二，用陰陽兩綱來統攝表里、寒熱、虛實的病情的變化。所以這兩條，冠了個陽明病。陽明病就不是太陽病，癥狀不同。在太陽病里，桂枝湯證什么證？“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。”這是一條，是中風的提綱。第12條“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”這兩條只指中風說的，和陽明中風桂枝湯證“脈遲，汗出多，惡寒少”，是有差別的。 但是，這一條注家很多，有的說這個病是在太陽，表邪剛往里一傳，還沒有到里，就形成了這樣的一個證。也有的說，既然是陽明病了，陽明就是胃家實，胃家實就是大便干燥，但是它還有表不解，還有汗出，微惡寒，可以先用桂枝湯發汗。像太陽篇講的那樣，“若不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。”和這個意思是相同的。這也是一個注家的意見。剛才我們的一些同志說是不是太陽和陽明合病？這些體會都是可以的，因為這個見愚見智，要不怎么說百花齊放，百家爭鳴。大家可以體會，但是有一個前提這是表，可以發汗，要是惡寒少，出汗多，還得用桂枝湯發汗，這是沒有錯的。 大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。（253） 這一條還是繼續上邊的精神來判斷是不是有燥屎。第252和第253條，一個是發汗而病不解，一個是下之而不解，這兩條是相對的；一個是病人發汗而邪氣沒解，可能出現燥屎證，一個是已經瀉下了，瀉下了以后燥屎應該去了吧，它還沒去，還得再下，是說明這樣的問題。一個是汗后，一個是下后。 第252條開頭就說病人有煩熱，煩熱就是熱的比較厲害，凡是發燒的病人往往都是表閉陽郁，所以汗出則解，就給他發汗以退燒。解除了這個病就應該好了。又“如瘧狀，日晡所發熱者，屬陽明也。”好了以后，又寒熱，就像是發瘧疾。在太陽篇講過，太陽的表邪不解，或者發汗以后，或者由于時間很長，寒熱如瘧，用桂枝二麻黃一湯、桂枝麻黃各半湯，發一點兒小汗，調和營衛，發散在表的小邪。但是，這個證還有些不同，不僅寒熱如瘧，而且日晡發熱，一到下午日晡前后的那個時間發燒，這就屬于陽明了。因為日晡所發潮熱，就屬于陽明，既不屬于太陽也不屬于少陽。 這個表里之邪就比較復雜了。復雜在什么地方？既有寒熱如瘧的太陽的表邪之證，又有日晡發熱的陽明的燥熱，是表里錯雜的一個證候，但是肯定邪氣和陽明已經發生了聯系。這時候就要切脈了，證候再結合切脈，看看這個病屬于表還是里，側重于表還是側重于里。“脈實者，宜下之。” 如果見實脈，三部有力，按之筆筆然而強者，就是陽明的胃實之脈，是個實證之脈。日晡所發熱，又見脈實，這是邪氣已經在陽明了，要考慮用下法，“宜下之”，用瀉下來解決陽明的實熱的問題。 “脈浮虛者”，浮虛就是有一點兒浮緩的意思，是側重太陽，應該發汗，因為還在表。為什么？因為是表里錯雜之邪，有寒熱如瘧、又有日晡發熱，憑脈辨證，通過脈來看這個證是側重于里還是側重于表。脈在辨證當中還是很重要的，它往往起到決定性的作用。下之，就用大承氣湯，發汗，就應該用桂枝湯。這是從條文來解釋，由于發汗以后邪氣解了、燒退了，然后又出現寒熱如瘧、日哺所發熱，就說明發汗后邪氣未解，轉屬陽明。這里有些證候，可以作為辨陽明的胃家實大承氣湯證的客觀標準，一個是日晡所發潮熱，一個就是脈實。脈實了還發潮熱，結合上邊的繞臍痛、煩躁，就是陽明的胃家實的可下證的依據。條文是一條一條說的，我們體會要有一個內在的聯系，把這些可下的證都聯系在一起，然后來指導臨床。 第253條是經過大下了，可能用了大承氣湯。為什么大下？意在言外，它有可下之證。“六七日不大便”，前次大下以后，又六七天不大便。“煩不解”，這個人煩躁不解。“腹滿痛者”，肚子脹滿，又脹又痛。“此有燥屎也”，張仲景告訴我們了這個就是有燥屎了。已經吃過大承氣湯大下，怎么又出現燥屎了？哪有那么些燥屎？張仲景說這個不奇怪，“所以然者，本有宿食故也”，本來有宿食，腸胃里本來就有食積的凝積，這個是夾雜之邪。傷寒里有四證，主證、兼證、變證、夾雜證。本有宿食，沒得陽明病以前胃腸里就有食積，這和一般陽明病成實就不一樣，所以，下過一次，沒能徹底的解決宿食的問題，經過六七天，沒下來的宿食又和燥熱相結，就又不大便了，又化燥了、煩了，肚子脹滿又疼痛了。 這樣，還可以下，一下而后可以再下。我上一次跟大家講了，大承氣湯瀉下以后，還繞臍痛、拒按，肚子還有脹滿，舌苔黃還沒下去，還應該考慮瀉下。太陽篇的汗法有一汗再汗之法，陽明病里也有一下再下的情況。從這一條，我們應該要掌握幾個要點。“煩不解”，這個煩不解不是虛煩，大便不下來這個煩不好解除，而又提出來“腹滿痛”，腹中脹滿疼痛。為什么說大承氣湯治痞、滿、燥、結、實？這里就說，由于燥屎不下，腹氣不通，六腑不利，所以肚子就脹滿疼痛，同時，這個病還在已經大下之后出現的，往往就使醫生躊躇不決、徘徊不前，下還是不下？因為前邊已經下了，現在還敢用大承氣湯嗎？有很多問題。我在這里說一個事情，辨證的問題，書本是書本上的，臨床是臨床上的，書本和臨床結合起來不容易。你看這《傷寒論》，咱們今天講的條文盡講證候，沒有廢話，頂多有二三日，八九日，也就是這么個話就完了，再就是肚子脹啊，就是虛煩啊，痛啊，反正都是證候。這就是練習了，反反復復的給你這樣的刺激、這樣磨煉，教你形成了理論，形成自己的思想體系，將來到臨床你會這樣去辨證。 以前，我們傷寒教研室，有個陳慎吾老大夫，他的母親得了痢疾。老太太高齡，70多歲了。陳老那可不是一般的大夫，那是經方派，很有點兒見解，看他老母親這個病，自己就念叨，應當吃個大柴胡湯下一下，這個方子就不敢開。那個時候《傷寒論》的專家，看出來就不敢開，后來他把胡希恕胡老請去了，這么一看，胡老說趕快開大柴胡湯吧，舌苔都黃了，腸胃里的熱都凝結了。陳老這時候有膽量了，所以馬上就開了，吃了就好了。我說這個什么用意？很不容易。當然是了，因為她是他老母親，歲數那么高，70多歲了，大柴胡湯里有大黃，有枳實，這個藥的劑量也很大的，瀉下的作用也很強的。總怕用的不對，對老年人有妨礙，就躊躇不前了，就徘徊不定啊，經胡老一說，他的膽子就壯起來了，壯起來他就敢用了。 我們在臨床的時候往往一葉障目，前邊就是一片黑了。我們在辨證的時候，往往那么一個問題給你打個岔，使你的思想就發生動搖了。這個大下后，六七日不大便，前邊有個大下，很容易就想還敢用承氣湯嗎？能用嗎？以前不是吃了大承氣湯，又說大承氣湯吃了一付，大便利下邊就別吃了，再吃怕傷了脾胃，有很多問題，所以有時候就不敢用了。恰恰這一條張仲景告訴我們可以用。為什么？有宿食、有腹滿痛、有煩不解。要是把上面的日晡所發潮熱、脈實、舌苔黃燥這些證候再結合進去，還是可以下的。因此，這些陽明病的燥屎可下證，說的時候是一條一條說的。一個是繞臍痛，一個是脈實，日哺潮熱，一個是腹滿拒按，但是要把它們結合起來，不要被這些條條給框住了。 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。（254） 這條論述燥屎內結，證見大便乍難乍易的辨識方法與治療。 我們說用大承氣湯，治大便要七八日、八九日，甚至十余日大便不下，你看看這條還不是這樣。“大便乍難乍易”，有時候難，有時候就易，不是大便總是解不下來。這是不是大便燥結？是不是有燥屎啊？這不是一個問題了。陽明這里有兩個熱，一個叫蒸蒸之熱，一個叫日晡潮熱。“時有微熱”，有時候有點兒輕微的發燒，“是有燥屎，可以下”，陽明病有燥熱了，津液不能存于胃中，津液偏滲，就是小便數，小便頻數。現在“病人小便不利”，這個能下嗎？“喘冒不能臥者”，有一個病喘，冒就是眩冒，頭上眩冒。氣短喘氣，眩冒，躺不下。不能臥者，躺是躺不下的，當然睡覺也睡不了。就是這么一個病，張仲景告訴我們“有燥屎也”，應該以大承氣湯下之。 怎么知道這個病有燥屎？這里有兩個解釋方法。一個是在“大便乍難乍易”之前就有燥屎。這個人原來就有燥屎，現在大便怎么樣了？有時候難有時候還易，叫乍難乍易。“有燥屎也”，燥屎在大便乍難乍易以前，這不是兩個問題。原來有的燥屎屬于糟粕凝結而著于腸內，不得排泄而成。現在的就是以后的燥屎，他還得吃東西，他還有代謝物，他的飲食的一些糟粕、一些糞便，被燥屎鎖住，有的時候不好出來，有的時候還能解下來一點兒，所以就出現大便乍難乍易的問題。這是一種解釋的方法。 另一個解釋，因為陽明病有燥屎，有燥屎就有燥熱，那么燥屎化熱就有下滲，下滲就是腸子里的津液被燥熱逼迫得旁流、下滲，大便有的時候還乍易。這個“乍易”就是說由于燥屎逼迫腸子里的津液，津液有點兒下滲，所以大便有的時候還容易點兒。這是以“燥熱逼迫津液”作注解。所以解釋“大便乍難乍易”有兩種情況，一個是從新舊的大便來說的，原來的大便就凝結成燥屎，新的大便還沒到燥屎的程度，所以還可以排泄出來。但是里有燥屎，有時候排泄也不痛快，這叫乍難乍易。 這個地方的小便不利屬于燥熱傷了津液，而不是津液還于胃中的小便不利。津液竭乏了，他就沒有小便了，是這樣的小便不利。總之，腸子里邊有燥屎，有燥熱，傷了津液，小便就不利，阻礙了大便，所以大便就乍難，有的時候津液下滲，大便可能就乍易。“時有微熱”，因為燥熱凝結于內，熱甚于內，在外見反微。燥熱凝結在里，在腸子里成了內結的樣子，外邊邪氣就少了一點兒，只是微熱，不是很大的熱。“喘冒不得臥”，因為胃腸之氣阻塞不通，腑氣不利，肺氣不能下降，所以又喘，頭上又眩冒、躺不下，這是個實證。這是一個氣阻，燥熱阻塞，肺氣不降，燥熱上蒸。所以這個，也是有燥尿也，“宜大承氣湯”。 看來，這一條就不很典型了。用大承氣湯治療燥屎，證候表現不是很典型。我們在臨床上能不能辨認出這個不典型的燥屎？也能辨認出來。一個是張仲景這個條文給我們指出來的，大便乍難乍易，微熱，還是一個特殊的癥狀，喘冒不能臥。既然是喘冒不能臥、腑氣阻塞、肚子痛、繞臍痛、腹滿痛、舌苔黃、脈沉實這些癥狀和表現，自然在他的文字以外了。結合這個可下證的一些主要的證候，我們有這個條文的指導，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不得臥，這個證候是可以掌握的。 從第250條到第254條，不同程度地反映陽明胃家燥實的可下證，從各個不同角度的來闡述。所以這個大便乍難乍易，大家要記住了。陽明病胃家實并不是說都是燥結的，有的時候還有乍難乍易的問題。將來到少陰篇，大便還下利清水，色純青，這人還拉稀。拉的什么？拉的是清水。還得用大承氣湯。那個比這個還厲害，這是大便乍難乍易，沒拉稀。少陰病的三急下，那里大承氣湯證有一個下利清水，色純青，也就是熱結旁流。熱結旁流也得用瀉下，是通因通用之法。我們要掌握病機，不要看現象。這是幾條講陽明病的可下證，陽明病的大承氣湯證，陽明病的燥屎證。大承氣湯是治燥屎的，這些都是有燥屎，就不提什么大便硬的問題了，不用小承氣湯、不用調胃承氣湯，就用大承氣湯。大承氣湯是治燥屎的，小承氣湯是治大便硬的，調胃承氣湯是和胃而通腸的，這三個是不一樣的。 食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。（255） 吳茱萸湯方： 吳茱萸一升，洗 人參三兩生姜六兩，切 大棗十二枚，擘 上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。 這條是講一證兩辨治法。胃氣虛寒，食谷欲嘔，與上焦有熱而嘔吐的辨別。 這個實際上是指雜病說的。這是胃的虛寒證，“食谷欲嘔”，吃了飲食五谷、飲食物就欲嘔，這個就屬于陽明。陽明就是胃，胃就是中焦，這個屬于陽明胃中焦的虛寒。虛就是胃氣虛，寒就是有寒邪，那么虛就不能夠腐熟，寒就要上逆，所以吃了東西以后不能腐熟消化，而寒邪反要上逆，所以這個人就要“欲嘔”。不但欲嘔，有的時候還可以吐。《金匱要略·嘔吐噦下利》就講嘔、吐、噦，吳茱萸湯也治嘔吐。這條屬于陽明的中焦虛寒、胃氣虛寒，當用吳茱萸湯主之。這個方子非常管用。 這意思說完了。但是張仲景這是一證兩辨，借著這個事還要再說一個問題。說什么？說一個上焦的嘔吐。病在上焦，不是在中焦虛寒的，而是上焦有熱的。“得湯反劇者，屬上焦也。”如果得了吳茱萸湯，這個嘔不但沒解，反倒加劇了，嘔的更重了，這個病就屬于上焦，是上焦有熱了，不是中焦有寒了，應該按照上焦的特點進行治療，不要再吃吳茱萸湯治中焦了。這是一證兩辨治法。中焦虛寒也能作嘔，上焦有熱也能作嘔。這是不同的，寒熱不同性，所以這個治療也是不同的。 吳茱萸湯治嘔吐，治虛寒，治胃脘疼痛，治嘔吐涎沫，治下利，總之，治中焦有寒的，這個方子很好，臨床效果很佳。這個方子，以吳茱萸為主，吳茱萸是一個大熱之藥，是個辣藥，辣里帶苦味，又辣又苦。辣就是辛了，辛能夠散寒，辛又能夠健胃，它又苦，苦又能夠降，所以吳茱萸是治胃寒的嘔吐最理想的一個藥。因此，陽明病的中焦虛寒的上逆，就用吳茱萸湯治療。 這個方子少陰篇、厥陰篇也有，因為吳茱萸不但入胃，也入足厥陰肝經。這個方子里生姜劑量很大，生姜是六兩。為什么用這樣大的劑量的生姜？生姜配吳茱萸，生姜健胃止嘔，散寒理氣，輔佐吳茱萸散寒。人參、大棗養津液、養胃氣，補中益氣。因為是個虛寒證，要用點兒甘溫的補藥。
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