這三條的“熱入血室”，病因是不同的，有經水適來，也有經水適斷，這是一個不同。第二個不同，有發燒的，有不發燒的，要記往這是個重點。第三個是有胸脅悶的，有往來寒熱的，有晚上說胡話的，這三個癥狀的不同，治療也就不同。把這三點抓住了，熱入血室就掌握了。 熱入血室和月經有關，是個婦人病，男人沒有。有的人說是男人有熱人血室，當然這也是一個證明的問題。我個人觀點，認為男人沒有熱入血室證。陽明篇有個熱入血室，沒提婦女，那不就是男人了？前面說的是婦女，后邊還總說，那不是重復了，所以熱入血室是婦女的一個病了，不是男性得的病。 “婦人中風，發熱惡寒”，這是表證不解了?！敖浰m來，得之七八日”是個倒裝句，把這個“得之七八日”放在上邊，時間已經有七八天了，這個婦女的經水就適來，“適來”就在這時候她恰巧來了月經。來的月經是不是正常周期？這就不好說了。山田正珍就說“經水不期而來，偶然而來，都算適來”，這樣它就不受周期范圍的限制。經水適來，血室空虛，表邪內犯，熱入血室。熱入血室以后，表證就解了，“熱除而脈遲身涼”，發燒除掉了，脈跳得也不快了，脈也遲了，身也涼了，這表邪解了。但是表邪解，有個脈遲，說明還有點兒凝結。 “胸脅下滿，如結胸狀”，出現了里證，胸和脅就是少陽的部位，脹滿，有的時候還疼，就像結胸，“如結胸”不等于就是結胸?！白d語者”，還說胡話。這是什么??？為什么它自己熱就退了？為什么又出現胸脅下滿，像結胸？為什么又說胡話？“此為熱入血室也”，這個病就叫做熱入血室，就是乘月經來后血室空虛，血熱就傳到了血室。血室是什么？這里有爭論，說得很多，我們同意就是子宮，就是胞宮。入了血室了，到了胞宮，為什么還出現“胸脅下滿，如結胸狀”？因為女子胞和肝經、肝膽之氣有聯系，“厥陰足脈肝所中，大趾趾端毛際叢，環繞陰器抵小腹，挾肝絡膽”，胞官受邪，血室里有邪熱，影響肝膽之氣的不和，實際上肝膽之氣就疏泄不利了，所以就出現“胸脅下滿，如結胸狀”，就是血病影響肝膽的氣機不利了。 為什么還說胡話？《傷寒論》的說譫語、說胡話，一般都是指陽明而言的，胃絡通于心，胃一燥熱就說胡話，只有熱入血室的譫語屬于血分有熱。血分有熱，諸脈皆上系于心，血脈都和心有聯系，血分之熱上擾于心，她也說胡話。這個說胡話和大便燥結沒有聯系，不是陽明，而是熱入血室的。它的主要見證不是肚子脹滿，而是“胸脅下滿，如結胸狀”。 這一條一個是經水適來，一個是沒有發燒，主要的見證一個是“胸脅下滿，如結胸狀”，一個是說胡話。怎么治？“當刺期門”，應當用刺法刺期門穴，瀉肝膽之邪熱。它是月經適來，這時候血中之熱可解，這個病也就可以好了，不要用什么瀉下之法。 婦人中風，七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。（152） 這一條承接上條論述熱入血室寒熱如瘧的證治。什么叫“經水適斷”？就是月經未可斷而斷，月經還不應當斷，它正在這時候恰巧就斷了。為什么？熱入血室，氣血閉結，熱與血結，月經就斷了。這個病也是由外感而來的，“經水適斷”應該接在“七八日”的下邊，這是一個倒裝句，“婦人中風七八日，經水適斷者”，這意思應當這么體會。 經水適斷以后就熱與血結，使肝膽之氣不利，所以就“續”，繼續，就出現發冷發燒的發作有時，“續得寒熱，發作有時”。這種發燒和咱們過去講的那些發燒不一樣。過去講的桂枝麻黃各半湯，桂枝二麻黃一湯，惡寒發熱而如瘧狀，這個發燒有點兒寒熱往來而發作有時，像發瘧，是少陽的氣不利了，“發作有時”，發作有一定的時間，所以它才像瘧，一天有那么三次，或者是四次，或者是兩次發冷發燒。怎么辦？這個證沒有胸脅滿，也沒有譫語，只是一個“往來寒熱，發作有時，其形如瘧”，只是這么一個癥狀的特點，是有發熱的熱入血室，和前面的那個“熱除而脈遲身涼”是不一樣的，這樣就不要給他扎針了，還扎期門干什么？胸脅滿可以刺期門，因為期門在乳下，能治胸脅之滿，這是以寒熱為主的，正邪居于脅下，所以這時候就要給她吃小柴胡湯，小柴胡湯熊夠退熱，能夠解寒熱之邪。 根據《醫宗金鑒》和后世注家的見解，因為它這里氣血閉結，來了月經的時候一得這個病，月經就沒有了，這個小柴胡湯還要加上點兒牡丹皮、生地黃、桃仁、紅花，稍微活活血。這樣的意見對不對啊？在臨床是不是這樣？對的，比單純用小柴胡湯要好一些。小柴胡湯基本是氣分藥多一些，沒有血分藥，加上一點兒血分藥，效果要更好一些。 在臨床上我們看到熱入血室，經水適斷而有寒熱如瘧的，要用小柴胡湯加生地、牡丹皮、紅花、桃仁。如果熱出而脈遲身涼，胸脅滿，如結胸狀，還有譫語的，以刺期門為主，那是經水適來。 婦人傷寒發熱，經水適來，晝日明了，暮則譫語，如見鬼狀者，此為熱入血室。無犯胃氣及上二焦，必自愈。（153） 這一條是論述婦人熱入血室的自愈證?！皨D人傷寒發熱”，有發燒，經水適來以后是不是還發燒？發燒，未說“汗出而脈遲身涼”。但是這個人有一個特點，“晝日明了”，白天的時候精神很清楚，“暮則譫語”，一到晚上就有點兒說胡話，越到晚上精神越糊涂，“如見鬼狀”。 精神有些昏聵，這是什么道理？“此為熱入血室”，這是傷寒的邪熱進到血室里來了。白天陽氣行于陽，到了晚上就行于陰，這個人她血分里有熱，熱入血室了，晚上陽氣又行于陰，陰分熱邪發作，因此就譫語，精神昏聵，如見鬼狀。這是血熱上乘，血中之熱發作，使心神出現譫語不安。除了這個癥狀以外，她沒有往來寒熱，也沒有胸脅滿、如結胸狀，這些都沒有，只是一個有發燒，晚上的時候說胡話。 “無犯胃氣及上二焦”，這個“無”是個禁止之詞，“犯”就是侵犯，就是說不要用瀉下之藥，不要因為她說胡話，就用承氣湯類瀉下之藥侵犯她的胃氣。譫語是血分之熱，而不是氣分之熱?！凹吧隙埂保膊灰o她扎針，或是給她吃小柴胡揚。為什么，既沒有胸脅滿，也沒有往來寒熱，扎針、用小柴胡湯都是多余的了，這就叫“無犯胃氣及上二焦”?！氨刈杂保@個病自己就能好，為什么？因為經水適來，來而不斷，和“經水適斷”的不同，她有一個熱隨血除的機轉。因為她的病機要點主要是熱在血里，所以她晚上的時候說胡話，現在她月經經水適來，血中之熱隨著月經排出體外，可以自愈的，不用吃藥了。 一個是用刺法，一個是用湯藥，一個就是“必自愈”，這三個不同了。小結一下，這三條：第151條“往來寒熱如瘧”，用小柴胡湯以解其邪；第152條“胸脅滿，如結胸狀”，要刺期門以瀉其實；這一條沒有上邊說的那兩個癥，只是一個“暮則譫語”，所以待其經行血去，而邪熱自解。這個病是有的，不是光在月經了。婦女產后，熱入血室，根據現代醫學就是有產褥熱這種病，就是這樣，它有神經癥狀，說胡話，精神有些昏聵。這是三個熱入血室，既有結胸的癥狀“如結胸狀”，也有少陽證“胸脅下滿”，它是熱入血窒，由血分而影響到氣分，肝膽之氣不和，有血分有熱出現譫語這些精神上頭的一些癥狀，所以在太陽少陽并病和結胸以下出現，有相互對比之義。 傷寒六七日，發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（154） 柴胡桂枝湯方： 桂枝去皮黃芩 人參各一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半 芍藥一兩半大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 這一條論太陽和少陽并病。先有太陽病，后出現少陽病，這叫太少并病。 “發熱，微惡寒，支節煩疼”，這是太陽的表邪問題。發燒，還有點兒微惡寒，為什么？因為傷寒六七天，邪氣有點兒化熱，但是還是未解的。“支節煩疼”就是疼得厲害，這個“煩”就是疼得厲害，四肢關節很疼的，太陽的表邪還未解?！拔I”，嘔比較輕?！靶南轮ЫY”，“心下痞硬”、“心下痞滿”這樣的提法是重，“心下支結”比“痞滿”要輕一點兒。支就是撐支，就是現在說有點兒頂得慌，支也可以是“邊”的意思，有兩個意思，就是說是它這個凝結是什么樣的？心的下邊頂得慌，有點兒往上邊頂得慌，比痞悶要輕一點兒，但這也難受了。另外，這個支結是在心的下邊，靠近兩邊，不是在正當間，是支者枝也，像樹有枝，這兩個說法都對，在臨床的時候都能反映出來。 “微嘔”和“心下支結”，是少陽的里氣不和，但是它輕，因為少陽病是“喜嘔”的，嘔比較重，少陽病的心下痞悶應當比較厲害，現在是“微嘔”、“心下支結”，癥狀都輕。雖然是輕，但是它是有了少陽證，就叫“太陽少陽并病”。太陽少陽并病，要估計一下兩經誰重誰輕？太陽病重，少陽病輕，所以古人就叫“七表三里之證”，就是表證要占七成，少陽的里證要占三成。“外證未去者”，因為它發熱惡寒，太陽的外證還沒去，單純用柴胡湯不行，因為它有“支節煩疼，發熱微惡寒”，太陽病的表證還沒去。 怎么辦？“柴胡加桂枝湯主之”，小柴胡湯基礎上加桂枝湯，加桂枝、芍藥，就是小柴胡湯和桂枝湯兩個方合在一起，這樣能夠和解少陽，治“微嘔，心下支結”，同時也治“支節煩疼”、發熱微惡寒的太陽病，這個方子多少就帶點兒發汗的意思。少陽病要禁汗，為什么這一條又要柴胡加桂枝，還有點兒治太陽解肌表的意思？這就像大柴胡湯，少陽病禁下，要是“嘔不止，心下急，郁郁微煩者”，那么還得在柴胡湯的基礎上加上點兒大黃、枳實吧。這個它也是在柴胡湯之上，它不加麻黃，它加桂枝湯，調和點兒營衛，解解太陽之邪。這是言其變也，禁汗、禁吐、禁下是言其常，可以加大黃，可以加桂枝，言其變。太陽少陽并病，不加柴胡湯，只用桂枝湯行不行??？那是錯誤的，因為柴胡桂枝湯，在柴胡湯治少陽的基礎上兼治太陽，它就可以了。大柴胡湯以柴胡治少陽的基礎上加點兒大黃治陽明，那也就可以了，那和單純的承氣湯是不能夠混同的。 柴胡桂枝湯臨床使用的機會很多。小柴胡湯和解表里的，桂枝湯調和營衛、調和氣血，兩方一合，人身表里內外、氣血上下，治的范圍面就廣泛了。根據我個人的體會，這個方子能治什么??？柴胡桂枝湯的條文是治太陽少陽并病，我拿它治肝炎，慢性肝炎，早期肝硬化，加上一點兒紅花、茜草類的活血藥，加上點兒鱉甲、牡蠣類的軟堅藥。因為桂枝、芍藥是調和營衛、調和氣血，柴胡是疏利肝膽，再加上鱉甲、牡蠣軟堅消痞，紅花、茜草活血通絡，效果很好，同時這個方不太涼、不太熱，可以久服，吃個十付、二十付都不出現問題。早期肝硬化，柴胡桂枝湯把大棗去掉，因為脅下痞硬去大棗。第二個就是治神經官能癥，就是肝氣竄，效果也很好。一生氣，感覺一股氣在渾身上下左右竄，他個人感覺我的氣竄到這個地方，用手這一打，趕著往外打嗝，一打嗝他就好了，西醫就叫神經官能癥，中醫說是肝氣不疏，用小柴胡湯疏肝，加上桂枝、芍藥調和營衛、調和氣血。第三個，治痹證。痹就是現在說的關節炎，而且還夾有肝氣的，關節炎四肢疼痛，所以它這個病不僅是支節煩疼，疼得很厲害，而且里又有胸脅苦悶，也有一些堵得慌，還夾有肝氣，脈還見弦，柴胡桂枝湯效果非常好，又疏肝膽，又治渾身疼痛。這是柴胡桂枝湯。所以把這個道理體會清楚了，就可以同病異治，異病同治，發揮它的作用，靈活性很大。 傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿，微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。（155） 柴胡桂枝干姜湯方： 柴胡半斤桂枝三兩，去皮 干姜三兩 栝蔞根四兩 黃芩三兩牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復服汗出，便愈。 這一條論述因傷寒誤治而導致的邪傳少陽，氣化失常，津液不布的柴胡桂枝干姜湯證。這個方子和大柴胡湯是一個對比的方子。大柴胡湯治少陽之邪歸并入陽明，陽明燥熱，所以既解少陽，又下陽明，是治實證。這一條柴胡桂枝干姜湯是少陽之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利，所以它夾有一定的虛寒，也可以說就有陰證的機轉，有太陰病這個陰證的機轉，所以用柴胡桂枝干姜湯。這個病來于傷寒五六天，已經發汗，而又用瀉藥下之，汗下就傷津液，汗下就要傷正氣，所以這個人有一個正氣不足的問題。 誤下之后太陽之邪傳到少陽，少陽的樞機不利所以“胸脅滿微結”。少陽之氣不利就“胸脅滿”，“微結”就是說氣有郁結，但是郁結得不是太重?！靶”悴焕?，津液虛了，氣化的作用也不太好，再加上少陽還有“微結”，所以就小便不利。“渴”，津液虛了就口渴，這種口渴不是胃里停飲，所以“不嘔”?！靶”悴焕焙汀翱识粐I”連起來看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要“欲嘔”，現在它是津液虛，不是停水，所以“渴而不嘔”，這個提法有鑒別診斷的意思?！暗^汗出”，由于津液虛了，氣也虛了，正氣不能越熱以外出，所以渾身沒有汗，頭上出一點兒汗，熱邪不能從汗而解。少陽有邪，所以“往來寒熱，心煩者，此為朱未解也”，這個病未好。問題的焦點是少陽有邪、津液虛，氣化功能也不好，所以小便不利，汗也出不來。這個病很像是濕熱凝結，小便不利，濕不得泄，但頭汗出，很像那個濕熱發黃的那一條，但是這不是濕熱，這是津液虛，因為它有口褐。 這怎么辦？一方面還得和解少陽，用小柴胡湯，一方面加桂枝、干姜助氣化，加上天花粉生津液、布津液；加牡蠣，是小柴胡湯的加減法，胸脅滿微結有凝結了，牡蠣咸寒軟堅，能去肝膽之氣的凝結和肝膽的痞硬，所以要加上牡蠣，去大棗。
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