五河縣沫河口中學家訪工作記錄表
家訪教師：
| 學生 姓名 | | 班級 | | 家訪 形式 | | 家訪 時間 | |
| 家訪 對象 | | 家庭 住址 | | 聯系 方式 | | ||
| 家 訪 目 的 或 原 因 | | ||||||
| 過 程 實 錄 | | ||||||
| 家 訪 后 效 | | ||||||
| 反 思 體 會 | | ||||||
| 家 長 意 見 | 學生家長（簽名）； 20 年 月 日 | ||||||
