綜述的目的 膿毒癥，被定義為存在感染和宿主炎癥，是一種全球范圍內(nèi)死亡率呈增加趨勢(shì)的致死性的臨床綜合征。嚴(yán)重的病例，其凝血系統(tǒng)廣泛地被激活，伴隨多種凝血因子消耗，從而導(dǎo)致播散性血管內(nèi)凝血（DIC）。DIC出現(xiàn)預(yù)示著死亡率更高。對(duì)炎癥和彌漫性血栓的機(jī)制的認(rèn)識(shí)，有助于在治療方面取得進(jìn)步。急性膿毒癥性凝血病是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，既花費(fèi)時(shí)間，又特別消耗財(cái)力。與傳統(tǒng)的檢驗(yàn)相比，全血凝血方面的檢驗(yàn)可為臨床提供更多有用的信息。在膿毒癥中，調(diào)節(jié)血栓的天然抗凝劑是下調(diào)的。當(dāng)全身炎癥和高凝狀態(tài)存在時(shí)，患者可能從凝血系統(tǒng)的調(diào)節(jié)中獲得益處。找到合適時(shí)機(jī)進(jìn)行抗凝治療，可能會(huì)最終使多器官功能不全的發(fā)生率降低。近期的研究成果 膿毒癥性凝血病的發(fā)病機(jī)制，由致凝機(jī)制上調(diào)，且同時(shí)天然的抗凝機(jī)制下調(diào)共同參與而引起。侵襲性微生物導(dǎo)致的炎癥，是一種自然的宿主防御過(guò)程，這種過(guò)程在治療過(guò)程中不能被清除。如果預(yù)防多器官功能不全的策略想獲得成功，需要在DIC高危患者分層識(shí)別方面下功夫，同時(shí)需要恢復(fù)炎癥和凝血之間的平衡。總結(jié) 對(duì)于膿毒癥患者，預(yù)防DIC是預(yù)防多器官功能不全避免死亡的關(guān)鍵治療靶點(diǎn)。治療中應(yīng)用血栓彈力圖、DIC的特異性指標(biāo)、以及復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，是一個(gè)具有研究前景的領(lǐng)域。● 炎癥和凝血紊亂不可分割地聯(lián)系在一起，兩者互為激活對(duì)方的正反饋因子● 凝血異常在膿毒癥患者中幾乎普遍存在，且在多器官功能不全可能發(fā)揮關(guān)鍵的作用● 膿毒癥性凝血病可能是由針對(duì)單一媒介存在多條途徑紊亂而造成的，這樣就是為什么許多單一治療策略并不能夠改善預(yù)后的原因● 針對(duì)急性膿毒癥性凝血病，理想化的治療應(yīng)是恢復(fù)炎癥和凝血間的平衡，且不伴有不良的宿主反應(yīng)。● 治療策略應(yīng)該是及時(shí)的、且應(yīng)針對(duì)即將發(fā)生DIC的高危患者。膿毒癥是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程，常常是由感染引起的威脅生命的全身宿主反應(yīng)。幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)，醫(yī)生們一直在尋找控制該疾病的各種辦法。1841年，奧地利內(nèi)科醫(yī)生Ignaz Semmelweiss觀察發(fā)現(xiàn)，“學(xué)生們和醫(yī)生們近期解剖污染的手掌和手指，會(huì)把處理尸體的藥物傳遞給正在分娩的母體的生殖器官。通過(guò)這一敏銳的觀察，他在自己所在的產(chǎn)科病房開(kāi)展合適的手衛(wèi)生策略，至此因膿毒癥而死亡的胎兒得發(fā)生率從16%下降到3%。今天，膿毒癥仍然是全球范圍內(nèi)首位的死亡原因，其發(fā)生率在（75-300）/10萬(wàn)。在美國(guó)，膿毒癥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是驚人的。每年膿毒癥患者花費(fèi)接近240億美元，且該數(shù)字呈增加趨勢(shì)。單一的膿毒癥病死率為25%，但是當(dāng)合并多器官功能不全，其病死率成倍增加。目前，人們把更多注意力集中在對(duì)膿毒癥炎癥宿主反應(yīng)方面。事實(shí)上，膿毒癥患者表現(xiàn)出一些炎性生物標(biāo)志物，往往在器官功能衰竭之前出現(xiàn)，這些標(biāo)志物和器官衰竭之間呈一種因果關(guān)系。宿主對(duì)感染的炎癥反應(yīng)，可能最終被認(rèn)為是機(jī)體抵御微生物入侵的一種保護(hù)機(jī)制。然而，當(dāng)這種反應(yīng)過(guò)分夸大時(shí)，炎癥可導(dǎo)致多器官功能不全（MODS）。炎癥和凝血紊亂密不可分地聯(lián)系在一起，兩者互為激活對(duì)方的正反饋因子。凝血異常在膿毒癥患者中幾乎普遍存在，可能在MODS中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。急性膿毒癥性凝血病（CAS）從顯性血栓栓塞性病變到微血管纖維蛋白沉積，變化多端。在嚴(yán)重的病例，爆發(fā)性DIC表現(xiàn)為既有血栓形成，又有彌漫性出血。急性膿毒癥性凝血病，可能是針對(duì)單一媒介存在著多種途徑的紊亂引起的，這就是為什么許多單一治療并不能改善預(yù)后的原因。本文將討論急性膿毒癥性凝血病的發(fā)病機(jī)制，以及它是如何與MODS發(fā)生關(guān)聯(lián)的。本文還將重點(diǎn)關(guān)注檢測(cè)凝血狀態(tài)的工具，以及可能的治療干預(yù)措施。急性膿毒癥中，凝血功能障礙的檢測(cè)是一項(xiàng)復(fù)雜且與時(shí)限性要求高的測(cè)量，由一系列的檢測(cè)手段來(lái)提供最好的解釋。傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查，如凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原均存在一些限制。首先，基于血漿的凝血試驗(yàn)清除了血小板，有助于血栓的形成。活化的血小板，通過(guò)提供凝血酶生成的表面，促使凝血因子聚集，傳遞至整個(gè)凝血系統(tǒng)，也有助于血栓形成。傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查不能反映體內(nèi)凝血狀況，不能提供定性或功能的數(shù)據(jù)。傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室的備選檢測(cè)，如天然的抗凝劑、纖溶活性標(biāo)志物、以及DIC分子標(biāo)志物，對(duì)于特定疾病類(lèi)型并未無(wú)特有的優(yōu)勢(shì)，在臨床上并不實(shí)用。傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查通常面臨與之類(lèi)似的缺憾（見(jiàn)下述）。DIC傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目如下：（2）凝血酶原時(shí)間/部分凝血活酶時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比例（INR）（4） 纖溶標(biāo)志物：D二聚體（纖維蛋白降解產(chǎn)物）（5） 抗凝標(biāo)記物：蛋白C（PC）以及抗凝血酶（AT）III（7）抗纖溶活性：纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-I）（8） DIC標(biāo)志物：血酶原活化片段F1+2，凝血因子9（FIX），以及因子10（FX）活化肽，以及（9）復(fù)合評(píng)分系統(tǒng)理論上，全血粘彈性檢測(cè)應(yīng)給臨床醫(yī)師提供體內(nèi)凝血狀態(tài)的大致概況。采用一系列的方式，膿毒癥患者凝血功能的進(jìn)展演化可以被識(shí)別，從而被用于指導(dǎo)治療。理想情況下，對(duì)于正處于進(jìn)展為MODS高危的膿毒癥患者，這種監(jiān)測(cè)手段能夠提供預(yù)后價(jià)值。不幸的是，在膿毒癥常規(guī)監(jiān)測(cè)方面，支持應(yīng)用血栓彈力測(cè)量法（TEM）的證據(jù)是低度到中度。此外，對(duì)于膿毒癥，應(yīng)用TEM指導(dǎo)合適治療規(guī)范的研究還不多。還有，對(duì)血液高凝狀態(tài)和低凝狀態(tài)的定義尚未標(biāo)準(zhǔn)化，且在臨床試驗(yàn)中，其應(yīng)用內(nèi)在有效性還是一個(gè)老問(wèn)題。在膿毒癥性凝血病相關(guān)的監(jiān)測(cè)方面，各種研究結(jié)果千差萬(wàn)別。通常與傳統(tǒng)的凝血實(shí)驗(yàn)室檢查相比，在首個(gè)48h測(cè)量，血栓彈力測(cè)量法測(cè)量值在均正常范圍內(nèi)。值得注意的是，被認(rèn)為低凝狀態(tài)的患者（R值延長(zhǎng)，a角減低，或者最大振幅（MA）減小）死亡率增加，DIC更常出現(xiàn) 。在一項(xiàng)包含30例嚴(yán)重膿毒患者、隨訪超過(guò)2天的研究中，有更高SOFA評(píng)分和APACHE II評(píng)分的患者，其最大凝塊硬度（MA）降低，且血凝塊形成時(shí)間（R值）延長(zhǎng)。在預(yù)測(cè)進(jìn)行性凝血病方面，血栓彈力測(cè)量法可充當(dāng)一款有益的陰性預(yù)測(cè)工具。有關(guān)血栓彈力測(cè)量法在預(yù)測(cè)急性膿毒癥病死率的方面預(yù)測(cè)價(jià)值，有研究提示，早期的低凝狀態(tài)是一項(xiàng)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，該測(cè)量方法能夠預(yù)測(cè)一系列嚴(yán)重膿毒癥患者的28天病死率。Adamzik將簡(jiǎn)化的急性生理評(píng)分II（SAPS II）和SOFA評(píng)分與旋轉(zhuǎn)的血栓彈力測(cè)量法（ROTEM；譯者注：德國(guó)人的習(xí)慣稱(chēng)謂）測(cè)定的數(shù)值做比較，發(fā)現(xiàn)這些評(píng)分系統(tǒng)之間存在良好的相關(guān)性。事實(shí)上，ROTEM測(cè)定數(shù)值中呈病理性變化的患者，其30天生存率僅為58.7%，而當(dāng)這些測(cè)定數(shù)值均正常時(shí)，其生存率卻為85.7%。在該研究98例患者中，以ROTEM預(yù)測(cè)生存率要優(yōu)于SAPS II評(píng)分系統(tǒng)和SOFA評(píng)分系統(tǒng)。Ostrowski等人用血栓彈力圖監(jiān)測(cè)入住ICU的重癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低凝狀態(tài)占22%，正常占48%，高凝狀態(tài)占30%。低凝狀態(tài)的患者，往往發(fā)展到MODS和死亡。入院時(shí)正常，隨后進(jìn)展到低凝狀態(tài)的患者，其死亡率為80%。在眾多的研究中，一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)是，入院時(shí)高凝狀態(tài)或正常凝血狀態(tài)的患者，較少發(fā)展到MODS和死亡。這一發(fā)現(xiàn)提示，對(duì)于那些在進(jìn)展到器官衰竭的高危患者，可考慮進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。對(duì)于膿毒癥，血小板聚集法是另一種重要的粘彈性測(cè)量方法。該檢驗(yàn)方法，采用多個(gè)血小板激動(dòng)劑和纏繞線圈的電子阻抗方法，以確定全血樣本的血小板功能。Brenner 等 對(duì)90例患者進(jìn)行多次監(jiān)測(cè)，其中30例嚴(yán)重膿毒癥患者、30例外科術(shù)后患者、30例健康對(duì)照志愿者。與外科術(shù)后和健康志愿者相比，給予標(biāo)準(zhǔn)的激動(dòng)劑后的膿毒癥患者，其血小板聚集功能顯著降低。血小板減少和血小板功能不全的結(jié)果已清楚地說(shuō)明，在ICU住院的危重人群中，當(dāng)血小板功能不全持續(xù)存在，死亡率會(huì)顯著增加。從膿毒癥誘發(fā)的凝血病中找出能預(yù)測(cè)正在進(jìn)展為MODS的高危患者，聯(lián)合參數(shù)的應(yīng)用是當(dāng)前該研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。診斷方法，如國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)（ISTH）的DIC評(píng)分，SAPS II，SOFA，及APACHE II，聯(lián)合經(jīng)典的、粘彈性測(cè)量可以提供最準(zhǔn)確的預(yù)后價(jià)值[16]。2005年的研究，對(duì)凝血病使用了復(fù)合評(píng)分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)顯示，嚴(yán)重膿毒癥凝血障礙發(fā)生在首個(gè)24小時(shí)。,第1天出現(xiàn)惡化的凝血病，其28天死亡率更高。Koyama等人評(píng)估膿毒癥中已證實(shí)的多個(gè)血漿標(biāo)志物，如凝血酶-抗凝血酶（TAT）復(fù)合物、蛋白C（PC）、及PAI-1，以便估計(jì)病死率和演變?yōu)轱@性DIC的可能性。當(dāng)這些血漿標(biāo)志物被組合評(píng)估時(shí)，對(duì)于特定的患者，出現(xiàn)顯性DIC曲線下面積的可達(dá)0.95。嚴(yán)重膿毒癥患者死后尸檢顯示，常常彌漫性出血伴有微血管血栓形成以及終末器官損害。動(dòng)物研究表明，利用內(nèi)毒素血癥制造的動(dòng)物模型顯示，膿毒癥引起血管纖維蛋白沉積，導(dǎo)致器官功能衰竭。阻斷或逆轉(zhuǎn)這些動(dòng)物的凝血病，證明可逆轉(zhuǎn)器官功能障礙。最后，臨床研究結(jié)果顯示，DIC患者的死亡率增加，表明預(yù)防DIC是一個(gè)重要的治療目標(biāo)。在膿毒癥患者，宿主對(duì)入侵微生物的炎癥反應(yīng)迅速啟動(dòng)，呈促凝血的狀態(tài)。在腫瘤壞死因子和內(nèi)毒素注入人類(lèi)誘導(dǎo)的膿毒癥模型中，在數(shù)小時(shí)可偵測(cè)到凝血酶的產(chǎn)生。此外，在脂多糖（LPS）輸注的兔模型中，15分鐘內(nèi)可觀察到內(nèi)皮細(xì)胞損傷，使得重要的抗凝血機(jī)制受損。這種促凝狀態(tài)產(chǎn)生的關(guān)鍵是，是組織因子釋放和炎癥細(xì)胞因子釋放之間的相互作用。組織因子的表達(dá)似乎成為急性膿毒癥性凝血病的始動(dòng)因子。于細(xì)胞的表面，組織因子負(fù)責(zé)結(jié)合并激活VII因子，從而形成酶-輔助因子復(fù)合體，導(dǎo)致Xa因子的產(chǎn)量擴(kuò)增。組織因子不僅在早期膿毒癥患者中增加，而且組織因子途徑在動(dòng)物模型中受損，從而阻止凝血異常的發(fā)生。組織因子主要來(lái)源的爭(zhēng)論還持續(xù)存在，因?yàn)樵S多類(lèi)型的細(xì)胞都能表達(dá)。內(nèi)皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞（如單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞）能夠表達(dá)組織因子，正如肺、腎臟以及腦星形膠質(zhì)細(xì)胞能夠表達(dá)一樣。在小鼠中單核細(xì)胞微粒表達(dá)組織因子，也顯示激活了凝血系統(tǒng)。致炎細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子（TNF）、IL-1和IL-6，在組織因子表達(dá)后被上調(diào)，這些致炎因子在抑制天然抗凝劑和引起內(nèi)皮損傷方面起了主要作用。接下來(lái)，繼發(fā)于炎癥，血小板活化因子（PAF）直接被釋放。血小板活化在多個(gè)方面導(dǎo)致血栓形成加速。首先，血小板P選擇素表達(dá)，引起單核細(xì)胞組織因子表達(dá)增加，血小板粘附至白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞增強(qiáng)。一旦粘附到白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，血小板就充當(dāng)了凝血酶產(chǎn)生和其它凝血因子的細(xì)胞信號(hào)傳遞的一個(gè)表面。在嚴(yán)重膿毒癥中，三種內(nèi)源性抗凝劑明顯削弱，這有助于早期炎癥階段的高凝狀態(tài)形成（圖1）。組織因子途徑抑制物（TFPI）是一種早期凝血途徑的調(diào)節(jié)劑，它受組織因子和FVIIa相互作用而被活化。TFPI（以前稱(chēng)為外源性途徑抑制劑）在兩個(gè)環(huán)節(jié)方面防止凝血過(guò)程的啟動(dòng)。首先，TFPI結(jié)合并抑制FXa。第二，TFPI-FXa復(fù)合物結(jié)合并抑制組織因子-FVIIa，從而阻止早期凝血瀑布擴(kuò)大的過(guò)程。在膿毒癥，TFPI既被消耗，又處于降解狀態(tài)，從而導(dǎo)致促凝血狀態(tài)。TFPI很快被消耗，因?yàn)樗谘獫{濃度相對(duì)小，約1-2.5nM。血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)的TFPI也由纖溶酶強(qiáng)有力地降解，而纖溶酶在膿毒癥早期是上調(diào)的。該結(jié)果在注入大腸桿菌的狒狒模型上被證實(shí)，當(dāng)TFPI活性下降時(shí)，恰逢組織纖溶酶原激活劑活性最大。活化的蛋白C（APC）是一種強(qiáng)效的抗凝劑，也有致纖溶和抗炎的特性。因此，對(duì)于膿毒癥，APC紊亂明顯有助于早期的高凝狀態(tài)形成。一旦凝血酶聯(lián)結(jié)到凝血酶調(diào)節(jié)蛋白上，PC即被活化。內(nèi)皮細(xì)胞的PC受體和輔因子蛋白S將其活化效應(yīng)放大數(shù)倍。一旦被激活，PC起到蛋白水解酶的作用，裂解因子V和VII，而二者是凝血酶生成必不可少的成份。PC合成減弱，且中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶完成降解與消耗，進(jìn)一步降低其在血漿中的濃度。接下來(lái)，通過(guò)炎性細(xì)胞因子（如TNF-a，IL-1和IL-6）使得血栓調(diào)節(jié)蛋白表達(dá)的急劇減少。最后，在嚴(yán)重膿毒癥中，內(nèi)皮細(xì)胞的蛋白C受體（EPCR）下調(diào)，從而限制了PC的活化。有證據(jù)也表明，由于內(nèi)皮細(xì)胞損傷，EPCR可能脫落，從而達(dá)不到增強(qiáng)PC的作用。在嚴(yán)重膿毒癥，這種結(jié)果早至第2天可出現(xiàn)。凝血酶被循環(huán)中肝素樣物質(zhì)成倍地激活，而絲氨酸蛋白酶--抗凝血酶（AT）是一種凝血酶的天然拮抗劑。凝血酶的形成，AT合成被下調(diào)，AT消耗顯著增加。此外，促炎細(xì)胞因子使得膜結(jié)合狀態(tài)的、肝素樣氨基葡聚糖在內(nèi)皮細(xì)胞表面減少，從而進(jìn)一步限制了AT的生物活性。在人類(lèi)健康的志愿者中，輸注內(nèi)毒素可以模擬一個(gè)可預(yù)測(cè)的、快速變化的凝血系統(tǒng)。首先，在120分鐘內(nèi)，炎癥標(biāo)志物（如TNF和IL-6）生成增加，伴隨著纖溶酶原激活物的同時(shí)增多，表明在150分鐘內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞活化，該效應(yīng)可被更大的、持續(xù)的纖溶酶原激活劑抑制物（PAI）抵消，從而使血凝塊更為持久。似乎活化的內(nèi)皮細(xì)胞和血小板都可表達(dá)PAI。最后，因?yàn)檠ㄕ{(diào)節(jié)蛋白的含量降低，APC的減少也可能在降低纖溶方面起了作用。更少的APC的不足以抑制PAI，從而增強(qiáng)了血凝塊的穩(wěn)定性。凝血酶誘導(dǎo)了凝血酶活化的纖溶抑制物（TAFI）的形成，而TAFI是一種蛋白激酶，能降低血凝塊的滲透性，并增加血凝塊硬度。在膿毒癥中，組織因子介導(dǎo)凝血酶的產(chǎn)生，以及炎癥會(huì)產(chǎn)生致密血凝塊，都有對(duì)抗纖溶的作用。這個(gè)過(guò)程被認(rèn)為既可由TAFI介導(dǎo)，又可由血小板多聚磷酸鹽分泌物介導(dǎo)，而血小板多聚磷酸鹽分泌物使得組織纖溶酶原激活劑效率降低。此外，中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的分泌使得纖溶蛋白酶降解，有助于血凝塊的變得持久。這樣一個(gè)致密聚合的血凝塊，能防止細(xì)菌分泌的蛋白酶破壞血凝塊的完整性，進(jìn)而易于播散。在腦膜炎球菌感染的患者，TAFI水平明顯升高，與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)，且病死率更高。血管內(nèi)皮是止血的重要調(diào)節(jié)因子，也是免疫細(xì)胞之間相互作用的位點(diǎn)。內(nèi)皮細(xì)胞（EC）為致炎和抗炎機(jī)制提供媒介，調(diào)節(jié)纖溶，調(diào)節(jié)血管舒縮張力，并有免疫細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的功能。因此，內(nèi)皮細(xì)胞充當(dāng)了宿主防御細(xì)菌入侵的重要屏障。內(nèi)皮細(xì)胞的表面是一層帶負(fù)電荷的多糖、糖蛋白，被稱(chēng)之為“糖萼”。完整的糖萼因其富含肝素硫酸鹽，充當(dāng)一種抗凝角色，使得循環(huán)中的血小板相互排斥。理想情況下，內(nèi)皮細(xì)胞存在平衡其自身?yè)p傷后的致凝和抗凝機(jī)制，從而完成血管修復(fù)，對(duì)抗凝血酶的產(chǎn)生。然而，當(dāng)局部損傷變成全身性損傷時(shí)，正如膿毒癥，平衡的天平則移向促凝狀態(tài)的一邊。繼發(fā)于炎癥，血管通透性增加是膿毒癥的一個(gè)標(biāo)志，從而有助于器官功能不全以及可能引起凝血功能紊亂。由于炎癥和凝血是緊密聯(lián)系在一起的，凝血異常可從血管內(nèi)皮保護(hù)的治療中獲益。表1列出了內(nèi)皮損傷的多種機(jī)制，這些機(jī)制導(dǎo)致了血管通透性增加。在膿毒癥，早期傾向致凝血狀態(tài)形成，是促炎標(biāo)志物介導(dǎo)的結(jié)果。這些促炎標(biāo)志物，引起了膜結(jié)合蛋白（如血栓調(diào)節(jié)蛋白）表達(dá)降低。內(nèi)皮細(xì)胞損傷也會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮蛋白C受體的脫落和表達(dá)下降。這個(gè)PC途徑的下調(diào)效應(yīng)前面已經(jīng)描述過(guò)。由脂多糖或者內(nèi)毒素致使細(xì)胞內(nèi)組蛋白釋放，引起內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。這就加重了炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)了血栓的形成。炎癥綜合征（如膿毒癥）引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，導(dǎo)致血小板快速粘附，從而導(dǎo)致微血管血栓形成。總之，內(nèi)皮細(xì)胞層的破壞極大地促成了早期膿毒癥性凝血病的發(fā)生。原文鏈接：https://yunpan.cn/cPpfjnhEg5fuI 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