清氣法在溫熱病治療中的應用 效果
附補氣固脫，回陽救逆法
在溫熱病治療中的應用
北京中醫藥大學 劉景源
肺胃熱熾證
肺胃熱熾證在溫熱病中比較多見，或見于風溫病中熱邪由表入里，或見于春溫病中伏邪內發，或見于暑溫病中暑邪入里，或見于濕溫病中濕熱化燥成溫，或見于溫疫等。其臨床表現是：壯熱惡熱，面赤，大汗出，渴喜冷飲，喘急鼻煽，舌紅苔黃燥，脈浮洪或滑數有力。
這個證候在傷寒病中也可以出現，是太陽傷寒的表寒證化熱入里而轉化成陽明里實熱證，所以在《傷寒論》中稱之為陽明經熱證，是足陽明胃經熱盛的證候。吳鞠通在《溫病條辨》中首先把這個證候列入“上焦篇”中，稱之為“太陰溫病”，而后在“中焦篇”中又列入了這個證候，稱之為“陽明溫病”。這個證候到底是“太陰溫病”，還是“陽明溫病”呢？也就是說，病變部位到底是在肺，還是在胃呢？可以說，病變部位既在肺，又在胃，是肺與胃同病，所以可稱其為“肺胃熱熾”。 在《溫病條辨·上焦篇》中，第一個方劑是“辛涼平劑銀翹散”，第二個方劑是“辛涼輕劑桑菊飲”，第三個方劑就是“辛涼重劑白虎湯”?！吧辖蛊钡?/span>7條說：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之。”由此可見，吳鞠通是用白虎湯來清肺熱的。
“中焦篇”第1條說：“面目俱赤，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之?！痹谶@一條里，吳鞠通是通過脈象來區別手、足陽明的病變?！懊婺烤愠唷贞我嫔跽摺?，是手、足陽明熱盛的共有癥狀，所以統稱為“陽明溫病”。但是足陽明胃熱屬于無形熱盛，所以“脈浮洪”，應當用白虎湯清泄胃熱；手陽明大腸熱屬于有形熱結，所以“脈沉數有力，甚則脈體反小而實”，就應當用大承氣湯攻下熱結。由這條可以看出，白虎湯是用來清胃熱的。綜合這兩條所述可以看出，白虎湯既能清肺熱，又能清胃熱，是肺胃同治的方劑。吳鞠通在《溫病條辨》中把白虎湯的應用范圍由清胃熱擴展到肺、胃兩清，實際上是對《傷寒論》的一大發展。在風溫病的發展過程中，風熱邪氣“首先犯肺”，出現手太陰肺的衛分證，或導致衛外失司，治療用銀翹散；或導致肺失宣降，治療用桑菊飲。進一步發展，就由衛分傳入氣分，導致熱邪壅肺，輕證用麻杏甘石湯治療；重證用白虎湯治療。再深入發展，則有兩種趨勢，一種趨勢是順傳于胃，在由肺傳胃的過程中，可以出現肺熱不解而胃熱又起的肺胃熱熾證，治療仍然用白虎湯；另一種趨勢是逆傳心包。除風溫病外，在其它病種中，如春溫、暑溫等，既可以由肺熱傳于胃，也可以由胃熱傳于肺，都可以導致肺胃熱熾。為什么肺熱與胃熱容易互相傳遞呢？這有四個方面的原因。第一，從體表的器官來講，肺開竅于鼻，胃開竅于口。鼻與口在外面看是兩個器官，但向里都進入口腔，外感邪氣從口入、從鼻入，既可以入肺，又可以入胃，所以肺與胃往往同時發病，導致肺胃熱熾。
第二，從體表的組織來講，肺合皮毛，胃主肌肉，皮膚與肌肉緊密相連，不可分割。熱邪從皮毛而入，必然內傳于肺，皮毛受邪也可以通過肌肉內傳于胃，引起肺胃熱熾。第三，從經脈循行來看，《靈樞·經脈》說：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺?！笨梢?，手太陰肺經與胃的關系非常密切，肺有熱通過經脈傳于胃，胃有熱通過經脈傳于肺，都是勢所必然的。第四，從生理功能來講，肺主一身之氣，與氣的運行有關；肺朝百脈，與血液的運行有關。肺通過宣發、肅降的形式，推動氣血運行于周身。肺臟熱盛，也通過宣發、肅降，向周身散熱。胃為水谷之海，十二經氣血之源，全身的氣血都由胃消化水谷精微而產生，全身經絡中的氣血都是來自于胃。胃腑熱盛，也通過氣血的運行散布到周身。所以，從生理功能的聯系來看，肺、胃熱盛都可以相互影響而敷布到全身?？偠灾?，在溫病的發展過程中，肺熱與胃熱往往互相傳遞，而呈現肺胃同熱的肺胃熱熾證候。
肺胃熱熾證之所以呈壯熱之勢，是因為邪氣盛而正氣不衰，正邪相爭激烈，這種病人的體溫一般都在39℃以上。肺主宣發肅降，外合皮毛，胃為十二經氣血之源，主肌肉。肺胃熱熾，必然向體表的肌肉、皮毛散發，所以這種熱勢是里熱外蒸，稱為蒸騰之熱。因為它里熱雖盛，但還未形成有形的實邪，如燥屎之類，所以稱之為無形熱盛。由于里熱外蒸，就要求外環境的溫度低，才能更好地向外散熱，所以病人惡熱喜冷。熱邪持續蒸發津液外滲，就導致大汗不止，就如同蒸饅頭一樣，熱氣向外蒸，就向外冒出大量的水汽。大汗傷津，就導致口渴喜飲，這是人體需要補充津液的自然反應，中醫學稱之為引水自救。這種病人喜冷飲而不是熱飲，是因為冷水可以降溫。熱邪迫肺，肺氣上逆，就出現喘息氣急。如果氣逆過甚，就出現鼻翼煽動。面赤與舌紅，是熱邪鼓動氣血上行，充斥于面部與舌面所致。舌苔黃燥，是因為熱熾津傷。脈浮是因為熱邪蒸騰，氣血外涌使脈搏隨之而浮于表。洪脈如鉤，是因為熱邪鼓動，氣血涌盛，就像刮大風吹得水起波浪一樣，波浪到高峰之后，由于地球引力的作用就打個旋兒而突然下落，使波峰下降而出現“鉤”。波峰到來波形長，所以稱為“來盛”，波峰突然下落波形短，所以稱為“去衰”。脈象如波濤洶涌，來盛去衰，是熱盛而氣血不衰，氣血涌越的結果?？偠灾?，脈浮洪標志著氣血涌越，向體表鼓動?；瑪得}也是實脈，也是氣血涌盛的標志。
