心臟重癥與高血壓急癥都是臨床致死性很高的狀態，二者強強相撞，我們應該如何降壓？同時應該注意哪些問題？在長城會上，來自吉林大學第一醫院的鄭楊教授為大家詳細解答了以上問題。
作者：醫學界長城會報道組 渝小蘇
來源：醫學界心血管頻道
心臟重癥是指合并血流動力學障礙、危機生命的心血管疾病，而高血壓急癥即原發性或繼發性高血壓患者血壓突然顯著升高（一般＞180/100 mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現。兩者相遇，如何處理呢？
降壓要快，但不能過猛
高血壓急癥發生時，我們應該盡可能保護器官功能，減少并發癥，改善患者預后。因此，需要牢記以下原則：
1.首選靜脈途徑的短效降壓藥物，以便及時調整降壓強度，給藥劑量。
2.控制性降壓，血壓下降過快會引起局部或全身器官灌注不足。通常可分“三步走”：第一步：在幾分鐘到 1 個小時內平均血壓（MBP）下降幅度≤ 25% ；第二步：在 2~6 h內血壓維持在160/100 mmHg左右；第三步：在24~48 h內調節至正常血壓。
還在含服硝苯地平？你 out 了！
在臨床中，不少醫生會使用含服硝苯地平（心痛定）這種簡單易行的方法快速降壓。這種方法雖然降壓迅速，但是短時間內血壓迅速降低會引起重要臟器灌注壓明顯下降，同時它會造成全身血流重新分布，外周血管血流量增加，導致心臟與腦血管血流量相對減少。
基于以上原因，1985 年美國 FDA 已經發生警告：高血壓患者不應舌下含服硝苯地平。我國《中國高血壓防治指南》也指出：高血壓急癥患者慎用或不用舌下含服硝苯地平。
當 ACS 遇上高血壓急癥
來看一個似曾相識的病例：62 歲男性，以“突發劇烈胸痛 3 小時”入院，監護顯示：BP 180/110 mmHg，HR 90次/分，心電圖顯示 V4~V6 ST 段壓低，床旁快速檢驗提示心肌損傷標志物升高。
那么，這種合并急性冠脈綜合癥的高血壓急癥患者，應該如何降壓？
1.降壓目標：在 2015 AHA/ACC/ASH 聯合發布的《冠心病患者高血壓治療的科學聲明》中，有如下說明：
表 冠心病患者高血壓治療推薦
2.降壓時間：爭取在 1 小時之內將血壓降至正常水平。
3.選擇抗心肌缺血的降壓藥物：即硝酸酯類藥物和β受體阻滯劑，二者可聯合使用。
硝酸酯類藥物在應用高劑量時既能擴張動脈降低血壓，又能擴張冠脈，增加冠脈血流量，同時缺血區血流不增或稍降，避免“冠脈缺血”現象，因此能改善缺血相關癥狀，縮小心肌梗死面積。而交感神經激活是高血壓急癥合并 ACS 的重要因素，因此在科學聲明中再次強調了β受體阻滯劑在冠心病合并高血壓患者治療中的基石地位。
4.鈣拮抗劑的使用：鈣拮抗劑不應作為常規選擇，只有在不能控制的心絞痛、痙攣性心絞痛時才能使用。
尤其注意的是，應注意避免應用短效硝苯地平，因為該藥能夠反射性引起交感神經興奮性增強，增加心肌耗氧量，同時引發“冠脈竊血”，進一步加重心絞痛。
當主動脈夾層遇上高血壓急癥
1.降壓時間和目標：主動脈夾層進展迅速，應降低收縮壓至＜120 mmHg（最好 90~100/60~70 mmHg），心率 60~80 次/分左右，并在半小時內將血壓降至目標水平或可耐受水平。
需要牢記，主動脈夾層致命的影響并非夾層本身，而是血腫進展引起的一系列變化。因此，穩定和終止夾層動脈繼續分離，保證重要臟器灌注是降壓的基本原則和意義。
2.首選藥物為硝普鈉和β受體阻滯劑：硝普鈉是速效短時血管擴張劑，能同時擴張動靜脈，均衡降低心臟前后負荷。而β受體阻滯劑“負性肌力”和“負性心率”的作用能夠減少左室搏動性張力，二者聯合可以減少血流對動脈壁的應切力。
需要注意的是，單獨使用硝普鈉會反應性升高左室射血速度，可潛在促進夾層分離的擴展，因此切不可單獨應用。
3.非二氫吡啶類鈣拮抗劑也能夠降低心臟耗氧量：適合于主動脈夾層的治療，可以考慮在有 β 受體阻滯劑禁忌癥的患者中使用。相反，二氫吡啶類 CCB 會反射性激活交感神經，應避免使用。
當急性左心衰遇上高血壓急癥
1.降壓時間及目標：發生急性左心衰時，肺淤血肺水腫加重，組織器官灌注不足。此時降壓應該注意迅速減輕衰竭心肌的工作負荷，改善心功能。因此，應爭取在 1 小時內，將血壓下降至正常范圍。
2.靜脈注射嗎啡和/或呋塞米為首選：嗎啡可以抑制中樞性交感神經，減輕心臟前后負荷，同時降低呼吸中樞興奮性，改善通氣，并且具有中樞鎮靜作用，是急性肺水腫極為有效的藥物。
呋塞米除熟知的利尿作用外，早期（注射后 5~10 min）能夠迅速擴張靜脈和肺容量靜脈，減輕心臟的前后負荷，因此是急診治療心衰的核心用藥。
3.應輸注血管擴張劑：如硝普鈉、硝酸酯、烏拉地爾、尼卡地平等。其中，硝酸甘油因能避免“冠脈竊血”現象而尤其適用于合并冠心病的患者。
總結
在心臟重癥合并高血壓急癥的診治中，需尤其注意降壓速度，選擇合適的降壓速度和目標。在藥物選擇中，起效迅速的靜脈類硝酸酯類藥物、β 受體阻滯劑等是首選，但也應該根據個體情況具體分析，以求迅速穩定病情，改善預后。
（本文為醫學界心血管頻道原創文章，轉載需經授權并標注來源）
