影像學、病理、輔助化療、外科治療、內科治療，更新了這么多……
文丨粗人
來源丨醫學界腫瘤頻道
中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南大會于4月26日在南京盛大召開，來自浙江大學醫學院附屬第二醫院的袁瑛教授為我們介紹了本次2019CSCO結直腸癌指南的更新要點，包括左右半結腸的分層以及晚期結直腸癌后線治療的多種藥物選擇等均有不同程度更新。
同時來自中山大學腫瘤防治中心的陳功教授、中國醫學科學院腫瘤醫院的周愛萍教授、復旦大學附屬腫瘤醫院的李桂超教授為我們帶來精彩的解讀。
結直腸癌診斷
影像學
新增直腸癌影像診斷模板，報告內容建議包括：直腸癌位置（距肛門距離）；腫瘤浸潤深度及腫瘤與周圍結構及器官的相對關系（腫瘤臨床分期）；區域淋巴結轉移（淋巴結臨床分期）；周圍血管腫瘤侵犯，特別是侵犯壁外血管情況；環周切緣；非區域淋巴結轉移、肝臟轉移、腹腔種植轉移、肺轉移等遠處轉移狀況；以及相關血管及腸管解剖變異等。
新增直腸的影像學定義“MRI正中矢狀位骶骨岬與恥骨聯合上緣連線以下”，將有助于直腸癌的診斷。
病理
對基因突變檢測進一步說明：
基因突變檢測可采用DNA直接測序法或ARMS法；
通量更高、速度更快的高通量測序技術或稱二代測序技術（NGS）也逐步運用于臨床基因檢測；
使用獲得認證的NGS技術平臺和檢測產品，經過嚴格的質量控制，執行規范的操作流程，才能確保檢測結果的準確性。
非轉移性結腸癌治療
修訂II期結腸癌患者危險度分層
根據錯配修復（MMR）蛋白狀態、腫瘤病理分期、是否具有臨床高危因素將II期患者進一步分為低危、普危、高危。
對于低危患者[T3N0M0，錯配修復缺陷（dMMR）]，I級推薦為觀察（1A）；
對于譜危患者[T3N0M0，錯配修復正常（pMMR）且無高危因素]，I級推薦為單藥氟尿嘧啶化療（1A）；“觀察”從I級推薦降為II級；
對于高危患者（T3N0M0、pMMR伴高危因素，或T4N0M0），I級推薦為聯合方案化療（1A），II級推薦為單藥氟尿嘧啶化療（限pMMR患者）（1B），III級推薦為觀察。
結腸癌術后輔助治療限制條件
除臨床試驗外，不推薦輔助化療中使用如下藥物：伊立替康、替吉奧、TAS-102、所有的靶向藥物（包括貝伐珠單抗、西妥昔單抗、帕尼單抗、阿柏西普、瑞戈非尼、呋喹替尼等）、所有的免疫檢查點抑制劑（納武利尤單抗、帕博利珠單抗等）。
轉移性結腸癌治療
1.本次指南更新強化了左右半結腸的理念：在轉移灶潛在可切除組及姑息一線治療組中，對RAS/BRAF全野生型患者進行了左半與右半結腸的分層。
對于左半RAS/RAF野生型，從經濟效益比考慮，兩藥化療 西妥昔單抗作為轉化和姑息一線治療的I級推薦，含貝伐珠單抗方案作為II級推薦方案；
對于右半RAS/RAF野生型，以兩藥/三藥化療±貝伐珠單抗為主；兩藥化療 西妥昔單抗被列入II級推薦，但姑息治療中僅推薦用于貝伐珠單抗禁忌的患者。
2. 指南提升了三藥化療±貝伐珠單抗在轉化治療中的推薦強度。在轉移灶潛在可切除組中，RAS/BRAF野生型且原發灶位于右半結腸和RAS/BRAF突變型患者，FOLFOXIRI±貝伐珠單抗方案由II類推薦改為I類推薦。
基于安全性與療效的平衡，三藥聯合 貝伐在姑息治療中仍維持II級推薦；
在選擇治療對象時的考量因素：權衡風險/獲益比；需要轉化、降期和快速減輕瘤負擔；BRAF突變型/右半；適合強烈治療的患者；≤70歲；推薦治療前進行UGT1A1酶*6和*28的檢測；注意毒副反應的監控。
3. 對不適合強烈治療的、具有高度微衛星不穩定性（MSI-H）/dMMR的轉移性結直腸癌（mCRC）一線治療患者，和所有MSI-H/dMMR二線及以上治療患者，增加免疫檢查點抑制劑作為II類推薦。
PD-1/PD-L1單抗在中國有多個dMMR/MSI-H腸癌的臨床試驗，建議患者積極參加；
dMMR腸癌目前在后線治療中不常規推薦PD-1/PD-L1單抗，建議積極開展臨床研究。
4. 將mXELIRI±貝伐珠單抗作為晚期腸癌二線治療的III級推薦更改為II級（IB類）。
AXEPT研究顯示，晚期腸癌二線治療中mXELIRI±貝伐珠單抗的客觀緩解率（ORR）優于FOLFIRI±貝伐珠單抗，總生存期（OS）不劣于，同時總體不良事件更少，腹瀉可控；
但mXELIRI±貝伐珠單抗在一線治療中是否不劣于FOLFOX 貝伐珠單抗尚無數據證實。
5. BRAFV600E突變的患者二線及以上治療，新增“伊立替康 西妥昔單抗 維莫非尼”的III級推薦。
6.增加瑞戈非尼第一周期可采用劑量滴定方法：第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d。
7. 指南增加了呋喹替尼作為三線治療的I類推薦（IA類）。
FRESCO研究顯示，呋喹替尼作為三線治療mCRC將中位OS提高2.7個月。
8. 增加關于HER2和二代測序（NGS）內容，鼓勵患者參加臨床研究
直腸癌治療
1.對分期為cT1N0且保留肛門括約肌有困難的患者，增加了新輔助放化療后臨床完全緩解者觀察等待策略的II級推薦；
2.對cT3/cT4N 患者，增加了新輔助放化療后臨床完全緩解者觀察等待策略的II級推薦、
臨床完全緩解共識：
肛門指診：原腫瘤區域正常，無腫瘤性腫塊可觸及；
內窺鏡：白色扁平的黏膜斑痕，伴周圍毛細血管擴張，無腫瘤性潰瘍或結節，黏膜活檢為癌細胞陰性；
盆腔高分辨率MRI：T2呈黑、無中等強度信號，無腫大淋巴結征象，DW圖像在B800-B1000期間無可視化信號，伴或不伴ADC圖上無信號或低信號。腫瘤區域的腸管腸壁表現為均質、線性的信號。
等待觀察：因診斷的局限性，屬于探索方法
需要與患者有充分的溝通告知臨床完全緩解與病理完全緩解之間的判斷符合率不高，復發風險高于標準治療，但復發后挽救成功率高；
需要放療后較高頻率的隨訪：出現復發的高危時間在2年內，建議2年內每1-2個月隨訪。
