍于干姜之量其意乃在于溫復(fù)中陽之余更防辛溫太過益?zhèn)蛞?，仲景用藥絲絲入扣、纖毫不爽于此可見; 此外因《注解傷寒論》載: “干姜二兩炮味辛熱”，故而后世醫(yī)家亦多有主張用炮姜者，如陳蔚曰: “干姜為佐，妙在炮黑，變辛為苦，合甘草又能守中以復(fù)陽也”，此說或有附會穿鑿之嫌，而應(yīng)以劉渡舟先生之言為公允: “用經(jīng)過炮炙的干姜，緩其性，亦可防劫陰之弊。”
4．2 理中湯( 丸) 理中湯中乃以甘草干姜湯為方根而加人參、白術(shù)兩味藥物，用于溫復(fù)中陽而兼有補益之功。第 386條: “霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之;寒多不用水者，理中丸主之。”而后加減法中又有云: “渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半”，前言“不用水”而后言“渴欲得水”此處非為自相矛盾，乃正可體現(xiàn)中陽虛不同程度與津液不足之關(guān)系。蓋條文中言不用水是因為里虛寒不甚津液化生不足尚不顯著，且以不用水與欲飲水之五苓散證相鑒別，然而若虛寒更甚則日久津液不生之癥漸可顯見，故或有口渴，此處亦斷不可與滋陰潤燥之藥更損中陽，只宜溫中生津，故重用白術(shù)四兩半復(fù)脾胃化生之功從而津液得生，不用滋陰而口渴可止。此外，第174條: “傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)、不嘔、不渴、脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之。”此處大便硬、小便自利而加白術(shù)乃因外有寒濕之邪故而外見身體疼煩，且內(nèi)有中陽不足津液失于統(tǒng)攝則見小便自利，久而津液流失故大便硬，遂加白術(shù)四兩溫復(fù)中陽以攝津、生津而治之，張隱庵論白術(shù)曰: “質(zhì)多脂液”“燥而能潤，溫而能和”。故可治大便硬，而后世亦多有重用生白術(shù)以治療便秘。此外，第396條: “大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。”本條文所論之喜唾亦是中陽受損津液運化輸布失常壅于肺中而為痰飲故而喜唾，且《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》亦言: “上焦有寒，其口多涎”其理一同，若此證失治日久致津液生成不足亦可出現(xiàn)口渴，然因有飲邪停滯故而當(dāng)為口渴不欲飲，治療仍應(yīng)溫復(fù)中陽以化飲生津而病可愈。
【本文來源:姚海強,陳明,龔軒,宋延強.《傷寒論》溫中益津法探析[J].河南中醫(yī).2012,32(12):1575-1576.】
