張仲景所著《傷寒論》含方劑113首，雖為一部以闡述外感病為主的專著，但理法方藥的原則和所含方劑亦可廣泛應用于婦科。筆者在何嘉琳老師( 國家級名中醫、浙江“何氏婦科”第四代傳人) 、連建偉老師(國家級名中醫、著有《三訂通俗傷寒論》) 指導下，結合兩位導師多年臨證經驗，按清代徐大椿《傷寒論類方》的歸類法對《傷寒論》類方在婦科中的應用闡述如下。
1 桂枝湯類方
桂枝湯類方為調和營衛發汗劑，包括桂枝湯、桂枝加附子湯、小建中湯等。桂枝湯全方辛散、甘補、酸收合用，具有解肌發表、滋陰和陽、調和營衛、補脾胃養肝血之效。徐忠可《金匱要略論注》認為桂枝湯“外證得之解肌和營衛，內證得之化氣調陰陽”。當女子外感風寒，見桂枝湯證而用之時，需謹記女子在經期、產后多陰血虧虛的特點，外感解后應加四物湯等調補氣血之品，使氣充血足、衛陽得固、腠理得密、體健經調，方不致復發。女子孕后陰血下聚胞宮養胎，易胃失和降而致惡阻，或營衛不和、肌膚失養而發為身癢( 如妊娠合并蕁麻疹) ，用桂枝湯調和營衛時應加入壽胎丸之屬補腎安胎。
小建中湯功在溫中補虛、和里緩急、營建中州，用以治療脾胃虛弱、中陽不振之月經失調、痛經、產后腹痛、不孕等婦科疾病均頗有成效。若血虛甚者，可加當歸化裁為“當歸建中湯”溫補氣血；氣虛甚者，加黃芪、太子參等化裁為“黃芪建中湯”益氣溫中、緩急止痛。
盆腔炎性疾病往往病程遷延，其特點為“久病必瘀、必虛”，故常常表現為正虛邪實或虛實夾雜，治療可以黃芪建中湯配合紅藤、蒲公英、延胡索等清熱解毒、理氣散瘀解痛。諸藥合用，健脾補中、鼓舞正氣，以扶正祛邪。
2 麻黃湯類方
麻黃湯類方為發汗解表祛邪劑，包括麻黃湯、麻黃附子細辛湯等。
麻黃湯乃開表逐邪發汗之第一峻劑，具有辛散發汗、宣肺平喘功效。女子體質陰柔，以血為本，尤其新產后、妊娠期、崩漏者陰血虧虛，過于辛散易傷陰耗血，故麻黃湯在婦科病中應用較少。若女子外感風寒見麻黃湯證者，在應用時亦需加入養血和血之品以調和氣血。
麻黃附子細辛湯本為《傷寒論》治療太少兩感證而設，全方溫散宣通，具有利水消腫、溫經定痛、通陽復脈等功效。臨床常加入三棱、莪術、紅藤、敗醬草等活血化瘀、清熱解毒之品，用以治療陰寒內盛、氣血瘀滯而致女性盆腔炎性疾病、輸卵管梗阻性不孕等。麻黃、附子性味較熱，除口服外，還可濃煎后保留灌腸，通過直腸吸收，增加盆腔血液循環中的藥物濃度，內外同治，雙管齊下，事半功倍。
3 葛根湯類方
葛根湯類方為解表和里劑，包括葛根湯、葛根芩連湯等。
葛根湯中“葛根乃陽明經藥，兼入脾經，可治身大熱”，故用于治療太陽陽明合病?，F代研究認為，葛根具有雌激素樣作用，可促進乳腺、子宮發育。因此，葛根湯配合補腎養血之品尤擅治療雌激素水平偏低、陰虛火熱型的圍絕經期綜合征、卵巢早衰等。
葛根芩連湯，徐大椿贊其“治療發熱下利效如神”。方中葛根辛涼解表，為君藥；黃芩、黃連苦瀉，配伍甘草意在專解陽明之肌表，兼清胃中之里熱。臨床常在本方中加入苧麻根、黃芩、白術等安胎之品治療妊娠期協熱下利者。此外，葛根芩連湯配伍黃柏、蒼術等治療濕熱下注之黃帶，亦可獲得滿意療效。
4 柴胡湯類方
柴胡湯類方為和解劑，包括小柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等。
小柴胡湯為和解劑第一方，上可及頭目，中可至胸腹，下可達血室、膀胱；外可解太陽之表，內可和陽明之里。本方臨床可用于治療如下婦科諸疾。
①經行感冒，邪入少陽者，可用小柴胡湯和解少陽，但注意順應月經周期變化，經期酌情加用桃紅四物湯等活血通經。
②婦人中風，往來寒熱，經水適斷之“熱入血室”者，《金匱要略》以小柴胡湯和解少陽、調暢氣血之郁。在臨床應用時，常加赤芍、牡丹皮、丹參等涼血活血藥，使邪熱解而瘀血行，方能經水如常。
③產后亡血復汗、寒多而致郁冒，伴大便堅、嘔不能食、頭汗出者，可先予小柴胡湯解風寒之邪，宣通內外，疏利三焦，再行補血養陰法以調治之。
④女子素性憂郁，若產后或圍絕經期情志抑郁，肝郁膽虛，魂不歸藏，表現為神情抑郁、胸悶納呆、時發太息等，可予小柴胡湯疏利肝膽之郁，推動氣機而使六腑通暢、五臟安和、陰陽平衡、氣血調諧。
小柴胡湯在婦科中的應用不勝枚舉，臨證時但凡見小柴胡湯證者，不必一一悉俱，即可用之，常獲即效。
柴胡加龍骨牡蠣湯，《傷寒論》用于治療誤下傷正，邪已入里，復外擾三陽，導致表里俱病、虛實互見，以胸滿煩驚為主的病證。徐大椿謂其“能下肝膽之驚痰，以之治癲癇必效”。圍絕經期綜合征者往往因肝膽氣郁、痰濁內阻、中氣虛損、升降不調而致胸脅脹滿不舒、驚悸、多夢、頭暈目眩、噯氣泛嘔等，此時尤其適合以柴胡加龍骨牡蠣湯清熱化痰、和解樞機、鎮驚安神治之。
5 梔子湯類方
梔子湯類方為吐劑，包括梔子豉湯、梔子柏皮湯等。
梔子豉湯為清宣胸膈熱郁之方，全方宣降相因、清透并舉，可達透邪泄熱、除煩解郁之功。無論胎前、產后，還是圍絕經期，只要是熱邪郁于胸膈、心神被擾而見虛煩不得眠、心中懊惱，或者氣機阻滯而見胸中窒悶、心中結痛等虛煩證，均可用之。梔子豉湯藥味簡單，故常常與他藥合用，以獲良效。如與甘麥大棗湯合用治療圍絕經期婦人臟躁，與酸棗仁湯合用治療失眠，與逍遙散合用治療經行情志異常、產后抑郁。若少氣者用梔子甘草豉湯，若嘔者用梔子生姜豉湯，若大便稀溏、微煩者用梔子干姜湯，若煩而腹滿、臥起不寧者用梔子厚樸湯、枳實梔子湯。加減用藥，奧妙非常。
梔子柏皮湯功在清熱利濕，為治濕熱黃疸常用的方劑。在婦科除常用于治療妊娠期濕熱并重之黃疸外，還可用于母嬰血型不合、妊娠期膽汁淤積綜合征等，確有良效。
6 承氣湯類方
承氣湯類方為攻下劑，包括大承氣湯、桃核承氣湯、抵擋湯等12首方劑。由于婦女經、孕、產、乳的生理特殊性，所以攻下法常被列為經期、妊娠期、產褥期之禁忌。《素問·六元正紀論》載: “有故無殞，亦無殞也。”若由實邪內結而導致，亦可使用攻下法。
《金匱要略》中記載新產后瘀血內阻( 惡露不盡、少腹堅痛) ，兼有陽明腑實證，雖“產前宜涼，產后宜溫”，但此時“熱在里，結在膀胱”，亦可用大承氣湯攻下，通腑泄熱以治之。此外，《金匱要略》還記載新產婦人患郁冒病解后飲食過量，脾胃不運、宿食停留、腑氣不通，胃家實而致發熱。雖產后氣血虛弱，但此時仍需以大承氣湯急下邪實。女子以血為本，體質不如男子壯實，故應用時需注意經期、妊娠期、產后多陰血虧虛等生理特點，攻下應以利為度，不必盡劑。
桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸擅破血下瘀，在瘀血內阻而致婦科疾病中用之甚廣。例如，瘀血阻滯胞宮脈道而致的沖任不調、經候失常( 如閉經、崩漏、不孕等) ，血瘀內阻、不通則痛之痛證( 如痛經、產后腹痛等) ，瘀血內結、擾亂神明之蓄血證( 如產后抑郁等) ，氣滯血瘀、積聚而成之癥瘕( 如盆腔炎性包塊、陳舊性異位妊娠、子宮內膜異位癥等) 。三方在臨床應用時，需辨明燥熱、血瘀之孰輕孰重，權衡用之。
7 瀉心湯類方
瀉心湯類方為消痞劑，包括半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯等，主治脾胃氣虛、氣機壅滯、寒熱并存、虛實夾雜之“心下痞”證。三瀉心湯均有黃連，以其苦寒入心肝膽胃大腸經，功在瀉心火、解熱毒、清熱燥濕。三瀉心湯適用之指征亦以心下痞硬、嘔利為主。但根據患者脾胃虛弱的程度和兼夾邪氣的不同，三方臨床治療各有側重: 半夏瀉心湯主治“痰氣痞”，如心下痞、嘔而腸鳴、腹痛下利之經行泄瀉，以及痰濕型多囊卵巢綜合征等；生姜瀉心湯因生姜為嘔家圣藥，溫胃止嘔效果顯著，故主治“水氣痞”，如脾胃虛弱、水氣上泛之妊娠劇吐；甘草瀉心湯加強補氣作用，主治“虛氣痞”，如中焦虛寒更甚、胃虛氣逆之水谷不化、干嘔心煩、痛經嘔吐等。
8 白虎湯類方
白虎湯類方為清熱劑，包括白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯等。白虎湯具有清熱生津之功。急性盆腔炎、婦科術后感染、產后發熱等婦科疾病，但凡具備大熱、大汗、大煩渴、脈洪大“四大”癥，用之皆效。若汗多而脈大少力，具有津氣皆傷之證，可用白虎加人參湯清熱益氣、生津止汗、息火解煩；若津傷更甚、胃液干涸，可用竹葉石膏湯滋養肺胃之陰以復津液。應用白虎湯類方時要注意氣血虛寒者不可用，用之則腹痛下利。血虛忌白虎，故崩漏者、產后者、血崩者用之當慎。
9 五苓散類方
五苓散類方為利水劑，包括五苓散、茯苓甘草湯等。五苓散以其利水滲濕、溫陽化氣功效，用于治療經行浮腫、胎水腫滿、妊娠小便不通、產后癃閉、卵巢過度刺激綜合征( 腹水) 等因肺、脾、腎三臟功能失調，導致三焦決瀆無權、膀胱氣化不利，影響人體水液正常代謝而致的婦科疾病，應手即效。在治療產后惡露不行，大便瀉而小便閉者，可加赤芍、紅花、延胡索等行血之品；治療妊娠小便不通者，可加阿膠、菟絲子、巴戟天等補腎養血安胎之品。
10 四逆湯類方
四逆湯類方為回陽溫陽劑，包括四逆湯、四逆散等。
四逆湯為治療里虛寒證之主方，具有回陽救逆功效。雖然四逆湯可用于治療陰寒內盛導致的痛經、閉經、不孕等婦科疾病，但由于附子、干姜均為大熱之品，易耗傷陰血。尤其附子有毒，為妊娠禁忌藥，在應用時需慎之又慎。曾有一白崩病患，帶下如水，纏綿年余，導致陰損及陽，收斂固澀之法一概無效。何師以四逆湯重振元陽，并配合收斂固攝之品治療，患者藥后白崩漸止，帶下如常。當歸四逆湯以其溫陽與散寒并用、養血與通脈兼施、溫而不燥、補而不滯的特點，更適用于陽氣不足而又血虛的閉經、痛經、產后身痛、不孕癥、慢性盆腔炎等。
四逆散為調和肝脾的基礎方。女子有余于氣、不足于血，又易情緒激動或抑郁，每致肝失條達、疏泄無度、沖任不調致經帶胎產諸病。因此，四逆散對于治療肝氣郁滯導致的婦科疾病療效顯著。對于肝郁化火、經脈壅阻乳絡導致的經行乳房脹痛，可加香附、郁金、路路通等；肝郁血瘀、胞脈受阻而致的月經后期、閉經、痛經、產后腹痛、癥瘕，可加益母草、雞血藤、三棱、路路通等；肝郁血虛、沖任不充而致的月經后期、閉經、不孕，可加四物湯、紫河車、菟絲子、覆盆子等；肝郁濕熱、循經下注而致的帶下過多，可加四妙丸、海螵蛸等；肝郁氣滯、不通則痛而致的痛經、產后腹痛，可加制香附、郁金、失笑散等；偏寒者加烏藥、艾葉、小茴香，甚者加桂枝、炮姜；偏熱者加牡丹皮、梔子之屬。
11 理中湯類方
理中湯類方為溫中補虛劑，包括理中丸、真武湯、附子湯等。
理中丸功在溫中散寒、補益脾胃。脾胃屬土，位居中州，具有統血、運化、升降的功能。若中陽虛衰、運化失職、升降失常，則寒濕內生，百病由生。故明代王肯堂曰: “理中湯( 丸) 治療新產血氣俱傷，脾胃不調，百日內宜常服。”臨床用其治療寒濕之邪侵襲沖任、胞宮，與氣血相結、血行不暢導致的慢性盆腔炎，效果顯著。
真武湯旨在溫陽補腎，對于腎陽不足、命門火衰、沖任不固、胞宮虛冷導致的月經不調、痛經、胎漏、不孕等婦科諸疾，多能應手取效。應用時，對寒濕內阻、氣血瘀滯導致的痛經，可加用香附、五靈脂、蒲黃、桃仁、紅花等活血化瘀止痛；對于腎陽不足、陰寒內盛導致的帶下過多，可加鹿角霜、補骨脂、金櫻子等溫陽補腎、收斂固澀；對于腎虛宮寒、沖任失調導致的不孕癥，可加淫羊藿、紫河車等峻補精血，當歸、丹參等養血活血。
附子湯因附子辛甘大熱、有毒，故臨床應用較少。附子雖溫燥，但“有故”當亦“無隕也”。《金匱要略》中就有記載: “婦人懷娠六七月，脈弦發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇。所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。”附子湯雖大熱，為妊娠所不宜，但只要辨證準確，亦有溫陽散寒以達暖宮安胎之功效。對于命門火衰、沖任虛寒、封藏失司，不能制約經血而成崩漏者，可加黃芪、阿膠等益氣養血止血；對于產后元氣虧損，百脈空虛，腠理不密，風寒濕邪乘虛而入，凝滯于筋骨、肌肉而致的痹證，可加黃芪、白術等健脾益氣，當歸尾、赤芍補血活血，五加皮、雞血藤祛風通絡止痛。
12 小結
除上面所述 11 類方藥，《傷寒論》雜方類中茵陳蒿湯治療母嬰血型不合之黃疸，吳茱萸湯治療經行頭痛，黃連阿膠湯治療陰虧火盛、心腎不交之子煩、圍絕經期綜合征等均有良效，在此不一一贅述。
《傷寒論》方劑雖為外感病而設，但不獨治外感病?！坝惺亲C，用是方( 藥) ”，方為醫家治病之本。但需注意，婦科病多為臟腑、氣血、經絡功能失調性疾病，內治以“調”為主，補肝脾腎、充養氣血、調沖任督帶為主要治法。而發汗、攻下、利小便等治法雖可辨證用之，但要中病即止，不可過量。唯辨證論治，方可獲桴鼓之驗。
【本文來源:馬景.淺析《傷寒論》類方在婦科中的臨床應用[J].上海中醫藥雜志.2015,49(11):24-27.】
