疲勞是常見健康問題， 影響工作效率與生活質(zhì) 量。一般認(rèn)為本病為氣虛或兼肝郁所致。本文擬就 肝主筋及肝氣虛與慢性疲勞辨證治療談點(diǎn)個(gè)人見 解。
1 肝主筋， 為罷極之本
肝主筋首見于 《素問 · 宣明五氣》 ［1 ］ “五臟所主: 心主脈， 肺主皮， 肝主筋， 脾主肉， 腎主骨， 是為五 主 。 ” 《素問 · 痿論》 ［1 ］ 有 “肺主身之皮毛， 心主身之血 脈， 肝主身之筋膜， 脾主身之肌肉， 腎主身之骨髓” ， 明確筋、 膜屬肝所主 。《素問·六節(jié)臟象論》 ［1 ］ “肝 者， 罷極之本， 魂之居也， 其華在爪， 其充在筋……為 陽中之陽氣， 通于春氣” ， 說明筋力來源于肝， 為運(yùn) 動(dòng)耐力之源。王冰 ［2 ］ 注為“夫人之運(yùn)動(dòng)者， 皆筋力 之所為也” 。《類經(jīng)·藏象類》 ［3 ］ 指出“人之運(yùn)動(dòng)， 由 乎筋力， 運(yùn)動(dòng)過勞， 筋必罷極。 ” 由此可見， 運(yùn)動(dòng)之功 全賴筋之功能， 而筋的功能正常與否取決于肝。現(xiàn) 代有學(xué)者指出， 肝主筋代表肝是人體力量的源泉， 肝 血充足與否是耐受疲勞基礎(chǔ) ［4 ］ 。 《素問 · 上古天真論》 ［2 ］ “丈夫……七八肝氣衰， 筋不能動(dòng)” ， 首次提出肝氣衰。王冰注為“肝氣養(yǎng) 筋， 肝衰筋不能動(dòng)” 。此經(jīng)文從兩個(gè)方面說明肝與 筋的關(guān)系， 一是筋屬肝所主， 生理情況下筋的功能活 動(dòng)依賴于肝氣; 二是肝氣衰， 不能養(yǎng)筋則筋不能動(dòng)， 首次提出肝氣虛造成筋不能動(dòng)的學(xué)說， 但后代對(duì)肝 氣虛多有忽視。
2 肝為厥陰， 陰極陽生
近代多認(rèn)為陽氣是功能表現(xiàn) ， 《內(nèi)經(jīng)》 并非如 此， 如 《素問 · 生氣通天論》 ［2 ］ “陽氣者， 精則養(yǎng)神， 柔 則養(yǎng)筋。 ” 王冰注解本經(jīng)文認(rèn)為“陽氣者， 內(nèi)化精微， 養(yǎng)于神氣， 外為柔軟， 以固于筋” ， 說明陽氣亦具有 榮養(yǎng)作用， 既可養(yǎng)神亦可養(yǎng)筋。陽氣在《內(nèi)經(jīng)》 中是 作為精微物質(zhì)具有滋養(yǎng)與鼓動(dòng)的雙重作用。這陽氣 就是一陽， 肝屬厥陰， 陰極而一陽生， 故有一陽生于 肝之說 。《道德經(jīng)》 “一生二， 二生三， 三生萬物” 中 所說的 “一” 雖然指無極， 但在人體形成之后， 當(dāng)指 厥陰化生的一陽， 即指肝中陽氣。而《讀醫(yī)隨筆》 ［5 ］ “肝者貫陰陽， 統(tǒng)氣血， 居貞元之間， 握升降之樞” ， 精確把握了肝的生理特性。
3 肝氣陽兩虛， 筋弱而疲
保持筋的運(yùn)動(dòng)功能正常， 一要有動(dòng)力， 二要筋柔 順， 動(dòng)力由肝氣提供， 而柔順則為肝血的作用。肝 氣、 肝血均來源于水谷之氣 ， 《素問·經(jīng)脈別論》 ［1 ］ 云 : “食氣入胃， 散精于肝， 淫氣于筋， 濁氣歸心， 淫 精于脈 。 ” 《素問 · 平人氣象論》 ［1 ］ “藏真散于肝， 肝藏 筋膜之氣也” ， 說明水谷精微中清者化為氣為陽， 濁 者化為血為陰， 而水谷精微中最精華的部分歸于肝， 肝氣充足才能淫氣于筋， 人才能運(yùn)動(dòng)自如耐受疲勞， 肝氣的及時(shí)補(bǔ)充與恢復(fù)有消除疲勞困乏的作用。肝 藏血、 肝血充盈才能養(yǎng)筋， 全身筋膜得到肝血滋養(yǎng)才 能運(yùn)動(dòng)靈活， 肝血起到柔筋的作用， 使筋不過度僵 硬。
肝氣虛是否存在歷代爭論頗多， 多數(shù)文獻(xiàn)將與 氣的功能有關(guān)的問題歸于肺、 脾、 腎、 心， 惟獨(dú)肝不言 氣虛， 這并不表示肝氣虛不存在， 而是采用了另外的 表述。肝藏陰陽， 具有統(tǒng)氣血之功， 調(diào)節(jié)氣機(jī)升降。 否定肝氣虛， 則是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》 理論繼承不完整， 后代 有識(shí)之士對(duì)肝氣虛的問題給予了重視， 筆者認(rèn)為應(yīng) 當(dāng)宗 《內(nèi)經(jīng)》 ［7 ］ “肝氣衰， 筋不能動(dòng)” 之說， 探討肝氣 不足的病因病機(jī)與證治。 4 肝氣( 陽) 虛的因機(jī)證治 《素問 ·陰陽應(yīng)象大論》 ［2 ］ 有“東方生風(fēng)， 風(fēng)生木， 木生酸， 酸生肝， 肝生筋， 筋生心……在體為筋， 在臟為肝……在變動(dòng)為握， 在竅為目， 在味為酸， 在 志為怒” ， 以及“怒傷肝……風(fēng)傷筋……酸傷筋” 。 從這段經(jīng)文可見， 肝屬厥陰， 為一陽之氣生化之所， 肝陽肝氣不足的病因病機(jī)可歸納為情志過極、 飲食 失調(diào)、 勞神過度和外邪侵襲 。《明醫(yī)指掌》 ［6 ］ 有“勞 傷乎肝， 應(yīng)乎筋極” ， 明確指出過勞導(dǎo)致肝氣不足、 筋失肝氣的鼓動(dòng)而致筋疲無力的病機(jī)。
肝氣虛的表現(xiàn)從臨床來看， 主要表現(xiàn)為肝主疏 泄及肝主筋的異常， 癥見精神疲憊、 健忘、 驚恐、 多 夢、 疲乏、 倦怠， 舌質(zhì)淡紫或白， 脈細(xì)或滑。如果進(jìn)一 步發(fā)展至肝陽不足， 則有舌質(zhì)紫、 面青或灰、 神情呆 頓、 納呆欲哭和性欲缺失。單純的肝失疏泄則以氣 機(jī)不利為主要表現(xiàn)， 可見郁怒、 脹滿、 疼痛等癥， 脈亦 多弦滑。
肝氣虛的治療與其他臟之氣虛證治療有所不 同， 肝氣虛需要以肝的生理特性為依據(jù)， 從三個(gè)方面 入手治療: 一是補(bǔ)氣， 宜用生品， 順其升發(fā)之性， 如生 黃芪、 生曬參、 生山藥、 生甘草; 二是調(diào)氣， 以疏泄氣 機(jī)， 可用佛手、 柴胡、 香櫞、 生麥芽; 三是健脾柔肝， 以 防肝木克土， 常用蒼術(shù)、 陳皮、 芍藥、 當(dāng)歸、 生地、 川 芎。肝氣虛、 氣機(jī)不暢亦可化熱， 可加丹皮、 梔子、 黃 柏等。張錫純 ［7 ］ 認(rèn)為生黃芪為補(bǔ)肝氣之要藥， 筆者 臨床常以黨參、 黃芪之屬補(bǔ)肝氣， 重者可易以生曬參 補(bǔ)元?dú)猓?通過補(bǔ)元?dú)膺_(dá)到補(bǔ)肝氣的作用。肝氣虛與 肝氣郁結(jié)治療亦不同， 后者治療以理氣為主， 而前者 需要補(bǔ)氣， 小柴胡湯用人參即是此意， 可用于肝氣虛 所致慢性疲勞的治療。
5 典型病案
陳某， 女， 61 歲， 2015 年 6 月 14 日初診。主因 “身熱， 極度疲乏， 納呆半月” 就診。因鄰居患“壞 病” 離世， 精神受影響， 5 月初有 “感冒” ， 此后自覺發(fā) 熱， 極度疲乏， 納呆， 測體溫最高 37. 3℃。血液檢驗(yàn) 示淋巴細(xì)胞數(shù)量略低， 其他檢查未見異常， 給予抗生 素治療無效而求治于中醫(yī)。癥見舌質(zhì)淡紫、 苔白， 脈 微數(shù)。以外感熱邪、 余邪未清進(jìn)竹葉石膏湯 5 劑。6 月 18 日復(fù)診: 進(jìn)前方后食欲稍開， 仍疲乏， 憂心重 重， 后思索其致病之因， 乃因情志驚嚇， 肝氣受損， 肝 不主筋則疲乏無力， 肝氣不疏則情緒不寧， 擬補(bǔ)肝益 氣， 調(diào)暢氣機(jī)， 小柴胡湯加減。擬方: 柴胡15 g， 黨參 15 g， 法半夏 10 g， 黃芩10 g， 炙黃芪10 g， 雞內(nèi)金 15 g， 升麻 5 g， 三仙 30 g， 當(dāng)歸 10 g， 陳皮 5 g， 桂枝 10 g， 生龍骨30 g 先， 茯苓15 g， 佛手10 g， 香櫞15 g， 生 甘草 5 g， 水煎服 7 劑。7 月 2 日復(fù)診， 進(jìn)前方 14 劑 納呆已除， 但疲乏未解， 仍膽小， 舌質(zhì)淡紫， 苔白， 脈 細(xì)。既然見效， 不宜改弦易轍， 增補(bǔ)肝氣之功， 調(diào)方如 下:柴胡15 g， 生曬參 5 g( 單煎) ， 枳殼 15 g， 蒼術(shù) 15 g， 夜交藤20 g， 郁金10 g， 川芎15 g， 雞血藤15 g， 梔子 15 g， 神曲20 g， 雞內(nèi)金10 g， 土茯苓15 g， 生甘草5 g， 前后進(jìn)此方 15 劑精神如常， 舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅， 納食可， 疲乏明顯減輕。間斷服用上方調(diào)理鞏固療效。
從本案來看， 有兩方面的癥狀體現(xiàn)了肝氣虛， 一 是因肝氣虛而致疏泄異常的納食不香、 憂心重重甚 則驚恐; 二是肝氣虛不能主筋的疲倦乏力， 與單純肝 主疏泄異常往往表現(xiàn)為疼痛、 脹滿、 郁怒有所不同， 因此用小柴胡湯為基本方， 補(bǔ)氣藥先由黨參、 黃芪而 至生曬參， 補(bǔ)氣之力亦漸增強(qiáng)， 最后獲效而愈。
參考文獻(xiàn):
［1］ 孟景春， 王新華． 黃帝內(nèi)經(jīng)素問譯釋［M］． 上海: 上海科學(xué)技 術(shù)出版社， 1991: 191．
［2］ 王冰注． 黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］． 北京: 商務(wù)印書館， 1955: 59．
［3］ 張介賓． 類經(jīng)［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 1965: 33．
［4］ 都亞楠， 鞠寶兆． 論 “肝者罷極之本” ［J］． 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué) 報(bào)， 2012， 14( 7) : 55- 56．
［5］ 周學(xué)海． 讀醫(yī)隨筆 ［ M ］ ． 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社， 1983:191．
［6］ 皇甫中． 明醫(yī)指掌［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 1982:17．
［7］ 張錫純． 醫(yī)學(xué)衷中參西錄［M］． 北京: 人民衛(wèi)生出版社， 2006:35．
本站僅提供存儲(chǔ)服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請(qǐng)
點(diǎn)擊舉報(bào)。
