作者:李小剛(北京大學(xué)第三醫(yī)院)
前 言
認知障礙和記憶力減退是卒中后常見的。大約30％的腦卒中患者在發(fā)病1年內(nèi)發(fā)展為癡呆癥。卒中影響的認知領(lǐng)域，包括注意力、記憶力、語言和定向力。受影響最大的領(lǐng)域是注意力和執(zhí)行功能；在卒中發(fā)生后，記憶問題往往是最突出的。腦卒中后癡呆（PSD），特別是血管性癡呆（VaD），反映了血管病的危險因素大多與腦血管病（CVD）相關(guān)。腦卒中后認知功能障礙是CVD的演變，是引起患血管性認知障礙（VCI）譜的因素。因此，有必要了解VCI譜的不同階段，來評估腦卒中后患者的心理狀態(tài)，尤其是在卒中發(fā)生后的認知功能障礙和記憶衰退。直到最近，沒有特定的神經(jīng)心理評估來評估PSD，包括記憶喪失的存在。目前的工作重點發(fā)展一個可靠的神經(jīng)心理學(xué)評估卒中后的認知能力下降的嚴重程度，開發(fā)一種腦卒中后記憶評估（PSMA）。PSMA可評估與大腦的不同部位有關(guān)的不同類型的記憶功能。PSMA可以評估腦卒中后VaD和協(xié)助臨床醫(yī)生在評估以及腦卒中后記憶障礙的嚴重程度提供了一種很有前途的工具。
1、血管危險因素和卒中的診斷標準
腦卒中被認為是成人長期殘疾的主要原因；是認知功能障礙和癡呆的第二常見的原因，是繼冠心病和癌癥之后的第三大死亡原因。
卒中是一種“腦發(fā)作”，通過降低血液和氧氣流入大腦或者血管破裂出血引起。卒中可分為兩種主要類型：缺血性和出血性。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）有時被認為是腦卒中的第三種類型，可稱為“小卒中”。
有許多的危險因素引起卒中：不可改變的危險因素，包括年齡、性別、種族、遺傳；可改變的危險因素，包括高血壓、心血管疾病、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、酒精的濫用等。卒中被認為是一種心血管疾病，是認知功能障礙最終導(dǎo)致PSD發(fā)生的一個有影響的風(fēng)險因素。因此，卒中幸存者需要立即的藥物控制這些可以改變的危險因素，減少腦卒中的患病率。
臨床上，卒中通常可以通過典型的癥狀和體征進行診斷。首先，詳細的病史是診斷的一個早期步驟，包括卒中發(fā)病、病程和從患者的職業(yè)或是親戚中獲得的患者信息，其次是患者的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可利用正式的卒中量表進行，來確定早期腦卒中的嚴重程度。實驗室測試是下一步；在這個階段，血液檢測是用來確定血糖水平和膽固醇水平。這一步驟之后是通過檢查計算機斷層掃描（CT）和磁共振成像掃描（MRI）表明卒中的部位和心電圖檢查顯示脈搏不規(guī)則，如心血管狀態(tài)、頸動脈雜音、眼底檢查、周圍血管疾病和高血壓。在少數(shù)患者中腦電圖是用來幫助鑒別癲癇和TIA或腔梗和皮質(zhì)梗死。
2、卒中對腦血管功能的影響
大腦需要不斷的血液供應(yīng)攜帶氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)到大腦皮質(zhì)神經(jīng)元，保障神經(jīng)元的正常的功能。眾多的動脈共同實現(xiàn)這一需求。不同的動脈和/或其分支發(fā)生缺血性或出血性卒中，造成一個特定的神經(jīng)解剖學(xué)的部位的病灶，如，右半球皮層、左半球皮質(zhì)或皮質(zhì)下，可以進一步定位在額葉、顳葉、頂葉、丘腦等。缺血性腦卒中發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)的腦細胞損傷和死亡稱為缺血核心，而發(fā)生血液減少或邊緣灌注的區(qū)域稱為缺血半暗帶。
由于皮質(zhì)中的相關(guān)的神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性，缺血性或出血性卒中，發(fā)生在一個特定的血管分布的和神經(jīng)解剖部位的損害，通常會損害多個認知功能。此外，一些腦卒中事件可能涉及多個神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致血管分布的認知能力下降（即，知覺和感覺或運動和感覺），如下表中列出的。
表. 不同血管病變的結(jié)局
梗塞動脈 | 結(jié)局 |
左大腦中動脈 | 失語、緘默癥、頰面失用癥、失寫癥、失算癥、觀念性失用癥、右/左失認 |
右大腦中動脈 | 忽視（個人，體外，和有代表性的）、視空間不能和視結(jié)構(gòu)障礙、失語韻癥、語言運用（語用）障礙、疾病感失認癥、漠視疾病 |
大腦后動脈 | 顏色失認癥、聯(lián)想視覺失認癥、失讀癥（偏盲和完全盲）、面孔失認癥、Bálint綜合征、遺忘 |
大腦前動脈 | 規(guī)劃、啟動、監(jiān)測、集中力和靈活性短缺、對側(cè)下肢無力、感覺缺失 |
皮質(zhì)下梗死（包括丘腦梗死） | 警覺、注意力、動機、啟動和執(zhí)行功能受損、記憶（口頭、視覺、情節(jié)陳述、順時和逆時）障礙 |
尾狀核梗死 | 解決問題和注意力障礙、記憶障礙 |
皮質(zhì)下（內(nèi)囊的下膝部梗死） | 意識錯亂、記憶障礙 |
蛛網(wǎng)膜下腔出血（前交通動脈瘤） | 遺忘、人格改變、虛構(gòu)癥、由于內(nèi)側(cè)額葉皮質(zhì)損傷而意志缺乏 |
邊緣和旁邊緣系統(tǒng)病變 | 牽涉到學(xué)習(xí)和吸收新的信息不能、情感變化 |
3、卒中后認知障礙
卒中后，一個或多個認知領(lǐng)域可能會受到影響，包括注意力、記憶力、語言能力和定向力。腦卒中剛發(fā)生后的最大受影響的是注意力和執(zhí)行功能，而不是記憶力，這可能是在不同的腦卒中期的受損。以往的研究表明，在卒中后3個月記憶障礙的發(fā)生率從23％至55％，卒中發(fā)病后1年下降為11％至31％。卒中后的認知功能障礙是常見的，并導(dǎo)致PSD。PSD包括卒中后發(fā)生的所有癡呆類型，包括VAD；退行性癡呆，特別是阿爾茨海默氏病（AD）；或混合性癡呆（VAD加AD）。VAD是AD后世界第二個導(dǎo)致癡呆的原因，主要病因為卒中。1％和4％的65歲以上的老年人患VAD，這個年齡后每5-10年其患病率將增加一倍。VAD的特點是受損的認知功能因血管病變和梗塞所致。VAD的臨床表現(xiàn)依據(jù)腦損害的大小、部位和類型而不同。
VCI病譜可以被看作是在認知領(lǐng)域的認知結(jié)果，從輕度認知障礙（MCI）開始到嚴重癡呆結(jié)束。大腦癡呆以外的時期被稱為“非癡呆性認知功能障礙”的風(fēng)險期。
MCI是與個人的年齡和教育水平相關(guān)的認知功能明顯的下降，但不顯著影響日常生活的活動。臨床上，MCI是早期認知正常和晚期癡呆之間的過渡階段，被認為是異質(zhì)性的，因為一些MCI患者發(fā)展為癡呆，而其他患者停止發(fā)展和繼續(xù)維持MCI多年。然而，診斷為MCI的患者有很高的潛力發(fā)展為癡呆，第三個月內(nèi)開始出現(xiàn)癡呆癥狀。大多數(shù)觀察到MCI的癥狀是有限的記憶，但患者的日常生活活動是保留的。診斷標準大多與臨床神經(jīng)心理學(xué)評估相結(jié)合。VaD最常見的診斷標準是由美國國家神經(jīng)疾病和中風(fēng)研究院和洛杉磯國際聯(lián)合會－瑞士神經(jīng)科學(xué)協(xié)會、精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版標準。認知癥狀的嚴重程度可以用臨床癡呆評定量表評價。最有用的測試評估早期癡呆階段，甚至臨床實踐中的嚴重程度的癡呆，是簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）。
4、大腦的記憶和記憶喪失的原因
大腦的記憶系統(tǒng)是指我們的大腦有意或無意中如何傳輸和存儲信息以供將來使用的過程。人的大腦的記憶系統(tǒng)是一個復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，具有不同的功能。基于卒中的部位和嚴重程度，記憶障礙可以發(fā)生一個或多個類型的記憶，最終發(fā)展到記憶衰退和喪失。
腦卒中作為認知功能損害導(dǎo)致記憶力下降的主要原因。卒中的不同影響根據(jù)不同的類型、部位和嚴重程度。卒中之后，被公認的最突出的損害是處理速度、注意力和執(zhí)行功能上。20％--50％的腦卒中患者患有記憶錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)在剛診斷腦卒中的期間。PSD，特別是VAD，導(dǎo)致在認知靈活性、感知障礙和在卒中發(fā)生使的信息檢索的損害。這一時期對應(yīng)于VCI病譜的MCI，然后以癡呆的情景記憶功能衰退，并結(jié)束在嚴重的癡呆和所有認知性質(zhì)的減退。
5、卒中后認知領(lǐng)域和記憶評估
認知功能障礙，尤其是卒中后的記憶問題，可以通過神經(jīng)心理學(xué)評估和評價。臨床上，不同的神經(jīng)心理學(xué)評估是以認知功能領(lǐng)域的方式用來評估認知功能障礙的。一套標準化的神經(jīng)心理學(xué)評估已被選擇，由于其靈敏度為MCI和包括記憶等的不同認知領(lǐng)域；例如，MMSE，蒙特利爾認知評估量表（MOCA）和Addenbrooke認知檢查修訂版（ACE-R）廣泛用于評估患者的認知功能障礙。幾種驗證過的臨床神經(jīng)心理學(xué)評估是用來評估認知領(lǐng)域，包括（但不限于）（接龍試驗）連線測試（TMT）和畫鐘試驗（CDT）對注意力和執(zhí)行功能（兩者都是短期的測試，評估執(zhí)行功能），Rey Osterrieth圖拷貝對構(gòu)建運用的測試和對語言測試的語音和語義流暢特征試驗。其他測試（例如，正面評價組[FAB]）可以作為一個快速和容易的一組測試。劍橋檢查老年人的心理障礙是一個標準化的工具，用于研究需要在多個領(lǐng)域的診斷癡呆的認知領(lǐng)域，包括記憶。最常見的測試評估記憶的評價記憶中以保留記憶、恢復(fù)記憶和編碼的方式（例如，韋氏記憶量表（WMS）-修正版可以用來區(qū)分癡呆患者的失憶）。口頭記憶用大多評估量表，包括WMS、雷伊聽覺言語學(xué)習(xí)測試、Rivermead行為記憶測驗（RBMT）和加利福尼亞言語學(xué)習(xí)測試。老年癡呆癥患者的記憶障礙可以使用自由和線索選擇性提醒測驗來評估。這個測試有助于區(qū)分正常老化中的癡呆在可接受的精度。
直到最近，沒有具體的評估是專門評估腦卒中后VaD的短期記憶、工作記憶和長期記憶障礙。因此，評價記憶以它的類型的方式來預(yù)測卒中的影響是重要的。
6、腦卒中后記憶評估（PSMA）
由于腦卒中的VAD的記憶力下降和基于VAD發(fā)展的記憶主訴的特性可以通過PSMA來評估。這種評估是基于最流行的研究，結(jié)合現(xiàn)有的神經(jīng)心理學(xué)評估檢測。記憶評價提議與記憶類型相關(guān)。因此，短期記憶和工作記憶指的是認知領(lǐng)域的感知和學(xué)習(xí)領(lǐng)域，這是由額葉處理的。情節(jié)和語義長期記憶是指記憶、語言、和視覺空間的領(lǐng)域，這是由頂葉、內(nèi)側(cè)顳葉、和海馬處理的。程序性記憶是指程序領(lǐng)域和經(jīng)小腦和基底神經(jīng)節(jié)處理的。概念整合最有用的神經(jīng)心理學(xué)評估（MMSE，ACE-R、MOCA，WMS-IV，RBMT，TMT A和B，CDT，F(xiàn)AB，韋氏成人智力量表-第四版，和其他）和重建他們來評估記憶類型
PSMA是設(shè)計與檢驗管理時間30分鐘。試驗探討了以下：
定向力：時間和地點；
短期記憶：一七位數(shù)的號碼，電話號碼，郵政編碼；
工作記憶：注意力和集中力，言語工作記憶，視覺空間工作記憶；
明確的長期記憶：情景記憶和語義記憶；程序記憶。
神經(jīng)心理學(xué)評估是用于評估和評定認知功能障礙和癡呆。具體的評估迫切需要評估不同類型的腦卒中后記憶功能。目前的研究主要集中在利用現(xiàn)有的神經(jīng)心理學(xué)評估來開發(fā)一個基于科學(xué)知識的PSMA的方案，這是通過神經(jīng)心理測試可用的。PSMA可能有助于在顯著的智力下降前檢測癡呆的早期階段。因此，正在努力使用多個評估認知功能障礙和記憶障礙。因此，MMSE采用MoCA和ACE-R檢測MCI，因為最后兩項評估是用來評估癡呆的早期階段和執(zhí)行功能，以及確定額葉皮質(zhì)下梗死。另外，ACE-R對癡呆具有良好的靈敏度，而MOCA是專門用在MCI的篩查。此外，TMT，斯特魯普和CDT測試可用于聯(lián)合MMSE來評估額葉病變的言語流暢性，和視覺空間技能可以通過Rey記圖評價。FAB已報道來確定額葉顳葉功能障礙。PSMA已經(jīng)設(shè)計為了將多個神經(jīng)心理學(xué)評估整合，來評估短期、工作和長期記憶，用更少的時間消耗比較多個測試的使用。使用一個以上的評估，評估病人的心理需要較長的時間，導(dǎo)致患者難以集中在評估的項目上。PSMA對認知領(lǐng)域的評估和重點在受VAD影響的記憶的類型。
