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作為一名皮膚科醫(yī)生，外用藥的使用頻率是非常高的，可以說有2/3的療效是外用藥完成的。但是臨床上皮膚?？漆t(yī)生的外用藥使用原則并不是掌握的非常好的，特提出外用藥使用上的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)。

外用藥物使用總原則

1.根據(jù)不同的皮疹使用不同的藥物劑型。如急性滲出期，使用溶液較好。亞急性期伴少量滲出時(shí)用糊劑或水粉劑。慢性皮損可用軟膏等，有苔癬樣變時(shí)還可用涂膜劑等。有糜爛，滲出時(shí)不能用酊劑。

2.低濃度到高濃度使用。

3.先局部再全面使用。

4.年齡和部位不同使用藥物不同，如嬰幼兒避免使用刺激性過強(qiáng)的藥物。多毛部位不使用糊劑或水粉劑等。

如何合理選擇皮膚外用藥物和劑型

治療皮膚外用藥物很多，從劑型上分類大致有：溶液劑、軟膏劑、油劑、霜?jiǎng)⑾磩?、糊劑、酊劑和外用散劑等。從藥物作用分類有：清潔藥、保護(hù)藥、止癢藥、收斂藥、角質(zhì)溶解藥、角質(zhì)增生藥、消毒抗菌藥等。成人的皮膚總面積約1.5-2平方米，可發(fā)生多種皮膚病。選用皮膚外用藥時(shí)，應(yīng)根據(jù)病因和病損的不同階段和不同情況加以選擇。用藥適當(dāng)，能使癥狀減輕，促其痊愈，否則應(yīng)用不當(dāng)，反使病理過程加劇，增加病人痛苦，因此應(yīng)用皮膚外用藥時(shí)，也應(yīng)引起足夠的重視。

一、根據(jù)發(fā)病的原因及病理改變的程度，正確選擇藥物及劑型

1、急性期：炎癥表現(xiàn)有紅、腫、丘疹、皮疹、水泡而無外溢者，用粉劑或洗劑為宜，因這類劑型有安撫、冷卻、止癢及蒸發(fā)作用，可改善皮膚的血液循環(huán)，消除患處的腫脹與炎癥，使患者感覺較舒適。

急性時(shí)不能用糊劑及軟膏劑，因能阻滯水分蒸發(fā)，增加局部的溫度，可使皮疹加劇。

急性開放性皮炎，則宜用濕敷，如大片糜爛滲液則選用適當(dāng)?shù)乃芤簼穹螅倨溲装Y消退，如3%硼酸溶液具有散熱、消炎、清潔作用，可用于急性皮炎，但配成軟膏只能用于治療慢性皮炎，否則阻礙局部散熱，使?jié)B出液更多，炎癥更重。

2、亞急性期：炎癥表現(xiàn)為小片的糜爛，伴有少量滲出，也有為分散的丘疹或出現(xiàn)鱗片和痂皮，一般用糊劑，如無糜爛滲液，可用洗劑、霜?jiǎng)┑?，有痂皮時(shí)先涂以軟膏，軟化后拭去，再用外用藥物，使藥物易吸收。

3、慢性期：表現(xiàn)為干燥、增厚、粗糙、苔蘚樣變或角化過度，此期應(yīng)選用軟膏或霜?jiǎng)⒂哺嗟?。苔蘚樣變也可用酊劑，能保護(hù)滋潤(rùn)皮膚，軟化附著物，使其滲透到病損深部而起作用。

感染化膿性皮膚病，應(yīng)選用適宜的抗感染藥物。

皮膚瘙癢病，由于皮膚病大多有瘙癢的癥狀，應(yīng)注意選擇使用止癢藥物。止癢藥一般可分為兩類：一類為揮發(fā)性物質(zhì)，如樟腦、薄荷腦、冰片等，另一類為有局部麻醉作用的藥物。如石炭酸、地卡因、苯佐卡因等。可配成粉、搽、洗、酊、溶液劑等，用于皮膚的瘙癢性治療。有的病人將膚氫松軟膏看作是止癢的特效藥，任意使用，這是不妥的。

二、根據(jù)皮膚發(fā)病的部位，選擇合適的用藥方法

外用藥的用法，一般有涂擦和貼敷兩種方法，不同的個(gè)體和皮膚的部位，對(duì)各種外用藥的適應(yīng)性常有一定的差異，用藥的原則應(yīng)根據(jù)藥物的濃度由低→高，面積由小→大，應(yīng)視病情病損程度而定，如無副作用，再逐漸普及全身用藥，不同部位的皮膚滲透速度也有一定的差異。吸收藥物的量，隨藥物在賦形劑中的濃度增加而增加，如甾體類均因濃度增加而滲透作用增強(qiáng)。小兒、婦女、成人面部，口腔附近，股內(nèi)側(cè)等部位，皮膚較柔嫩，都不宜采用刺激性強(qiáng)的藥物，濃度也應(yīng)低些，如有過敏或刺激現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥或改用藥物治療，一種外用藥久用后，作用往往會(huì)減弱，應(yīng)經(jīng)常輪換性質(zhì)相似的藥物，以提高療效。

封包療法適用于銀屑病，異位性皮炎，紅斑狼瘡和慢性手部皮炎。通常是在治療區(qū)域用不透氣聚乙烯薄膜(塑料袋)整夜覆蓋在霜?jiǎng)┗蜍浉嗌厦嬉栽黾泳植科べ|(zhì)類固醇激素的吸收和效力。其刺激性要比洗劑封包療法小。浸有丙酮縮氟羥龍的塑料膠帶特別適用于孤立或頑固的損害。封包療法可發(fā)生粟粒疹，萎縮紋，細(xì)菌或真菌感染。長(zhǎng)期大面積使用封包療法后，兒童和成人(較少)可發(fā)生腦下垂體和腎上腺的抑制。

三、如何根據(jù)病情選用不同的外用藥基質(zhì)

必須謹(jǐn)慎選用外用藥的基質(zhì)(賦形劑或媒介)，因?yàn)樗梢愿淖冇行С煞值男Ч??；|(zhì)的成分和活性部分一樣，可以成為過敏或刺激反應(yīng)(即接觸性皮炎)的原因。

1、霜?jiǎng)樗陀偷陌牍腆w乳劑，是皮膚病治療的主要?jiǎng)┬汀Ｋ鼞?yīng)用方便，當(dāng)涂擦后容易滲入皮膚。

2、軟膏為油性，可含有少量的水。它有油膩感，但一般能耐受，多用于潤(rùn)滑皮膚，特別是用于水化皮膚，對(duì)肥厚痂皮，苔蘚化或堆積的鱗屑更好，在某些糜爛或開放性損害(如郁積性潰瘍)比霜?jiǎng)┐碳ば孕?。藥物中軟膏的穿透作用比霜?jiǎng)?qiáng)。

3、洗劑原本為細(xì)小的粉狀物質(zhì)(如爐甘石)混懸于水或酒精基質(zhì)中，然而許多現(xiàn)代的洗劑(如某些皮質(zhì)類固醇激素)為水基質(zhì)的乳劑。洗劑使用方便，可使急性炎性和滲出損害涼爽，干燥。

4、溶液為兩種或兩種以上物質(zhì)的均勻混合。像洗劑一樣，溶液也可使皮膚干燥。使用方便，特別是用于頭皮。最常用的溶媒為乙醇，丙二醇，聚乙二醇和水。

二丙酸倍他米松和醋酸去炎松氣霧劑現(xiàn)有售，但很少用，因?yàn)楸绕鹚獎(jiǎng)?，洗劑和溶液來并無實(shí)質(zhì)性的優(yōu)點(diǎn)。

四、皮膚外用藥的種類和使用指征

皮膚局部治療可以用清潔劑，吸收劑，抗感染劑，抗炎劑，收斂劑(促進(jìn)蛋白沉淀的干燥因子，使皮膚收縮)，潤(rùn)膚劑(皮膚柔軟劑)和角質(zhì)松解劑(能使表皮的鱗狀細(xì)胞變軟，疏松和易于剝脫)。

1、清潔劑　主要為去垢劑和溶劑。肥皂是最大眾化的去垢劑，但合成的去垢劑也被應(yīng)用。嬰兒香波在眼周通常能很好耐受，而且可以用于清潔創(chuàng)口和擦洗，常用于銀屑病，濕疹和其他類型的皮炎以去除結(jié)痂和鱗屑。但是在急性對(duì)刺激敏感，滲液多的損害，最適宜還是單用水或等滲鹽水來清潔。為了增強(qiáng)或提供某種療效，可在清潔劑或其他皮膚科制劑中加入某些成分，如為了達(dá)到抗頭皮屑的作用可在香波中加入巰基吡啶鋅，硫化硒或焦油浸劑。水是用于清潔的基本溶媒。用自來水浸泡，洗浴或濕敷(用紗布或舊被單)48~72小時(shí)(每隔1~2小時(shí)換1次)，一般來講將會(huì)起到干燥，鎮(zhèn)靜，冷卻的作用，可使急性滲出或流水損害清除。含醋酸鋁，硫酸鎂的溶液濕敷并不比自來水更好，因?yàn)檎舭l(fā)可以使溶液中的成分造成刺激性的濃度。

2、保護(hù)劑　粉劑常被用于保護(hù)間擦區(qū)(如趾間，臀溝，腋窩，腹股溝和炎癥部位)。粉劑使浸漬的皮膚干燥，并吸收水分減輕摩擦。然而某些粉劑如果變潮濕時(shí)有可能結(jié)塊而具有刺激性?；鄢］^麥淀粉為好，因后者能誘發(fā)真菌生長(zhǎng)。粉劑可被混合于護(hù)膚性的霜?jiǎng)浉嗷蛳磩┲小；鹈弈z和其他膜劑能產(chǎn)生一層有彈性的，半硬化的連續(xù)性膜。嗜水性多聚物敷用時(shí)上面可蓋一塊紗布。鋅明膠(Unna靴)為一種封包敷料。遮光劑保護(hù)皮膚避免紫外線照射(參見第119節(jié))。

3、抗感染劑　局部抗生素治療痤瘡和某些藥物(如莫匹羅星)可治療某些表淺皮膚感染。局部殺真菌藥，殺疥蟲藥和滅虱藥，如系統(tǒng)性抗生素一樣均被常用。

4、癥狀緩解劑(用于瘙癢，燒灼和疼痛)　除止痛藥外，0。5%~3%的樟腦或0。1%~0。2%的薄荷可單獨(dú)或混合后制成霜?jiǎng)┗蜍浉唷＞植柯樽硭?如利多卡因或地布卡因)對(duì)皮膚一般無作用，但有時(shí)對(duì)粘膜表面有效果。含有鹽酸普拉莫星的局部制劑對(duì)于皮膚瘙癢有一定的療效。除此之外，普拉莫星與苯海拉明，利多卡因或地布卡因等藥物相比，致敏反應(yīng)較少。較新的局麻藥易熔混合物(如Em-la霜?jiǎng)?對(duì)皮膚病的治療有幫助，尤其是與封包療法合用時(shí)，效果更佳。

5、抗炎制劑　皮質(zhì)類固醇激素是最有效的局部抗炎藥物。除非全身大面積廣泛使用，否則它沒有全身副作用。瘙癢性炎性皮膚病通常用皮質(zhì)類固醇激素有治療效果。然而它們也可以使某些疾病加重(如痤瘡，酒渣鼻和某些真菌感染)。皮質(zhì)類固醇激素和其他制劑通常制成霜?jiǎng)?，軟膏，洗劑，凝膠或溶液使用，較少被制成氣霧劑和膠布。

a)盡管局部外用皮質(zhì)類固醇激素有不同功效的制劑可以選用，往往一開始便應(yīng)選用強(qiáng)效制劑，除非是面部或間擦部位的病損，這些部位副作用發(fā)生的機(jī)會(huì)較多。中效和高效糖皮質(zhì)激素在用于治療面部皮膚病時(shí)，應(yīng)短期使用，因?yàn)槠べ|(zhì)類固醇激素可能會(huì)引發(fā)酒渣鼻，痤瘡或嚴(yán)重的口周皮炎。每天局部使用2~3次或在某些皮膚病可以較頻繁使用。

b)非常強(qiáng)效的皮質(zhì)類固醇激素常較少使用。為了達(dá)到最大效果，霜?jiǎng)┍仨毻坎辆鶆颉?%氫化可的松可用于輕度炎癥性皮膚病而不需開處方。因?yàn)闅浠傻乃刹缓?，常不?huì)引起面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，口周皮炎，皮膚萎縮和萎縮紋，所以寧可選它來代替含氟的皮質(zhì)類固醇激素用來治療面部皮膚病。

c)局部抗生素制劑和局部皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合應(yīng)用是很少有理由的，聯(lián)合應(yīng)用不比單獨(dú)應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素更有效果，而且由局部抗生素引起的過敏性接觸性皮炎(特別是新霉素)可以使原來的問題復(fù)雜化。

d)損害部位注射皮質(zhì)類固醇混懸液(幾乎總是醋酸去炎松)可釋放高濃度的藥物，對(duì)慢性損害或?qū)植客庥闷べ|(zhì)激素不敏感者是一種有效的方法。其混懸液可用生理鹽水稀釋，應(yīng)用的濃度為2。5~5mg/ml以減少局部皮膚萎縮的危險(xiǎn)。在黑人可出現(xiàn)色素減退。皮膚萎縮常是可逆的。高濃度達(dá)40mg/ml可用于治療瘢痕疙瘩。

臨床小體會(huì)

1、皮膚科外用藥最簡(jiǎn)單的原則：干對(duì)干，濕對(duì)濕，即有滲出較多時(shí)，選用濕敷；滲出少時(shí)，采用洗劑、糊劑；干燥，結(jié)痂，有鱗屑時(shí)，采用乳膏、霜?jiǎng)?/section>

2、對(duì)于神經(jīng)性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹等肥厚、苔蘚樣變的皮疹，使用皮炎寧硬膏等外用，不僅可以使皮損變平，還可以隔離搔抓，惡性刺激。局限性的肥厚、結(jié)節(jié)，可以局注糖皮質(zhì)激素。

3、對(duì)于角質(zhì)過度的皮損，采用苯甲酸軟膏封包，效果不錯(cuò)。

4、對(duì)于難以愈合的創(chuàng)面，如果有感染，一般可能為多種細(xì)菌感染，可以采用雙氧水和慶大+生理鹽水局部濕敷，如果沒有膿性分泌物，創(chuàng)面干爽，可以采用成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子局部換藥，或紫草油換藥，可以促進(jìn)傷口愈合。

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