心在線
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首先，衷心地感謝心伙伴們的參與和支持！其次，恭喜心伙伴'Wind'被評為本期學霸！
由于參與病例挑戰的心伙伴們遠遠超過微信后臺限制的移入精選數量，所以我們未能將部分優秀回復展示出來，在此再次感謝您的參與！
Wind：這是一個因快速型心房顫動出現快慢綜合征，竇性停搏而導致的暈厥病例，機理是由于快速型心房顫動抑制竇房結功能，患者快速型房顫終止后竇房結功能被抑制，出現竇性停搏或者房室結出現隱匿性傳導加重導致暈厥。大部分患者可行房顫射頻消融治療，極少部分患者需要起搏治療。
薛：結合患者病史，心電圖表現為：房顫伴竇性停搏，符合病態竇房結快慢綜合征，原因ABCD都符合，均可導致竇房結功能障礙首選考慮起搏器治療，必要時加用藥物控制心室律。
問題1. 結合心電圖，您認為患者暈厥的原因是什么？
A. 低血壓性暈厥
B. 血管迷走性暈厥
C. 心動過速
D. 陣發性心房顫動伴竇性停搏
專家解讀
正確答案是：D。
患者暈厥發作當日正在進行Holter檢查，回顧性分析暈厥發作時Holter可見有長達10.85s的停搏，停搏發生之前的心電圖可見竇性P波消失，帶之以不規則的f波，心室率絕對不齊，考慮為心房顫動（房顫）。在竇性停搏之后出現三個窄QRS波，其前無P波，為交界區逸搏心律，RR間期1950 ms。因此Holter診斷為房顫伴竇性停搏。
患者發作暈厥時無明顯體位變化，平時血壓偏高，無明顯誘發低血壓的誘因，因此低血壓導致暈厥可能性較低。
神經心源性暈厥往往是當情緒受到相當壓力，極度疲勞、疼痛、恐慌，或置身于人擠、悶熱的房間內容易發作，與患者發作癥狀不符。
患者的房顫發作時心室率波動于120～150次/分，未合并預激綜合征，此種心室率的室上性心動過速很少直接引起血流動力學障礙，導致暈厥。
患者暈厥之前有心悸先兆，符合房顫的表現，而暈厥時間與竇性停搏相符，因此結合Holter判斷患者暈厥的原因是陣發性房顫伴竇性停搏。
問題2. 下面哪些可能是出現這種心電圖表現的機制？（多選）
A. 房顫引起心房肌局部乙酰膽堿增多，竇房結細胞自律性下降
B. 房顫時快速心房率對竇房結的超速抑制作用
C. 快速的心室率引起竇房結動脈供血不足，影響竇房結自律性
D. 患者迷走神經興奮性增加
專家解讀
正確答案是：A、B、C、D。
房顫時快速的心房率對竇房結細胞的自律性有直接的超速抑制作用。在竇房結功能正常的情況下，房顫發作時快速的心房率會引起心房肌局部釋放乙酰膽堿增多并在局部蓄積，增加竇房結起搏細胞的K+外流，細胞外K+濃度增加，舒張期電位負值增大，動作電位4相坡度降低，竇房結細胞自律性下降。對于本例患者，以上兩種機制是確定的。
還有另外兩種可能的機制：快速的心室率會導致竇房結動脈供血不足，也會影響竇房結的自律性。患者迷走神經興奮性增加，自主心率及房室結傳導均減慢，房室結的有效不應期延長，房顫患者心房激動下傳減少，心室率減慢。
入院診斷
心律失常
陣發性房顫伴竇性停搏
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
高血壓病3級（極高危）
問題3. 本例應選擇何種治療措施？（多選）
A. 冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈血管成形術
B. 植入雙腔起搏器+抗心律失常藥物
C. 心內電生理檢查+導管射頻消融術
D. 抗心律失常藥物治療
專家解讀
正確答案是：B、C。
患者既往有穩定型冠心病病史，近期無明確心絞痛發作，此次暈厥并非冠脈血管事件引起，因此暫不考慮行冠狀動脈造影+經皮冠狀動脈血管成形術的治療。
患者陣發性房顫診斷明確，但此次房顫發作終止時出現10余秒的長間歇，并伴有暈厥，應用抗心律失常藥物雖然能夠預防房顫發作，但對竇房結和房室結功能也有明顯抑制，一旦發作房顫，更容易誘發長間歇，有出現心臟驟停等惡性事件的風險，因此暫不考慮應用抗心律失常藥物。
根據2008年美國心臟病學會/美國心臟病協會/美國心律協會（ACC/AHA/HRS）心律失常的設備治療指南：對于房顫合并至少1次≥5s的長間歇或出現暈厥癥狀的患者，植入永久起搏器是Ⅰ類適應證。基于指南推薦，本病例中患者具有植入永久性心臟起搏器的適應證。可以選擇在永久起搏器保護的基礎上，應用抗心律失常藥物控制陣發性房顫的發作。
對患者的Holter進行深入分析發現，10.85s的竇性停搏發生在陣發性房顫之后，考慮此次暈厥的發生與房顫的發作密切相關。結合患者既往無房顫發作時的竇性心律可波動于60～100次/分，考慮竇房結功能只是暫時性受損，而非竇房結出現器質性病變。
因此對于此患者可以優先進行心臟電生理檢查及導管射頻消融術。在竇性心律狀態下，測定患者的竇房結恢復時間。進行高位右心房起搏，頻率逐級加速，隨后驟然終止起搏，從最后一個起搏波至第一個恢復的竇性心房波之間的時限，為竇房結恢復時間，正常不超過2s。將此值減去起搏前一個竇性心律的周期，成為校正的竇房結恢復時間，正常不超過525 ms。
另外對患者進行房顫導管射頻消融術，隔離雙側肺靜脈，患者房顫不再發作后，竇房結的功能可能會恢復正常。免去植入起搏器帶來的長期心室起搏、裝置相關感染以及起搏器更換等問題。但如果術后房顫復發，仍有出現長間歇和暈厥的風險，因此要向患者充分交代相關風險，包括術后定期監測心律，避免進行高危活動，一旦出現房顫需要立即找到安全的場所休息調整，最好能保證身旁有人照應。
與患者及家屬充分溝通植入起搏器和導管射頻消融兩種治療措施的獲益和風險之后，決定選擇心內電生理檢查+房顫導管射頻消融術。完善術前檢查，食道超聲提示雙心房及雙心耳未見明確血栓回聲。手術過程：常規消毒鋪巾，局麻后穿刺左、右側股靜脈，經左側置入冠狀竇電極，經右側置入L1 Swartz長鞘及房間隔穿刺針，成功穿刺房間隔后行左心房-肺靜脈造影，未見畸形，患者為竇性心律，置入Navistar Thermocool鹽水導管行環肺靜脈電隔離，驗證肺靜脈阻滯，患者可見較多房性早搏，考慮為上腔靜脈起源；行上腔靜脈隔離；右心房 S1S2 200 ms未誘發心動過速，術后檢查竇房結恢復時間為1498s，校正竇房結恢復時間為478 ms，提示竇房結功能正常。術后安返病房，未訴不適，血壓160/84 mmHg，心率71次/分，心律齊，各瓣膜未聞及明顯雜音。心電圖提示竇律。
問題4. 患者射頻消融術后如何選擇藥物治療？（多選）
A. 華法林
B. 普羅帕酮
C. 胺碘酮
D. 降壓治療
E. 阿司匹林
F. 其他冠心病二級預防（除阿司匹林）
專家解讀
正確答案是：A、D、F。
患者為66歲女性，既往有高血壓病、冠心病病史，CHA2DS2-VASc評分4分，為腦卒中高危患者，根據房顫管理指南，導管消融術后仍應口服華法林進行抗凝治療。
同時患者高血壓病既往控制不佳，應繼續應用降壓藥物加強控制。而患者目前為穩定性冠心病，需應用冠心病二級預防，但由于已經服用華法林，無需再合用阿司匹林抗血小板治療。
對于房顫導管消融術后的患者，是否需要應用抗心律失常藥物，目前仍有爭議，有研究表明術后常規應用抗心律失常藥物并不能增加長期的竇性心律維持率，反而增加藥物副反應。本例患者由于既往曾有10s竇性停搏，且出現暈厥，說明患者竇房結功能較易受到抑制，對抗心律失常藥物會非常敏感，低劑量即有出現嚴重竇性心動過緩或使房顫發作后的竇性停搏加重的風險。因此決定不應用抗心律失常藥物治療。
隨訪及預后
此后患者應用華法林，監測INR 2~3。應用硝苯地平控釋片30 mg Qd、單硝酸異山梨酯20 mg Bid、氯沙坦鉀片100 mg Qd、氫氯噻嗪12.5 mg Qd、辛伐他汀20mg Qn。
患者術后前3月每月復查Holter，此后6個月、12個月及以后每6個月復查Holter，未再出現長間歇及暈厥情況。目前仍維持竇性心律。
'快慢綜合征'和'慢快綜合征'的鑒別要點及治療措施
'快慢綜合征'與'慢快綜合征'的主要區別在于：前者心動過緩或竇性停搏等情況出現快速心房率終止時，而房性心律失常不發作時心率波動于正常范圍，無明顯的竇房結功能障礙。有研究表明94%的'快慢綜合征'患者在消融術后不再出現過癥狀性長間歇，因此不再具備起搏器植入的指征。對于這些患者，可以首先嘗試導管消融術。需要考慮的是，陣發性房顫相關'快慢綜合征'患者選擇導管消融術最大的問題是術后房顫復發，需向患者充分交代房顫復發時的風險及應對措施。
而后者是在竇性心律緩慢的基礎上出現的快速性異位心律，存在嚴重和持續性的竇性心動過緩和竇房阻滯等證據，房顫發生前有竇性心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯，竇房結功能減低導致基礎竇性頻率減慢，對心房異位興奮點的抑制作用減弱，易出現頻發房性期前收縮，即長短周期現象，而心率減慢導致的心房不應期離散度增加使長短周期現象后極易發生房顫。這部分患者治療的關鍵是提高基礎竇性頻率而非治療房顫，因此植入永久心臟起搏器是最優的選擇。植入器械后可加用抗心律失常藥物控制房顫，若仍不能滿意控制房顫等心律失常的發作，這些房性心律失常可通過導管射頻的辦法消除。
病例提供：首都醫科大學附屬北京安貞醫院 常三帥 寧曼 李松南 湯日波
