作者：周盛年 姜維
來源：中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志
我國每年有150萬~200萬例新發(fā)腦卒中患者，現(xiàn)有腦卒中患者7百萬例。腦卒中具有較高的復發(fā)率，因此更應重視缺血性卒中的二級預防。缺血性卒中的危險因素分為可預防性和不可預防性危險因素，前者包括高血壓、糖尿病、血脂異常、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)狀況、肥胖、卵圓孔未閉、吸煙、酗酒和體育鍛煉等；后者包括性別、年齡、種族和遺傳因素。本文僅針對可預防性危險因素淺談缺血性卒中二級預防策略。
高血壓的預防與治療
研究表明，高血壓是腦卒中極為重要的獨立危險因素，二者之間的關(guān)系是連續(xù)一致、持續(xù)存在的。高血壓作為腦血管病誘發(fā)因素之一，血壓越高、腦卒中風險越大，早期治療高血壓可明顯降低腦卒中發(fā)病率。
《中國高血壓防治指南2010》指出，血壓與腦卒中發(fā)病率呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每增加10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），腦卒中相對危險即增加49%，舒張壓每增加5 mmHg，腦卒中相對危險即增加46%；高血壓對亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響程度約是西方人的1.50倍。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》建議，對于發(fā)生缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者，目標血壓應控制在≤ 140/90 mmHg；對于合并糖尿病、慢性腎病的患者，其目標血壓應控制在≤ 130/80 mmHg。
美國心臟協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）2014年腦卒中二級預防指南指出，對于近期發(fā)生腔隙性梗死的患者，合理的降壓目標是收縮壓<130 mmHg。降壓治療可選擇單藥或聯(lián)合用藥，并根據(jù)個體化原則制定治療方案。
血糖異常的預防與治療
糖代謝異常相關(guān)疾病包括1型和2型糖尿病、糖尿病前期。后者分為空腹血糖異常（IFG）和糖耐量異常（IGT），約95%的糖尿病前期患者進展為糖尿病。
從AHA/ASA2014年腦卒中二級預防指南可以看出，糖尿病前期的預防、診斷和治療越來越受到重視。糖尿病是腦卒中的獨立危險因素，糖尿病患者發(fā)生缺血性卒中的概率為正常人的2~3倍。缺血性卒中患者的預后與血糖水平密切相關(guān)，因此控制血糖在腦卒中二級預防中即顯得十分重要。AHA/ASA 2014年腦卒中二級預防指南建議，缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者需檢測空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）以篩查糖尿病，其中糖化血紅蛋白可能較其他指標更敏感。
美國糖尿病協(xié)會（ADA）推薦，通過合理飲食、運動、口服降糖藥和皮下注射胰島素以控制血糖水平。糖尿病患者應控制糖化血紅蛋白水平<6.50%，空腹血糖4.40~6.10 mmol/L，非空腹血糖4.40~8 mmol/L；糖尿病合并高血壓患者，可以選擇血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑（ARB）。
血脂異常的控制
預防腦卒中再發(fā)研究（SPARCL）結(jié)果顯示，總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL/C）水平升高與缺血性卒中密切相關(guān)。他汀類藥物能夠降低缺血性卒中發(fā)病率，首選此類藥物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等）控制高脂血癥已成為共識。血清總膽固醇>6.24 mmol/L（240 mg/dl）者易發(fā)生腦卒中；發(fā)生過腦卒中的患者，應將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.60 mmol/L（100 mg/dl）或使其下降幅度達30%~40%；對于伴多種危險因素，如冠心病、糖尿病、粥樣硬化斑塊形成的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅱ類人群），應將低密度脂蛋白膽固醇降至< 2.10 mmol/L（80 mg/dl）或使其下降幅度> 40%；對于存在顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者（視為極高危Ⅰ類人群），無論是否伴血脂異常，均推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，應將低密度脂蛋白膽固醇降至<2.10 mmol/L（80 mg/dl）或使其下降幅度>40%。
AHA/ASA2014年腦卒中二級預防指南建議：將強化他汀類藥物用于低密度脂蛋白膽固醇水平≥2.60 mmol/L（100 mg/dl）、伴或不伴其他動脈粥樣硬化性心血管病的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，以減少腦卒中或心血管事件風險；強化他汀類藥物也可用于低密度脂蛋白膽固醇水平<2.60 mmol/L（100 mg/dl）、無其他動脈粥樣硬化性心血管病臨床證據(jù)的缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，此與2013年美國心臟病學會（ACC）/AHA治療膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性腦血管病風險指南達成一致。目前正在進行的治療腦卒中達標（TST）試驗或許可以為腦卒中二級預防的血脂水平控制提供更有利的證據(jù)。
非心源性栓塞的抗栓治療
從傳統(tǒng)意義上講，抗栓治療包括抗血小板治療和抗凝治療，均為腦卒中二級預防的重要方法。
（1）抗血小板治療：抗血小板藥物是腦卒中二級預防中必不可少的環(huán)節(jié)，也是迄今研究證據(jù)最多、最充分的一類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫、西洛他唑等。大量研究表明，小劑量阿司匹林可最大限度地抑制血栓素A2（TXA2）表達，明顯減少缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作，是抗血小板治療的首選藥物。小劑量（<160 mg/d）、中小劑量（160~325 mg/d）和大劑量（500~1500 mg/d）阿司匹林對腦卒中的預防效果并無明顯差異。通常情況下，阿司匹林劑量為50~325 mg/d，也可以阿司匹林25 mg/d 聯(lián)合雙嘧達莫200 mg（2 次/d），或單獨應用氯吡格雷75 mg/d。大劑量阿司匹林有一定的出血風險，因此，對于存在阿司匹林禁忌證或不良反應的患者，可以選擇氯吡格雷。
AHA/ASA2014年腦卒中二級預防指南推薦，對于缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，發(fā)病24小時內(nèi)可持續(xù)予以氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療90天。對于急性冠脈綜合征（如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死）或近期有血管內(nèi)支架成形術(shù)的患者，也推薦氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合應用。
（2）抗凝治療：歐洲與澳大利亞可逆性缺血性卒中預防試驗（ESPRIT）結(jié)果顯示， 與阿司匹林相比，華法林在非心源性栓塞患者的腦卒中二級預防中并未顯示出優(yōu)勢且增加出血風險，故不推薦作為抗凝治療的首選藥物。
參考文獻：周盛年,姜維.淺談缺血性卒中二級預防[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志. 2015,15(3):171-175.
