第20181021期
地點：《經方》作者群（歡迎成功投稿《經方》入微群交流）
講者：劉濟舟/陜西省漢陰縣濟舟堂國醫門診
時間：2018年9月
整理：《經方》義工團
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溫經湯
溫經芎芍草歸人，膠桂二兩丹皮君。
半夏半升麥倍用，姜萸二兩對君臣。
這是陳修園先生為溫經湯所做的方歌。說到溫經湯呢，相信大家都不陌生，這是一首很常用且又很神奇的方劑。今天不揣淺陋，把自己使用溫經湯的一點淺淺的體會和大家做一交流，請大家多多指正。
在經典原文中，原方證說道：“婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌煩熱，唇口干燥，何也？師曰：此病屬帶下，何以故？曾經半產，瘀血在少腹不去，何以知之？其證唇口干燥，故知之。當以溫經湯主之。”
從經典的原方證來看呢，這里所說的帶下，應該是指的廣義的帶下，文中的“下利”，《醫宗金鑒》注解說應該是下血，我覺得這個注解比較接近實際。我們把原方拆開來看呢，他有桂枝湯、麥門冬湯、芎歸膠艾湯、吳茱萸湯等組成，那么除了吳茱萸湯之外，其余幾方，都可以補虛建中、益氣和營，同時可以滋養陰液。
我們從經典中原本的方證可以看出，本方有幾個使用要點：
1、發熱暮即發熱，這一點，根據后人的注解和我們從實踐當中的分析，應該是和陰虛、瘀血有一定的關系。
2、少腹不利這里就指出了一個腹證，小腹部的不適。從以往經驗來看，少腹不利，尤其是少腹兩側的不適、壓痛，多和瘀血關聯密切，同時部分輸卵管不通或卵巢囊腫患者，其少腹部的腹證尤為明顯。
3、唇口干燥這個從經絡學說的角度來說應該是屬于沖任虛損，血不上榮所致，同時也和瘀血關聯密切。所謂瘀血口唇干燥，但欲漱水不欲咽。
那么綜合這些特點來看呢，本方就有祛瘀生新，滋陰驅寒之功用，故而對崩中漏下，月經不調，久不受孕者，并皆主之。
在經方的運用中，我們也可以發現：寒熱并用，為經方的一大組方特點。我們可以看到諸多的經方，可以對治上熱下寒、里熱外寒、外熱里寒等等。那么從這一個特點來看呢，本方也可以理解為：可用于沖任虛寒、瘀血阻滯，而偏寒者或者寒熱錯雜者。后來在《校注婦人良方》里面也提出了一個溫經湯，后人稱之為小溫經湯，它由白芍、當歸、川芎、人參、甘草、肉桂、丹皮、莪術、牛膝等組成。從這個方的組成來看呢，它可以用于血虛、寒凝、氣滯所致的月經不調，痛經等等。它的使用要點應該是舌淡苔薄白，脈沉緊等為使用指癥。但是從臨床應用來說，小溫經湯的應用范圍以及臨床效果，和《金匱》中的溫經湯相差太遠。
婦科疾病，有一個重要的前提，就是和沖任二脈有密切關聯。因為諸多問題，都是因為沖任受損而引起。為什么這樣說呢？沖脈任脈，應該是臟腑與胞宮相聯系的紐帶，沖任督皆出于胞宮，所謂一源三岐。同時沖為血海，任主胞胎，沖脈任脈對經、帶、胎、乳均具重要作用。而對沖任的調治，通常就是通過調治肝腎、養氣血等方法來體現。所謂治肝腎即是治沖任，養血就是治沖任。
關于溫經湯，陳修園先生在《女科要指》中說道，歸芎芍膠是肝藥，入肝經的，肉桂、丹皮是可入心經，吳茱萸入肝經，同時也入陽明胃經，半夏可以入胃，同時半夏可以入沖脈，人參補五臟。仔細分析這方意呢，還是以陽明為主，吳茱萸祛陽明中土之寒，麥冬滋陽明之燥，姜夏降逆而安胃，方中無逐瘀之品，過期不來者能通治，多者可止之，不受胎者，并能主之，其實妙不可言。這一段話呢，真可謂是經驗之談，也正如前賢張景岳所言：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室。”
實踐當中發現，溫經湯的適用面非常之廣，隨證做適當變化，凡是月經先期后期，量多量少，痛經，不孕等等，可謂無所不入，誠為婦科第一方也。后來有提出溫經湯的君藥應該是桂枝和吳茱萸，那么個人以為，方中的吳茱萸、桂枝、麥冬，三足鼎立，而吳茱萸尤為重要，麥冬，可以視為一個游碼。方中的吳茱萸，為足厥陰肝經之要藥，同時也可入脾胃，主少腹小腹陰寒等癥。婦女以血為本，以血為用，其經、帶、胎、產、乳等生理功能和病理變化，都與血分息息相關。同時，肝臟除了藏血之外，還有疏泄氣機，調節血量，同時又為沖脈之所系。肝氣調達則臟腑安和，氣血津液生生不息，如果肝氣不疏，氣機失和，那么沖任必定會受影響，經、帶、胎、產、乳隨之就會出現系列問題，所以葉天士強調女子以肝為先天。因為吳茱萸既入肝又入脾，開郁化滯，主能降氣，即可溫肝暖沖脈，又可以引藥入肝，與麥冬一寒一熱，正是一對藥對，使藥力不至于過偏。實踐中發現，根據體質及辯證，方中的劑量是可以變化的，并且可以進行適當的加味。
我個人對溫經湯的使用，這些年來有一點簡單的體會：
1、就經期或前或后，周期時間不準，自覺少腹涼，口唇干燥，飲水不多，舌淡苔薄白，脈沉遲或弱，尤以右部脈的沉和弱為明顯。
2、經量過多，顏色或者暗或者淡或者有血塊，行經期間自覺小腹部不適或者伴隨有腰酸。
3、月經量偏少，顏色淡或者暗，但是經期時間比較長，可以達到八到十天以上，開始一天兩天量稍多一點，以后幾天就是點滴狀的出血，持續一周或以上，或者開始一兩天時量少，然后接著幾天多一點，最后淋漓不盡持續一周或以上，這種情況要用溫經療效可靠。
4、月經一月兩行。
5、患者體型偏瘦，少腹部是扁平形狀的，皮膚偏白，但是那個光澤不太明顯，不耐寒熱，睡眠不太好。
6、患者或者不一定瘦，但是面色萎黃，舌質偏暗偏干，舌面苔少，但是微微泛出一點黃的顏色，這種也可以使用溫經湯。
關于溫經湯，我個人常用的劑量呢，就是吳茱萸4-6克，川芎10-12克，白芍30-40克，甘草5克，當歸10-15克，人參我一般用的是生曬參8-12克，阿膠6克，桂枝10-15克，丹皮10-15克，姜半夏6克，麥冬20-80克，生姜5片。
關于使用中的藥味變化，個人覺得：
1，溫經湯用黨參的療效比人參要差很多。
2，吳茱萸，如果大于4克的時候，大約有五分之一的患者會出現小腹部隱痛，就是藥服下去以后，大約十多二十分鐘就會出現腹部那種隱痛，持續十幾二十分鐘自行可以消失，如果低于4克的時候，一般沒有這種情況。
溫經湯的加減變化里面，個人有幾點體會：
1、如果辨證屬沖任虛寒比較明顯，就是明顯的偏于寒癥的，或者經行期間小腹部或者腰部隱痛不舒的，可以加菟絲子和杜仲。
2、如果舌體表面偏干，但又不是十分干燥，舌體偏小，舌苔微微有一點淺淺的黃色，即屬于陰虛而伴有沖任虛損，瘀血阻滯的，這種情況也可以用溫經湯，但是要重用麥冬，那么重用的量，就根據患者當時那個陰液匱乏的程度而定，即本方可以用麥冬來調節方劑的寒熱。
3、如果經量少，患者他來診治，如果是以月經量少為主訴，而確定要使用溫經湯的，辨證他屬于陰虛的也可以用溫經湯，這時要重用麥冬，還可加入酸棗仁，或者根據患者陰虛陰液匱乏的程度不同，可以用龜膠代取阿膠或者用西洋參替換生曬參，對月經量少，這樣變化過來療效也是比較明顯的。
4、如果患者月經不調，也就是或前或后或多或少之類的，如果偏重寒邪的，那么麥冬就要減量，可在方中加黃芪、菟絲子。根據患者寒邪癥的程度的不同呢，生曬參可以用紅參替換，生姜可以用干姜，一般不超過5克，我發現溫經湯，也許是地域原因，溫經湯如果使用干姜，不要超過5克。
5、不孕，溫經湯的療效是非常可靠的，不孕的患者通過前段時間的調治，需要促孕的情況下，須要用到溫經湯。這種情況下，無論他是陰虛或者陽虛，酸棗仁和黃芪必須要加進去。而且本方對因人流而引起的繼發性的不孕患者療效尤為可靠。
6、總體來說呢，溫經湯的使用人群就是以桂枝體質，小柴胡湯體質這兩大類體質為主，諸多的婦科疾病，均有可能運用到本方。
在2016年的3月，我診治過一位我們當地的一位患者，當時30歲，她之前已經有兩個小孩了，當時她診治的主要問題，就是將近這一年半的時間，她每次行經要12-15天，才能夠完全好，用了很多的中藥西藥，基本沒什么效果，患者為此痛苦不堪。當時見到她，身材是中等偏瘦，大約就是一米六左右，面色蒼白，舌體顏色是暗淡的，舌苔比較水滑的，當時呢就直接用溫經湯的原方，一共吃了10劑。后來她的那個行經的時間，就縮短到7天，而且每個月的經期都是很準的，經期一直都是7天，本來呢應該通過調治可以進一步縮短到4-5天的，但是因為患者自身的一些原因，后來就沒有治療了。我大約半個月前還遇見過她，隨訪的時候，她說一直很準，經期還是7天，這么長時間以來一直沒有發生過一周以上的行經時間。
在2017年的5月，我診療了一位患者，當時是40歲，她主訴就是月經量少，除了這個月經量少之外呢，她自己覺得自己的乳房比之前慢慢變小，當然那個愛美之心，哪個女性都是很常見的，這個患者應該是屬于一個桂枝體質，但又兼挾有柴胡體質的成分，當時給她用的就是溫經湯加酸棗仁和雞血藤。吃了10劑藥，后來連續三到四個周期，經量比之前有比較明顯的改變。而且她還覺得乳房有些微細變化。
今年5月份，我治過一位患者，已經49歲了，每月依然行經，但每次來例假，需半個月才干凈，而且量比較多，經血的顏色是比較暗的，自己覺得小腹涼，面色比較蒼白，這位患者用溫經湯加仙鶴草30克，大約吃了一個星期，后來因為她們家人為其他的病來看的時候說，近兩個周期都是正常的五天，而且精神狀態有明顯的改變。
溫經湯在調經方面，對于先期、后期、量多、量少，療效非常可靠，而且對于不孕的患者更是一首很重要的要方，但是我們使用它，也是有前提、有時機的。2007年的3月，我診治過一位患者，是我們鄰縣人民醫院的一位護士，當時已經37歲了，沒有小孩，因為不孕而來就診。當時詳細問診，得知她是在98年的時候，懷過一次，大約在6個月左右，因為母親出了車禍，患者悲傷過而度流產，從那以后一直都沒有再懷孕過。現在回憶起那位患者，從體質辯證來說呢，她應該是桂枝體質，兼挾有柴胡體質的成分，個子比較瘦小，皮膚比較白的，當時剛開始的時候是給她用的桂枝劑和柴胡劑，大約斷斷續續的調治了3個月左右的時候月經周期都正常了，經行前后也沒有那么多不適了，但是依然沒有懷孕。這時候患者說了一個癥狀引起了我的注意，就是她在行經周期之間的那個第十二天，也就是我們常說的那個排卵日前后，有點滴狀的出血，她說這種情況出現的了兩個月了， 第一個月的時候她沒有注意，第二個月又這樣，很少的出血，顏色暗，據此，我就給她開了溫經湯加黃芪菟絲子，讓她每次月經干凈后一個星期，開始吃這個方，每個月吃7天，這樣服了三個月，后來順利的就懷孕了。但是懷上之后呢，一個多月快到兩個月的時候，這位患者又來找我了，因為她那個少腹部經常疼痛，她很是痛苦，雖然不是時刻痛，但是發作起來那種痛苦，令她難以忍受。這不就是當歸芍藥散的方證嘛，我就給他開了當歸芍藥散的原方加黃芪和菟絲子，讓她把藥打成粉，每天用二十克藥粉煎水，每次只服二十毫升，一天只服一次，然后剩下的藥就不要了，她把這個方斷斷續續的吃了兩個月，終于保住了，因為她在服用這個方的過程當中，我們聯系的比較少，我想著她保胎，就沒過多的和她聯系。但在她這個小孩快要出生的時候，她們縣另外一位醫生到我這里來了，這一位醫生是她們醫院那個做彩超的醫生，那位患者姓“晏”，她當時不知道那位患者是我治的，她就問我說你們漢陰哪里有一位婦科醫生怎么怎么樣，說她有個同事懷孕一個多月去做彩超的時候，她都不敢和那個同事說實際情況，因為她看那個孕囊著床非常之差，她擔心她下樓走快一點，那個孕囊都會掉。但是想著她這么多年沒有孩子不敢說，怕嚇著她，但是后來人家不知道吃什么藥，居然給她保住了…后來我就跟她說，她吃的就是當歸芍藥散。當歸芍藥散加黃芪菟絲子，有這例成功的經驗之后呢，我在后面診治不孕患者過程當中，大約也有3-4例，類似這種情況，我都用這個方子，順利的把孩子保住了。其中有一例，一側輸卵管不通，同時子宮還有縱膈。之前，也是一直沒懷過孕，后來經調治懷上后出現先兆流產癥狀，也用這個方保住了。關于孕婦對于當歸的使用，我覺得，如果在方證藥證準確的前提下，是可以用的。
月經，是女性的重要的生理特征，在婦科的經、帶、胎、孕這些問題的發生及調治過程中，一般來說，它的病因是五臟相關，但尤以肝脾腎為主，而肝在此又特別重要。所以柴胡劑在調治月經病以及婦科一些其他疾病的過程當中也是非常重要的方劑。個人以為溫經湯的使用，是有時機的。當然有的患者也可能一開始她就很適合溫經湯，可以直接就給開出原方。比如上個星期，我診治過一位患者，這位患者在四年前，當時26歲，還沒有結婚，患有子宮肌瘤，當時我給她用的是大柴胡合桂枝茯苓丸加減，大約吃了20劑，20劑吃完給去復查，子宮肌瘤沒有增大略有減小，但是她的體重降了20斤，變得非常苗條，以前偏胖，而且她那些閨蜜都非常羨慕她不但體型苗條了，而且皮膚，變得特別好，比之前白，細膩。上星期她又來了，也結婚了，因為在不知道懷孕的情況下吃了什么藥。然后做了流產，面容很是憔悴，這種情況呢，很顯然就直接可以溫經湯，因為原方證里面就說到曾經半產嘛，這和現在這個人流非常接近。她昨天來復診了，我看見那個6劑溫經湯加減吃下去，她的面部氣色和脈象舌象有非常明顯的改善。當然有時候有一些患者，不一定一開始就可以給她用溫經湯，必須要用其他的方劑，先去調整一下，然后再給她用到溫經湯，這樣療效會更好。我一般在這里就是柴胡劑，桂枝劑，而尤其是柴胡劑，對于這個卵巢囊腫，乳腺增生等等這一類問題，療效也是非常好。那么柴胡劑和這個月經病，他們有什么直接聯系呢？《金匱要略》里面說到：“血不利則為水。所以少陽脈卑，少陰脈細，女子則經水不通，經為血，血不利則為水。”水液代謝不暢，與經脈不利和瘀血的產生有一定的關系。這種情況下，可以通過利水來達到祛瘀的目的。柴胡劑它可以通調三焦，行氣解郁，氣行則水行，可以通過利水而祛瘀調經，即不治血而自治血。
那么這里呢，我大概介紹一下自己常用的另外的幾味藥：
1、益母草我個人以為,，益母草在這個調經過程當中。應該是很重要的一位藥。我用益母草呢，主要是用它的利水作用。因為利水而達到祛瘀的目的。也就是說還沒有十分明顯的，形成實質的瘀，但是又有瘀的征象在，這種情況就可以用。益母草每劑一般用到20克。使用益母草的指征就是患者的舌象，是水舌。如果有伴有浮腫貌那就更應該用益母草了，伴隨有帶下異常，更要使用益母草。
2、丹參丹參，苦微寒。自從《婦人明理論》這部書里面提出一味丹參功同四物之后，這味藥就歸為婦科的重要用藥了。但是我個人以為一味丹參功同四物這句話還有待商榷。在《本草綱目》里面，李時珍說道，丹參，色赤味苦，氣平而降，入手少陰厥陰經。但是它究竟是屬于涼血活血之品，以血熱瘀滯所致的月經不調，痛經，閉經等等，可以使用。如果是寒凝氣滯則大不宜。我平時在使用丹參時，如果辨證患者偏熱，或者是應當用到當歸或者方中有當歸，但又不宜使用當歸的時候。就用丹參去代替。
3、雞血藤雞血藤呢，味苦澀，是偏溫性的，這味藥的用處是非常廣泛的。尤其是對于婦女月經量少，同時還有白帶異常。或者是需要經帶同治的狀態下，可以把丹參、雞血藤、益母草、車前草、土茯苓等等合在一起，經帶同治，這個組合療效非常顯著。
溫經湯，非常常用，牽涉內容比較多，我一時呢也沒有很好的準備，先大約講的這些吧，大家共同探討，有什么問題提出來，我們共同探討，謝謝大家！
—經方作者群交流、討論節選—
李小榮道：我現在用自制的黃明膠，盡量不用阿膠。
濟舟堂主人道：阿膠，龜膠，鹿角膠都可相機進入溫經湯。婦女美容，溫經湯亦為利器。
鴻江儒子道：對輸卵管堵塞或粘粘的均有良效！
濟舟堂主人道：輸卵管不通我一般先柴胡后溫經，療效可靠。
大千分享道：有個男的，本來是看男科的。查病時，看到，這個人的手啊，干硬，有裂口，當時好像是夏天。我問患者，你的手怎么這樣，他說他是做裝修工作，整天跟水泥打交道。我說，你干啥工作也不至于手成這樣。就另外開了個溫經湯原方家菟絲子，囑他沒事可以吃吃。后來這個患者帶親屬過來，手光滑，裂口完全愈合。服14劑。
濟舟堂主人道：四物湯也很重要，加減變化對月經病療效也很好，對于西醫診斷的盆腔炎，中藥療效比西藥好得多，盆腔炎，就要經帶同治。
袁峰主治中醫師分享道：溫經湯合上意以附子敗醬散對慢性盆腔炎，子宮內膜炎引起的月經期延長效果也很好。
中國龍秀錦道：我用溫經湯方中有幾味藥我會視情況去之。
李小榮道：談談！
袁峰主治中醫師分享道：曾用溫經湯原方治療一位更年期嚴重失眠的患者，效果很好，其人人憔悴，皮膚干燥，體瘦，舌瘦淡白。
李小榮道：枯了！
中國龍秀錦分享道：根據患者情況調節寒熱潤燥比例。有的寒，痛之像不明顯，且虛或燥像較突出我就去掉吳茱萸，川芎。有的寒像較甚，陰虧之像不明顯我麥冬丹皮減量，或者去之。而吳茱萸，半夏就按正常量用。本方還是以桂枝湯為核心的，以歸芎膠為主要對病藥。溫經湯患者可見少苔也可見黏膩薄苔，但舌色多數偏暗。典型溫經湯患者多數伴點便秘，但稍食不慎尤其是食生冷之物又容易腹瀉。有一部分患者用溫經湯原方常可見輕微腹瀉的。
木心道：不過我感覺:溫經湯應該是當歸散、小建中湯、麥門冬湯的合方。不過有點變化，當歸散去了白術，丹皮代替了黃芩；補血易血熱，多佐丹、芩。小建中湯去了飴糖換阿膠，補虛多見，薯蕷丸中也有此例。補中脾兼助左肝血，麥門冬湯去了粳米，同膠飴互換義近，瘀血在下，不重中焦。
大千道：溫經湯的核心是吳茱萸湯與桂枝湯，麥門冬湯。吳茱萸去實，其他補虛。吳茱萸是個由冬轉春的藥。我猜的。桂枝湯好比春日之陽，麥門冬湯好比春日之水。
木心道：以前榮哥言桂、芩不同見，除柴桂合方外，確實同見者少。
濟舟堂主人道：吳萸、桂枝、麥冬，三足鼎立。
木心道：而除熱之品，桂林版黃連、丹皮用得比較多。
大千道：烏梅丸與大溫脾丸，區別主要在吳茱萸。胡希恕胡老說，胃痞硬要用人參。其實，有時得用吳茱萸。
濟舟堂主人道：黃芩、黃柏、黃連，同中有異，麥冬、天冬、丹皮，不盡相同，此二組藥又各各不同。
木心道：又，溫經湯多在中年之后，多兼逍遙散之癥，丹梔逍遙散應用很多。
濟舟堂主人道：如天王補心丹中，三參、二仁、二冬，同中有異，相須為用，少女適宜溫經湯者亦不少。
木心道：效果也很好。從這角度說，我倒不是太贊成去丹皮之言。丹歸或同用，或同去。似較妥當。
濟舟堂主人道：丹皮不宜輕去，當歸量可多變，諸多藥物之作用性能，須在實踐中多觀察總結，不可完全以為和書中一致。
大千道：我再講個故事。有次，一個女的，懷二胎，好像兩次還是三次，每次都胎停。思想負擔很重。很長時間懷不上。找我看，我看此人臉白，就開了溫經湯，十四劑。不久就懷孕了。后來，患者一直不敢去檢查，怕檢查出停胎。我勸患者去查。然后就開了桂枝湯。結果，四周到五周期間，查了，果然停胎。患者說，她再不懷孕了，絕望了。我說，你桂枝湯服沒服，她說沒服。我說你服服嘛，也沒啥壞處。然后她服了六劑，再去查，胎心出現了……我說，這其實不是我的功勞，還是你該得孩子……桂枝湯究竟起沒起作用呢？不好說。
濟舟堂主人道：較多的中藥都有超出書本的言外之意。
大千道：我一直懷疑，覺得不大可能是藥物的作用。但其實又希望是藥物的作用。我現在認為，桂枝湯就是個春日之陽，讓萬物出現生機。
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