xinqingdukou
主要是自渡，吃飽了撐的話也渡渡人。
張海音精神分析客體關系理論
與臨床技能長程課堂筆記（十二）
記錄整理：安可心
強迫癥
精神分析對強迫癥又愛又恨，能非常隱喻、象征得分析出好多東西來，但是在現實中好像沒什么用，比較難在精神分析的框架下堅持下去。他一洗手就洗個5小時，哪有空考慮潛意識，一有焦慮就需要即刻滿足的，要么吃藥、要么洗手。強迫癥只是標簽，背后有不同的人格基礎。
強迫思維
持續存在、強加的、不想要的思維，并對這種思維感到難以控制。關鍵是難以擺脫，越想擺脫越擺脫不了，怕什么來什么。
通常為污染、傷害自己或他人、災難、褻瀆神靈、暴力、性或其他令人痛苦的話題，越難接受的越會成為害怕的對象。也包括腦中的想象或情景，使患者非常痛苦，并可導致極度不安。
強迫癥比恐懼癥、焦慮癥更嚴重，在上海如果診斷為強迫癥，可以享受大病醫療保險。精神分裂癥和重度抑郁癥都可以列入大病醫保，又痛苦難受，又難以治療的都可以列入大病醫保。大部分強迫癥患者意識非常清晰，求助愿望很強烈，看了很多醫生都效果不好，說明內在太焦慮了。犯禁忌的、挑戰超我的內容都會成為強迫思維的內容。
強迫行為
一定有強迫思維，以抵消強迫思維帶來的焦慮，但只是暫時的。一有焦慮就洗手，弄壞了，以后蔓延開來越洗越多。
持續、不能控制要進行某些行為（儀式動作）的強制沖動或愿望，導致焦慮和極度不安，通過進行特定儀式動作可暫時減輕這種不安。過多小動作讓自己放心，后面正式的動作出不來了。
關門是抵消災難性的強迫思維，因為我的疏忽導致的災難，還涉及責任和嚴禁防范的問題。有人關門要關1小時，要聽到咔擦才行。咔嚓聲不脆，重來；咔很脆，嚓不是很脆，也不行；有鄰居經過打斷了，不行，重來……
儀式動作通常與思維有關，如“手是臟的”，由此反復洗手。或反復想象房子可能燒成灰燼，因此對電器或煤氣用具的反復檢查。一個人洗手洗到一天18.5個小時，還要老婆洗，家門前是分污染區、半污染區、清潔區的，洗起來有特定的儀式，要雙數結尾，還不能4結尾的，擦肥皂也有特定的程序，被人打擾也要重新來過的，不但洗，還要用酒精擦，皮膚都是血絲。T恤衫也要脫下來在酒精里浸一下再穿，酒精不浪費從頭上澆下來，抽支煙燒起來，經歷過大半年的手術。惡性強迫癥就像精神癌癥，藥物治療、心理治療、電休克治療，甚至大腦開刀開了2次，都沒用。
大部分是清洗或檢查，其他如對事物的計數，排列，或做事有特定的和刻板的次序。極度對稱，要完美的秩序，有些時候變成藝術了，癥狀和藝術一步之遙，就看你有沒有本事把它升華了。
許多患者有一種以上強迫思維和有關的儀式動作，一天中很多時間都會被這些儀式動作所占據。
對一些情境的回避（如污物，離開家以避免鎖門），對生活造成了影響。看他好了不是看他洗不洗，如果回避那依然是沒好，而且這種回避影響到他生活了。
癥狀對患者、家庭、朋友和同事是支配的，無益的和煩擾的。
心理沖突起源
心理沖突源于“肛欲期施虐狂”發展階段（2、3歲），這是個象征的說法，更多強調的是控制的問題。幼兒在這個年齡通過肛門這個部位集中感受到與外界的關系，周圍給他做規矩了，他想去對抗，做一定的平衡。
精神運動和認知能力（行走、語速、想了解的愿望）發展的時期。
從共生關系中逐漸“孵化”，開始進入分離—個體化階段，“和諧”的沖突，自主需求與依賴需求的沖突，開始分離—個體化的過程。
如廁訓練時期，括約肌的發達，能在一定程度上控制自己的大便，開始感受自己的自主性。此時訓練如廁過于嚴厲和控制，容易產生對抗情緒，憤怒和抵制，同時迫于母親的壓力，不得不表現出“害怕性的順從”。
我們有時候要對規則和權威有一定的順從，否則變成無法無天了；但是太聽話也違背了他的本性，這就是成長過程中的艱難。中國人講究中庸之道，過于嚴厲長大唯唯諾諾一點不做規矩也不行，長大了被別人做規矩，搞了半天心理學還不如聽聽老話。
兒童對內在的不滿和憤怒感到內疚，擔心被懲罰，從而造成沖突。想象層面憤怒就會把人消滅的，買個小人扎針能解恨的。兒童之所以會對其憤怒感到內疚是因為相信這種憤怒感本身也會對其父母造成傷害，并為此自責，壓抑朝向父母的憤怒和攻擊。
在肛欲期這個階段包括對排便或是保留糞便，以及在其他方面同樣艱難的抉擇。在兩難階段，控制的主題還涉及關于吃或穿方面的沖突。孩子只能在這些方面和你對抗對抗，控制和自主性。不聽話就意味著壞孩子，這是他心里上困難的地方，
分離的困難，憤怒難以表達。
肛欲期攻擊沖動：清掃、固執、守時、克制等典型行為和如廁訓練的過程有關，父母過早過嚴的大小便訓練。訓練不可能單單是大小便的問題，要嚴格全面嚴格，只不過在這個階段體現在大小便訓練上。但要辯證地看，控制和規則有利于適應規則，否則到了幼兒園控制不好大小便，一兩個小時說不定沒人管你的。
強迫癥狀多半與骯臟、時限、金錢等肛欲期主題相關。
養育環境：
強迫癥在生活所有方面都需要“控制”。
“強迫的動力是為了防御那些可能產生羞恥、自卑或脆弱的任何情感或想法，不管這些情感是攻擊性的、與性有關的”。
控制的需要是早年兒童為了應對“人際危險”，如父母的反復無常、不可靠、以及各種外部危險的結果。
原生家庭對控制的處理。
內疚感主導：刻意達到內在完美標準，內攝或自我定義，人格基礎與自戀有關，追求理想化，全好全壞類別，自戀的亞型。
羞恥感主導：別人對自己的看法，情感依賴的特征，更多偏向于依賴人格。
父母教養不足的孩子也會強迫，個體可以創造出理想的父母意象供自己仿效。自己給自己定規則，成為理想化父母。
精神動力學特征
矛盾性，從未解決的俄狄浦斯沖突退行到以控制為特征的肛欲－施虐階段。
以反向形成、理智化、隔離、抵消為代表的重要防御機制以及奇幻思維的重要性。
個人的傾向性看不到，不偏不倚。不帶情感色彩拼命地拒絕對人際關系的判斷，這種人際關系地含義對于大多數人而言是顯而易見的。
全神貫注于維持對自己和人際關系本質的無知狀態，覺得關系要用1234界定的，但其實人與人關系好不需要什么標準的。外表看起來具有理性，具有能力，然而這種看起來的理性卻掩蓋在不愿意了解自己、也不愿意知道對別人或別人對他產生的影響下。可以在面對意味著權利動機、敵意、競爭力等行為時，依然保持無辜與單純。
基本情感沖突是憤怒（因被控制所致的強烈憤怒）和恐懼（恐懼被譴責和懲罰）。但當覺得憤怒是合情合理和出于正義時，會情不自禁地表達，整個社會都有憤怒，他就敢去表達，比如砸日本人的車，有大環境支撐的這樣顯得特別安全；因自己的愿望未遂，則會將憤怒深藏不露。
為別人展現發揮好，自己不敢展現？從來不敢表達自己想要什么，明明自己是有實力的，攻擊太不敢表達。潛意識是人應該有一定的攻擊性和進取心。
PaulTillich，杰出神學家，收集大量淫穢作品；馬丁路德金有異裝癖——非常渴望正直負責的人比別人更多的掙扎于強烈的自我放縱沖動。沒有強烈力比多的人是很難達到某種成就的。竭盡努力只能部分抵制黑暗沖動，防御要失敗了，一個人太要正能量了，就不太能接受負能量了。我們精神分析好的地方就是支持人要先去面對內心陰暗的部分，一個人沒有抑郁過大概是不可能深刻的，整天叫正能量，總有hold不住的那一天。
強迫思維者拖延（表達困難），窮思竭慮支撐自尊；強迫行為者草率行事（機械行事），習慣于焦慮由別人接受，維護自尊。如果只有強迫思維，沒有強迫行為的人，說明還是比較hold得住，能承受一定焦慮，森田療法認為強迫癥是意志軟弱者，不能忍受焦慮。
自主性——責任——容忍愧疚和羞恥。強迫癥的羞恥感相對能被感知和觸碰，前提是治療師足夠友善和共情。
對自己的敵意深感憂慮，敵意的對方當然是與自己有情感連接的人，對自己的思維和行為的攻擊沖動自責自罪，非常擔心自己屈服于情欲、貪婪、虛榮、懶惰和嫉妒。
對自我邊界過于警惕地控制，怕被侵入，不希望自己的邊界被突破。擔心外部地有害物體傷到自己（害怕污染、避免接觸潛在的有害物體），或害怕自己的故意沖動會無意傷害、甚至殺害深愛或需要的某個人。
有責任進行儀式檢查，以防傷害他人。
精神動力學解釋
強迫行為也象征全能控制幻想，認為僅僅通過想一件事情，就可以讓那件事情發生，仿佛嬰幼兒恨一個人就可以毀滅一個人。正是基于這種想法，會覺得憤怒和攻擊沖動如此可怕。
矛盾性是正常兒童在經歷弗洛伊德稱之為“肛欲—施虐”發展階段的重要特征，即對同一客體既愛又恨的情感。拉或不拉，聽話還是不聽話？這在他精神層面有異乎尋常的意義。
行為強迫，抵消，具有神奇的保護作用。潛意識地抵消罪惡感。愛與恨之間的沖突體現在強迫行為—抵消行為，以及無法做決定上，普通日常事情也反復糾結無法做決定。
抵消
用象征性的事情或行動來抵消已經發生的不愉快事件，以減輕焦慮，比如“呸呸呸”。
當反復洗手時，所想抵消的可能是與手有關的污穢骯臟的感覺，有時這種感覺與性有一定的關系。“金盆洗手”就是在清洗罪惡感。
魔法抵消，以對抗可能的傷害行為，并恢復沖動和防御間的平衡—挑釁與服從、敵意與彌補、內疚與悔改、對客體攻擊與保護、混亂與整潔等。“一種否定的魔術般的行為，用來廢除或取消先前的行動，這樣似乎什么也沒有發生，雖然現實中的確也是什么都沒有發生。”
反向形成
神經癥水平的防御機制。過分認真表達掙扎和反抗，主動與倦怠，合作與反目，清潔與邋遢，秩序與混亂，節約和浪費——并存。
無意識的沖動在意識層面上向相反方向發展，人的外表行為或情感表現與其內心的動機欲望完全相反。
通常顯得夸張、不恰當。如有高度競爭意識的人，表面上可能很合作、謙卑，通過這種反向形成的方式，可與他人很好地共事。一個人太過謙卑了其實是內在攻擊性非常強，他晚上做夢會很暴力。人總要做點事釋放攻擊性，做點小壞事，不然某一天闖大禍。
潔癖或有條不紊意味著與本能需求中骯臟的、不合常規的東西相對抗。
從俄狄浦斯期退行到肛欲期。
強迫思維的防御機制是情感隔離，強迫行為的防御機制是抵消，功能好一點的就用合理化、理智化做防御機制。
表達溫柔意味著退行到嬰兒早期無助狀態，溫柔意味著一旦想到自己有依賴的需要覺得自己很無助。本身該依賴時被過早要求要堅強懂事，依賴誰就顯得軟弱，用自己守規矩去防御。
強迫思維一旦成為高級管理者，就會決不允許自己有片刻的放松和娛樂，也會強制員工加班加點。但換句話說，沒有點強迫的精神，追求卓越不付出點代價怎么行？不能達到一定成就。
極度思維強迫和妄想相似，比較偏執。
移情與反移情
移情：順從，怕評判懲罰，陽奉陰違。好爭辯，愛評論，常怨恨。無法耐心傾聽，常迫不及待打斷，且熟視無睹。又想自主，又想依賴。
反移情：治療師煩不勝煩，恨鐵不成鋼。被陽奉陰違激惹，壓抑自己報復沖動，感覺有很多沖動、攻擊性憋著出不來。內攝型還好，情感依賴型讓人不堪忍受吹毛求疵，跟你糾纏于細節。他擔心的總是萬分之一的可能性，但情感上就是百分百的不安全。你感到很抓狂，總是無法讓他放心。
因害怕錯誤決定而遲疑不決，會反復理性羅列優缺點誘使治療師給予指導，然后找漏洞駁斥，要求自己不能犯一丁點的錯，這是避免愧疚的努力。
強迫癥跟疑病癥不同，他有抵消的行為。強迫譜系里很多病癥都有一點類似，但還是會有不同的亞型：疑病癥會特別在意有沒有生某種病，但沒有確認什么病時不接受治療方案的；軀體化障礙關心你有沒有方法讓我不難受。疑病癥的防御機制是軀體化，強迫癥的防御機制是情感隔離、抵消、反向形成。疑病癥的感覺是相當于嬰兒在哭你怎么做都緩解不了，強迫癥的感覺是他過度約束住自己。
治療原則
持之以恒地友好。強迫癥的憤怒如果被接納和包容，會感激不盡。從小就怕嚴厲的老爸，沒想到跟老爸對抗一下也被友好對待了。做壞一件事怕領導批評，沒想到領導最后很上路的。
治療師對各種防御不評判、不催促、不批評，比面質更能促進治療進展。一個人從小大小便被嚴格訓練，他就是需要你在他邊上，隨便允許他怎么做都可以。
有時可與強迫癥直接討論，“治療師話多一點還是少一點好？”讓他感到有自主權，節制建議和杜絕控制。
對沖動控制困難者，小孩子控制不了，需要大人在周圍設立一個控制。思維和行為區別對待。
強迫行為得到外部力量控制后才會想到做心理治療。是想尋求對內在的控制。
避免理想化，不過早解釋和點評，可用類比或隱喻將情感帶入治療。
促進表達對治療師的憤怒和攻擊，直接指向你的攻擊如果能夠被表達，也是很大的成長與進步，說明有療效。
指出強迫行為對生活的艱難影響比問他們是否達成生活目標更有效。要看到他已經承受了很多苦惱，而不是對他要求更高，比如要他成績更好。
把情感表達視為合理而非放縱（如指出哭泣可以削弱大腦不良情緒的化學物質作用）。
治療師真誠表達情感很重要。
治療
正性移情：
病人能否對治療師產生正性移情影響著治療預后。由于強迫癥的早期移情充滿著矛盾性，治療師必須充分利用其正性部分以建立治療關系。然后再對病人的矛盾情感和阻抗進行分析，指出對治療師的這些情感往往是早年對其他重要客體情感的重復。
早期面質負性移情要注意：
強迫癥：因為不敢反抗權威，過于自我批判，會低估自己獲得溫和與依賴關系的能力。早期面質負性移情會使他們確信遭遇了最害怕的事情（不順從、難以駕馭、被處罰、需控制）。
早期可把焦點放在他們的高標準以及想要獲得快樂與協助的期望上，這樣他們會很快表達出敵意，鼓勵他體驗內心存在的他以前體驗不到的東西。
進食障礙
最最嚴重的精神障礙，是從死亡率上來講的，20%的死亡率，最最嚴重的抑郁癥也就10%的自殺死亡率。強迫癥、抑郁癥等是精神痛苦，進食障礙影響生理功能，生理上的后果馬上給你看顏色。
神經性厭食
多見于青少年女性，男性非常少見。特征為故意限制飲食，這個是表現出來的，使體重降至明顯低于正常的標準，為此采取過度運動、引吐、導瀉等方法以減輕體重。
常有過分擔心發胖，甚至已經明顯消瘦仍自認為太胖，即使醫生進行解釋也無效。病理性怕胖，體相認知歪曲。這不是現實能解釋的，還是精神分析能理解一點。有一個女孩161cm，只有50斤的時候還覺得自己腰后面有贅肉，整個的對自己身體的不接納，停留在一個幼稚的小女孩的狀態，乳房子宮都不發育，連胃都萎縮了。
部分病人可以用胃漲不適，食欲下降等理由，來解釋其限制飲食，這個最麻煩，更有隱蔽性，更會防御。我們吃東西從小到大不都是為自己吃的，比如回去老爸老媽老公老婆燒了一桌菜，不吃好像對不起人的。所以她預感到一旦暴露自己怕胖，后面很煩的，周圍人父母阿姨、爺爺奶奶外公外婆、居委會主任要反復做她工作的，所以最好就是不暴露，說沒胃口。從胃腸道到下丘腦、內分泌都查下來，也查不出問題。
常有營養不良、代謝和內分泌紊亂，女性可出現閉經，男性可有性功能減退，力比多能量都消耗掉了，沒有能量有性欲的，青春期前的病人性器官呈幼稚型。
有的可有間歇發作的暴飲暴食。
一、癥狀標準：
1、明顯的體重減輕：體重下降顯著，比正常平均體重值減輕20%以上或Quetelet體重指數小于17.5，或者在青春期前不能達到所期望的軀體增長標準，并有發育延遲或停止。體重低只是一個結果。
2、手段：自己故意造成體重減輕，至少有下列一項：
（1）回避“導致發胖的食物”，往往是好吃的東西，比如油炸的；肥肉不吃，到最后葷菜也不吃；素菜水里燙一燙，像吃草一樣的。
（2）自我誘發嘔吐，場面上吃，回頭去廁所摳出來。這種人食指有點狀疤痕，牙齒表面沒有光澤。弄慣了有條件反射了，想吐就吐，有些人在人前不想被看到如此，還是顯得很配合，這樣更具有隱蔽性。
（3）自我引發排便。
（4）過度運動，這個也有隱蔽性，消耗她感到還沒吐掉會變成肥肉的熱量。
（5）服用厭食劑或利尿劑等，經常用利尿劑整個的電解質會很混亂。
3、常可有病理性怕胖：指一種持續存在的異乎尋常地害怕發胖的超價觀念，并且病人給自己制訂一個過低的體重界限，這個界值遠遠低于其病前醫生認為是適度的或健康的體重。對身體的意象直接涉及到一個人對自體的認識，也涉及到對自我的自尊是如何體驗的，還有早年與母親的關系和對女性身份的認同。
4、常可有廣泛內分泌紊亂：女性表現為閉經（停經至少3個連續月經周期），男性表現為性興趣喪失或性功能低下。
二、嚴重標準：社會功能受損
三、病程標準：癥狀至少已持續3個月。
四、排除標準：排除軀體疾病所致的體重減輕，如腦瘤、腸道疾病或吸收不良綜合癥等。
神經性貪食
貪食和厭食兩個極端本質是一樣的，就像躁狂和抑郁，躁狂是用虛高和興奮掩蓋內心的悲哀。貪食癥比厭食癥輕一點，就在于沒有生命危險，有熱量進去，就是忙一點，吃進去弄出來，周轉快一點。
一、癥狀標準：
1、存在一種持續的難以控制的進食和渴求食物的優勢觀念，并且病人屈從于短時間內攝入大量食物的貪食發作。有個女孩子，1小時左右吃進去6斤半的東西，不是享受，簡直就是慌慌張張塞進去，1斤多都是飲料類，蛋糕面包類吃進去要吐出來還講究品牌的，從小那種挑剔嚴格追求完美。冰箱里只要能搜索到的食物就塞進去，然后再馬上吐出來。冰淇淋連吃十盒八喜，到了在超市還沒有買單就先塞進去，最后數盒子買單，兩次胃穿孔搶救。也帶有強迫癥色彩，莫名焦慮，用這些去防御。
2、至少用下列一種方法抵消食物的發胖作用：（1）自我誘發嘔吐（2）濫用瀉藥（3）間歇禁食（4）使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會放棄胰島素治療。
3、常有病理性怕胖。
4、常有神經性厭食既往史，二者間隔數月至數年不等。
二、嚴重標準：社會功能受損。
三、病程標準：發作性暴食至少每周2次，持續3個月。這是起步門檻，真正的貪食癥遠遠不止這個標準，我們生活中的情緒性貪食大家都會有的。
癥狀可能代表了關系紊亂
在厭食和貪食中，害怕自己的貪婪。通過嚴格、強制地限制食物攝入量以確保自己無需對貪念感到罪惡。貪食，不時地沉迷于貪婪地暴飲暴食中，隨后又用自我誘發嘔吐地方式來糾正這一狀況。
本質上可能是一個高度依賴的人，同時對自己的依賴性感到恐懼。將依賴等同為軟弱或無助，并盡其所能營造一種情感自給自足的感覺，拒絕所有來自他人的幫助和理解。不時地允許自己形成高度依賴的關系，但會突然心懷恐懼地從中脫身，擔心一旦與他人建立情感聯系，將會變成一個無助的嬰兒。過度獨立，又變成巨嬰了，本質上都是一樣。
厭食癥或貪食癥可能對自己的關系問題渾然不覺，而是將注意力完全集中在了食物上。沉迷于自己的身體和食物的攝入并不意味著有關困難的人際關系的想法就能夠消退，相反，進一步加強了自給自足的幻想。
厭食癥需要控制自己的身體，彌補生活中缺乏的控制感，試圖控制內心，把內心焦慮轉換為與食物和體重的斗爭上。欲望容易失控，理性的部分容易控制，厭食癥案例家庭風格非常喜歡講大道理。
有一些想要排斥想法和意見，試圖建立一個“特殊”的心理狀態，讓這些想法和意見成為不可能。這些想法或與性有關——自身的性，父母的性，或者其他一般的性問題。不可接受的想法與發展、變化、成長和創造性有關的內容。身體還停留在小孩子階段，說到底拒絕成長。
否認所有需要和依賴，甚至否認最普通的友善。
進食障礙與精神分析
嬰兒使用投射性認同的過程向母親表達自己的痛苦。這種難以控制的感情可被母親理解并將其變得安全，母親以一種更易被接受的方式反饋給嬰兒，小孩子心理成長中難以忍受的情緒需要照料者去安撫，喂她哄她回應她。去看一個厭食癥的來訪者，她的母親是最痛苦的，孩子這么瘦，自己無法讓她吃東西保命，來訪者通過攻擊自己的身體來攻擊父母，最痛心的是父母。
某些紊亂的父母將扭轉這一過程，利用他們的子女，作為貯藏自己無法忍受的感情容器。如果照料者狀態不好，就會有小大人被培養出來，這就涉及早年自戀的部分。
厭食癥旨在排除有害的侵入，如果父母經常打著為孩子好的名義照顧孩子就是一種“侵入”，有害指的是不是我所要的，從小被塞得太多的孩子到后面會過度反叛，明明自己想要的也不要了。食物在被用來“象征”母親和她的投射。
控制的問題
試圖扼殺生活中真實、活躍的一部分自體。自我的主張都是周圍的期待，假性自體，別人的期待已經內化到她內心。處于失效狀態的自體，可以幫助其成長和成熟，這使得精神分析變得非常困難。
在幻想中，已經消失了所有的需要，包括具有某些需求的部分自體，能夠滿足需要的一個給予喂食的母親，以及給予她生命的父母。
貪食，過度進食，隨后嘔吐或服用大量瀉藥。患者描述自己的內心越來越緊張，這是一種無法忍受的興奮，這只有通過進食和嘔吐可以得到寬慰。
貪食癥的控制
患者描述在整個循環周期結束后出現一種極度滿足和放松的感覺，一種解脫、涅槃的狀態。不是永久的，只是短暫的，就像怕臟洗手洗到覺得干凈一樣。
發作性的嘔吐代表了殺死內在客體，但客體并沒有被真正殺死。因此循環不斷的謀殺是必要的。嘔吐代表了對客體的仇恨和抵消，雖然就在幾分鐘前，她殘酷貪婪地吞噬了這個客體。
雖然貪食患者在想象中希望能夠像厭食那樣控制自己的內在客體，但客體更加頑強，而且會意識到自己需要它們。經常感到這種強烈的需要，表現在無節制行為上。就是說貪食比厭食好一點，知道還要貪一點東西，厭食是根本不能接受有東西進去。
她恨自己活著的、依賴性的自我以及所依賴的客體。一個極度依賴的人會很恨自己依賴別人的，這種沮喪感，減肥的人哪天沒控制好會恨自己的，干脆亂吃一通，破罐子破摔，罪惡感用更錯的事情來抵消的，抵消自己失控的感覺，
如同厭食癥一樣，被攻擊和殺害的不僅是客體本身，而是客體——特別是父母的相互關系。相當于拒絕進入俄狄浦斯期，進入俄狄浦斯期就是說父母的某段關系是排斥孩子的，你不得不妥協的，要去接受這部分哀傷。
許多厭食癥都會發展到貪食癥。點燃了對一個客體的興趣，但對這種興趣既害怕又憎恨。精神不好，總是有虛弱的感覺。盡管如此，貪食癥和所代表的精神狀態，是走向了生活，盡管充滿了沖突。在貪食癥患者中，至少承認存在仇恨的父母。
控制：移情和反移情
進食障礙有著共同的特定方式來控制分析師和分析情景。常常創造出一個涉及自身健康的危機，使得分析師不能恰當地開展工作，或者可能不得不提供除了分析以外的方式來進行干預，比如同內科醫師溝通，你們的咨訪關系會受到影響。做完厭食癥的個案，往往覺得自己很餓，常常覺得很無力，你要動很多腦筋弄了半天只不過就是哄人家吃一口東西，你又不能代替她吃的。
但即使在分析中患者的體重和身體健康狀況保持穩定，而且似乎有至少某種工作聯盟的存在，分析師仍然存在著壓力。它通常是一種完全無效的壓力，或者是被患者自己延長，或以某種其他方式表現為無生氣和無助。
所有患者都給分析師施加壓力使之成為轉移性客體，壓力往往是非常微妙和非常強大的。是分析師在抵制這種壓力時感受到的焦慮以及向患者指出這一情況時患者常常出現災難性反應。不能接受你對她的解釋有負面性的東西，比起強迫癥更加敏感。
患者往往通過各種方式利用“治療”，使自己能夠保持控制自己內心世界的感覺，其中控制治療師或治療設置成為一個重要元素。你身不由己象她媽一樣，她通過掌控你獲得自我掌控感。
分析性的設置一般比較節制的，但非分析性設置下往往有意識地為這種患者提供支持。這種長期的和開放性的安排也一定程度上滿足此類患者對依賴的巨大的無意識需要，而這種需要會被持續的否認。她感受不到自己有依賴需要，也不提出來，但出了身體狀況你不得不把她當小孩子來照顧。
分析的中斷對患者而言是困難的，告訴患者即將來臨的休息日期，她十分震驚。患者對即將到來的中斷的迫害性焦慮，覺得被拋棄，相當于剛剛生出來喂奶的人就沒了。起初，她否認即將來臨的中斷有任何困難，但立刻覺得她已經失去了對心中的我和內化的父母的控制。她打算通過不容許雙方有任何不好的感覺來保持關系，雙重否定，相當于要照料者百分之百地察覺滿足，就是嬰兒對母親的要求。
進食障礙以一種非常明確的方式以強化控制內在世界的幻想。內在世界，內心對心中的家長的看法，是由外部世界采集的東西所建立，并根據主體自己的態度和感受添加色彩，患者覺得這個內在世界是在其嚴格控制之下。
許多臨床醫生都熟悉將期望的內在情境投射到外界的母親和家庭上這樣的過程。厭食癥常常以一種理想化的方式談論她與母親的關系，暗示只有母親才了解她，她們之間關系是親密的，沒有沖突的。但見到那個母親時，是一個因為女兒不斷的要求和威脅而感到被奴役和恐懼的人。
通常母親知道自己忽略了丈夫的關系，但感覺無力作出別的選擇。她跟媽媽共生，爸爸被排斥在邊上，前俄狄浦斯期狀態。認可雙親是性伴侶，是處理俄狄浦斯情結中最困難的方面。
（完）
愿你出走半生，歸來仍是少年
