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臨床上表里同病較為多見，張仲景《傷寒論》中提出了表里先后緩急的治療原則。現(xiàn)將表里先后緩急治療原則的內(nèi)容進(jìn)行梳理，結(jié)合臨床實(shí)例，淺談在學(xué)習(xí)與實(shí)踐中的認(rèn)識。

1 《傷寒論》相關(guān)內(nèi)容

在表里同病的辨證論治過程中，仲景分別確立了先表后里、先里后表、表里同治的治法。現(xiàn)歸納并詳述于下。

1.1 先表后里

表里同病，以表證為主、為急時，宜先解其表，后治其里。如《傷寒論》第36條“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯”，此條為太陽陽明合病，里實(shí)未成，表證為主，宜先解表的治法。第235條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯。”陽明病，表受寒邪，里實(shí)未成，發(fā)汗以先解其表。第276條“太陰病脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，此條為太陰病兼表證的治法，雖為太陰，但里虛不甚，且脈浮為病勢向外，表證明顯，宜解表為先，但不可過汗，故不用麻黃湯，治以桂枝湯。

1.2 先里后表

表里同病，以里證為主、為急時，宜先治其里，后治其表。

1.2.1 正虛已甚

第91條“ 傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里。后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里，宜四逆湯；救表，宜桂枝湯。”此條是傷寒誤下傷及脾腎陽氣。 脾腎陽衰，為重且急，故必先以四逆湯回陽救逆。若利止后，身疼痛等表證仍未除，再與桂枝湯。第92條“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，四逆湯方”，此條陽虛陰盛，用四逆湯先救里虛，使表不解而解。再如，第372條“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里，宜四逆湯，攻表，宜桂枝湯。”證為虛寒下利兼表，當(dāng)以四逆湯先溫其里，待里氣充實(shí)，利止之后，再用桂枝湯以解表。第364條“下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。”強(qiáng)調(diào)了虛寒下利兼表，當(dāng)先治里，不可攻表的原則。

1.2.2 里實(shí)已甚

第124條“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當(dāng)湯主之。”此條論述蓄血重證，病人發(fā)狂，少腹硬滿，脈微而沉，里證深重，雖有表證，當(dāng)急治其里。

另外，若表寒輕微，里熱熾盛，治療可直清里熱，不須解表。如第183、184條：“問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”；“問曰：惡寒何故自罷？答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也”。

1.2.3 素虛外感

第102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之。”此條為里虛傷寒的證治。傷寒二三日，仍有表證，未經(jīng)汗下，而見心悸而煩，必其人里虛，以小建中湯先建其中，以治里。

1.3 表里同治

表里同病，且俱重，則表里同治。但因?yàn)椴∏榈膹?fù)雜性，且疾病是不斷發(fā)展變化的，表里俱重只是相對而言。在表里同治部分，仍有側(cè)重治表、側(cè)重治里、表里均衡的差別。

1.3.1 表里均衡

如小青龍湯證（40、41條）“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴或利或噎或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”；“傷寒心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。 服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。”外有表寒，內(nèi)有寒飲，表里俱重，表里同治。又如146條“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”此條為太陽少陽并病，表邪尚存，邪氣初入少陽，與柴胡桂枝湯雙解太少。再如第301條“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之。”此條亦為兩經(jīng)兼病，少陰陽虛而尚不太甚，故表里同治。

1.3.2 側(cè)重治表

大小青龍湯均為表里同病，但又有區(qū)別，小青龍湯如上所述，為表里均衡，而大青龍湯，則側(cè)重治表。第38、39條“太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱汗出惡風(fēng)者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉，此為逆也 ”；“ 傷寒脈浮緩 ，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。”風(fēng)寒表實(shí)兼內(nèi)熱煩躁，因主癥為“不汗出而煩躁”，表證偏重，故表里同治但偏重于表。

1.3.3 側(cè)重治里

第163條“太陽病外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。”此條為中陽不振，脾虛寒濕之下利，同時兼表寒未解，以桂枝人參湯溫里為主，兼以解表，表里雙解。

2 臨床應(yīng)用

2.1 解表為先

外感邪氣致病，應(yīng)及時解表祛邪，以防傳變，出現(xiàn)里證；內(nèi)傷雜病，以里證為本，但常由外邪誘發(fā)或加重，在辨證論治過程中，宜考慮解表的先后。

在外感病方面，以大葉性肺炎為例。許多大葉性肺炎患者在發(fā)病之初表現(xiàn)為麻黃湯證，病人見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、怕冷等癥，用麻黃湯可一汗而愈。此時為單純表證，一旦沒有及時正確診治，表證很快傳變出現(xiàn)里熱征象，表里同病，成為大青龍證，這時果斷使用大青龍湯，也可一汗而熱退煩止。若不及時診治，則病情會繼續(xù)化熱入里，里證加重，就是麻杏石甘湯證了。此過程在臨床上是很常見的，由此可將《傷寒論》中麻黃湯證、大青龍湯證、麻杏石甘湯證聯(lián)系起來。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“故邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨。故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者。半死半生也。”由此可見“善治者治皮毛”的指導(dǎo)思想，也可被歸納為“未病先防，既病防變”。

在內(nèi)傷雜病方面，以慢性腎衰竭水腫為例。發(fā)病之初，或急性發(fā)作期，是有外邪犯肺的病機(jī)存在的。此時的表里同病，治宜解表為先，宣肺利水。時振聲教授曾治一患者，男，17歲，因全身浮腫20d伴腹水入院，診斷為慢性腎炎腎病型。初用胃苓湯合五皮飲，每天尿量僅600～700mL，后改用越婢湯合胃苓湯加減，尿量明顯增加，每天尿量可達(dá)1000～1900mL，水腫很快消退。

2.2 治里為先

表里同病也有必須治里，不能解表的例子。溫病學(xué)中春溫，即冬季感受了寒邪，藏伏體內(nèi)，不即刻發(fā)病，伏寒化熱，至春季又感寒邪，引發(fā)了藏伏于體內(nèi)的熱邪而致病，即為“新感引動伏邪”，其臨床表現(xiàn)為里熱熾盛，有營血分證候的同時，可見惡寒等表證，此時必須直清里熱，不能解表，解表會使里熱更重。

又如“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”的提出，雖然內(nèi)涵在被不斷豐富，但最初是針對腸傷寒、流行性出血熱、流行性乙型腦炎、重癥肺炎等溫病重癥提出的。這些疾病的特點(diǎn)是初起雖有表證，但迅速變?yōu)闊岫緝?nèi)盛的證候，所以主張?jiān)缙谥赜们鍩峤舛荆础跋茸C而治”。目前，有一種錯誤認(rèn)識，認(rèn)為外感病初期無需嚴(yán)格辨證，可以直接重用清熱解毒藥。其實(shí)，并不是所有的外感病都會出現(xiàn)熱毒內(nèi)盛的證候，這不符合“截?cái)嗯まD(zhuǎn)”學(xué)說的原意。按照本文上述的相關(guān)論述，“先證而治”是可以從屬于“表里同病，里證急重，直須治里”的范疇，仍然符合表里先后緩急原則。

3 結(jié)論

《傷寒論》蘊(yùn)含的辨證論治理論和思想是十分豐富的，其中表里先后緩急原則是重要的原則之一。仲景在表里同病的辨證治療過程中，根據(jù)病情發(fā)展的不同階段、病情的盛衰，給予不同的治療，針對表里的治療或先或后，這對于臨床中應(yīng)對外感或內(nèi)傷雜病的治療，有很大的指導(dǎo)和啟迪作用。