“以白飲和”，就是用白米湯把藥散調好。“服方寸匕”，方寸匕是古代量藥的一種器具，約一寸見方大，一方寸匕以藥不落為度，估計有現在的三錢左右。一天服三次。“多飲暖水，汗出愈”，《外臺秘要》第四卷在五苓散的服法后說多飲暖水“以助藥力”，也就是增強發汗之力，就像服桂枝湯后啜熱稀粥來助發汗解肌之力一樣。 五苓散是兩解之法，既發汗又利小便，使外竅利而下竅通。外竅就是皮毛腠理，下竅就是尿道。五苓散的組方意義和小青龍湯有一定共性，小青龍湯是外解表寒，內散寒飲；五苓散也是外散表邪，內利水氣，都是表里兩解之劑。如果沒有表證，只是小便不利的蓄水之證，五苓散也可用，因此，不要被表證所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，“肺為相傅之官，治節出焉”，也就是所謂的“五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治節之令也。”大而言之，就是能調節人身上的陰陽氣水。《內經》曰：“少陽屬腎，上連于肺，故將兩臟？”，少陽就是手少陽三焦，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道”，水道就是三焦。水和氣是陰陽平衡的物質基礎。五苓散利小便，實際上就是利三焦，也是利肺氣。因此，也不要被膀胱所局限。 五苓散的臨床應用主要有三個方面。第
一，利水以行津液；第
二，利濕邪；第
三，治風濕疫氣。利水，體現在五苓散治療太陽蓄水證。利濕，體現在《金匱要略》茵陳五苓散治療濕重于熱的黃疸。治風濕疫氣，《博文類纂》記載了春夏之交和夏秋之交，“淋雨乍歇，地氣蒸郁，令人驟病”，不但下雨，天氣還熱，地氣向上蒸郁，自然界濕氣太盛，使人發病，可以用五苓散治療。 發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。（73） 這一條承上條補述五苓散的脈證。 太陽病發汗后，表邪不盡，故見脈浮數。表邪隨經入里，膀胱氣化失司，下焦蓄水，津液不能上滋，故見心煩、口渴。“煩渴”，亦有解為渴甚的。既為太陽膀胱蓄水，必見小便不利之主證。其治仍以五苓散發汗利小便。 傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。（74） 茯苓甘草湯方： 茯苓二兩桂枝二兩，去皮 生姜三兩，切 甘草一兩，炙 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服。 這一條以對比鑒別的方法，論述膀胱蓄水與胃脘停水證治之不同。 “汗出而渴者，五苓散主之”，汗后太陽之氣被傷，膀胱氣化不利，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見口渴、小便不利之證，治應以五苓散。若汗后胃陽被傷，胃失腐熟之權，以致水停中焦，因其無關下焦氣化，故口不渴而小便自利，治應以茯苓甘草湯溫胃化飲，以安心下之悸。與第370條所載的茯苓甘草湯證合參，可知有“心下悸”。臨床推按此類病人的上腹部，可聽到振水音。 茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草組成，與前述苓桂術甘湯僅白術一藥之差，但其主治卻有所不同。茯苓甘草湯證為水漬入胃，阻遏清陽不伸，故以脘痞，厥而心下悸為主證；苓桂術甘湯證為心脾兩虛，不能鎮水于下，水氣上沖，故以心下逆滿、氣上沖胸、頭眩、心悸為主證。本方用生姜意在溫胃通陽以散水邪，用時應注意生姜劑量，一般以12g至15g為宜。由于胃脘停水不易速消，故可連續多服幾劑，或與健脾方藥交替服用，才可使療效提高并得以鞏固。 中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆。五苓散主之。（75） 這一條論述太陽蓄水而致“水逆”的證治。 太陽中風，寒熱、頭痛，六七日表不解，邪氣隨經入腑，以致經腑俱病，故稱“有表里證”。口渴能飲，飲不解渴，即所謂消渴，是太陽蓄水見證之一。若口渴能飲，水入則吐，吐后仍渴，再飲再吐，則稱為“水逆”。水逆即水邪上逆作吐之意。其臨床表現特點是飲水即吐，進食卻不吐，一般吐水而不吐食。病因非痰、非火、非食、非郁、非寒，而是由水邪上逆所致，故以“水逆”命名。由于此證為水蓄膀胱，氣化不行，所以在渴飲的同時必見小便不利一證。此證水遏于下而氣化不利，上迫于胃而胃氣不降，故見吐水；津不上承，故見口渴不止，從而形成再飲再吐，而渴仍不解之證。吐水而飲不解，我們簡稱之謂“水吐”。治療用五苓散解表利水，俾小便利，則氣化行，津液通達，胃氣因和，而口渴自止，水逆自愈。 這一條提示我們：水性潤下，火性炎上，是事物的普遍性。但是，當膀胱蓄水，小便不利，下竅不通之時，水邪也可犯于上而發生種種上逆的病證，是事物的特殊性。水邪上逆，不但可形成水逆證，若影響肺氣不降，也可見胸悶而喘；影響頭目清陽之氣不利，還可見眩暈。證候雖異，原因卻同。《金匱要略》用五苓散所治之癲眩，就是水邪上逆，冒蔽清陽所致。 我曾治河北晉縣一王姓男青年，患癲癇，雖屢用苯妥英鈉等抗癲癇藥物，不能控制發作。自述發病前感覺有氣從下往上沖逆，至胃則嘔，至心胸則煩亂不堪，至頭則暈厥，人事不知，少頃則蘇醒。小便頻數，但排尿不暢，尿量甚少。脈沉滑，舌質淡嫩，苔白。我辨為太陽膀胱蓄水，水氣上逆，冒蔽清陽之證，以利水通陽，溫養心腎之法治療。方用澤瀉18g、茯苓12g、豬苓10g、白術.lOg、肉桂3g、桂枝10g。連服九劑，癲癇發作競得以控制。臨床實踐證明，對于陽虛水泛型的癲癇病，還可用真武湯治療，或以五苓散與真武湯合方使用，皆有良好的療效。 未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。所以然者，以重發汗，虛故如此。（76） 這一條論述重發汗以致心腎陽虛的證候。 “病人叉手自冒心”，以雙手護持于心前區。凡有所冒，必有所苦，提示有心悸一證。然而，心悸有虛、實之異，實證者必自護而拒按，虛證者則喜按而使悸動減緩。醫生讓病人咳嗽，若病人毫無反應，說明病人“兩耳聾無聞”。由于兩耳聾無聞發生于重發汗之后，故屬虛證無疑。汗出太多。傷及心陽，則心悸而“叉手自冒心”；傷及腎氣，腎開竅于耳，則“必兩耳聾無聞也”。 發汗后，飲水多，必喘，以水灌之，亦喘。（77） 這一條論述誤用飲冷或水療致喘。 “以水灌之”，“灌”當“洗”講，就是洗澡。這一條說洗澡包括兩層意思：其
一，指人的日常活動，人有了病以后，尤其是發了汗以后，覺得渾身粘膩不爽，就以水洗澡。其
二，漢朝有一種水療法，屬于物理療法。以后還要講到的一條“病在陽，應以汗解之”，病在陽就是病在太陽，應當用汗法，“反以冷水潠之”，反而用冷水往身上噴灑，就像淋浴一樣，降低體溫，就是典型的水療法。 發汗以后，正氣尚虛，如果以水灌之，就容易傷肺氣，“形寒飲冷則傷肺”。“以水灌之，亦喘”是形寒，形寒就會毛竅不通而肺氣不利；“飲水多，必喘”是飲冷，飲冷就會肺經不通而肺氣不利。肺氣不利就會發生喘。因此，我們就理解為什么發汗后飲水要“少少與飲之”，這是有預防意義的，帶有一定的護理學知識。 發汗后，水藥不得入口為逆，若更發汗，必吐下不止。（78） 這一條論述發汗以后因損傷胃陽致水藥不得入口。 發汗以后，也有損傷了胃陽之氣的，導致水和藥都不得入口，就是水藥不得下咽，這就是治療之逆了。“若更發汗”，再給他發汗，就會“吐下不止”。脾胃虛寒更重，胃有寒則吐，脾有寒則瀉下。 發汗吐下后，虛煩不得眠；若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。（79） 梔子豉湯方： 梔子十四枚，擘香豉四合，綿裹 上二味，以水四升，先煮梔子，得二升半，內豉，煮取一升半，去滓，分為二服，溫進一服。得吐者，止后服。 若少氣者，梔子甘草豉湯主之。若嘔者，梔子生姜豉湯主之。（80） 梔子甘草豉湯方： 于梔子豉湯方內，加入甘草二兩，余依前法。得吐，止后服。 梔子生姜豉湯方： 于梔子豉湯方內，加入生姜五兩，余依前法。得吐，止后服。 這一條是論述火證的證治。水證和火證，前后銜接，是本著連貫性、聯系性的目的來寫的。 我們歸納一下第79條以前的太陽病。一類是太陽表證，不是麻黃湯證就是桂枝湯證，治療以汗法為主。一類是邪氣傳里，傳到陽明可形成白虎湯證，傳到少陽可形成小柴胡湯證，本經傳本腑可形成五苓散證。 梔子豉湯證不是傳經，而是通過另一種途徑傳變，是邪氣由表傳到胸或上脘。“邪氣傳里必先胸”，太陽之氣受氣于胸中。關于這一點，我們在桂枝去芍藥湯證條已經講過。 虛煩是證候名，是由太陽表邪傳變而來的。太陽病經過一段時間的治療，也不外乎汗吐下法而已，如果邪氣已解，這個病就好了。如果在表的邪氣沒解，反而由表郁于心胸并化熱了，就會形成梔子豉湯證。為什么叫做“虛煩”？“煩”有兩種意義：其
一，強調是熱邪為患，“煩者熱也”；其
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