| http://www.fuxzy.cn/?fromuid=62475 復(fù)興中醫(yī)網(wǎng) 第三章 舌診 舌診是觀察病人舌質(zhì)和舌苔的變化以診察疾病的方法，是望診的重要內(nèi)容，是中醫(yī)診法的特色之一。舌診具有悠久的歷史，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有望舌診病的記載，如《素問·刺熱》曰：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃。”指出表邪傳里，肺胃熱盛，舌苔變黃的轉(zhuǎn)化規(guī)律。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“唇青舌卷卵縮，則筋先死”等。漢·張仲景《傷寒雜病論》將舌診作為中醫(yī)辨證的一個(gè)組成部分，《金匱要略》指出“病人胸滿，唇痿舌青，……為有瘀血。”以舌青作為有瘀血的依據(jù)。元代舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》中，記載舌象圖36幅，結(jié)合臨床進(jìn)行病機(jī)分析，并確定方藥及推測(cè)預(yù)后。明清時(shí)代，隨著溫病學(xué)派的興起，對(duì)辨舌尤為重視，對(duì)溫病的辨證論治起到重要的指導(dǎo)作用。臨床實(shí)踐證明，在疾病的發(fā)展過程中，舌的變化迅速而又鮮明，它猶如內(nèi)臟的一面鏡子，凡臟腑的虛實(shí)、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的淺深、預(yù)后的好壞，都能較為客觀地從舌象上反映出來，而成為我們?cè)\病的重要依據(jù)。近代，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對(duì)舌診的研究更加深入，開展了舌診現(xiàn)代化、客觀化的研究，對(duì)舌象形成的原理有了更加深入的了解，對(duì)舌象的臨床應(yīng)用有了新的拓展。 第一節(jié) 舌診概說 一、舌的形態(tài)結(jié)構(gòu) 舌為一肌性器官，由黏膜和舌肌組成，故《靈樞·經(jīng)脈》說：“唇舌者，肌肉之本也”。它附著于口腔底部、下頜骨、舌骨，呈扁平而長(zhǎng)形。其主要功能是辨別滋味，調(diào)節(jié)聲音，伴和食物，協(xié)助吞咽。《靈樞·憂恚無言》說：“舌者，聲音之機(jī)也。……橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也。”《中藏經(jīng)·論小腸》說：“舌之官也，和則能言而機(jī)關(guān)利健，善別其味也。”舌肌是骨骼肌，呈縱行、橫行和垂直方向排列，使舌自由地伸縮、卷曲，柔軟而無偏斜，保證了舌的功能活動(dòng)。 舌的上面叫舌背，中醫(yī)稱為舌面，下面叫舌底。舌背又分為舌體和舌根二部分，舌體和舌根之間有一條人字界溝。伸舌時(shí)一般只能看到舌體，故中醫(yī)診舌的部位主要是舌體。舌體的前端稱為舌尖；舌體的中部稱為舌中；舌體的后部、人字形界溝之前，稱為舌根；舌體兩側(cè)稱為舌邊。舌體的正中有一條不甚明顯的縱行皺褶，稱為舌正中溝(圖3-1)。當(dāng)舌上卷時(shí)，可看到舌底。舌底正中線上有一條連于口腔底的皺襞，叫舌系帶。系帶終點(diǎn)兩側(cè)各有一個(gè)小圓形突起，叫舌下肉阜，皆有腺管開口，中醫(yī)稱其左側(cè)的為金津，右側(cè)的為玉液，是胃津、腎液上朝的孔道。 舌面上覆蓋著一層半透明的黏膜，舌背黏膜粗糙，形成許多突起，稱為舌乳頭。根據(jù)形狀不同，舌乳頭分為絲狀乳頭、蕈狀乳頭、輪廓乳頭和葉狀乳頭四種。其中絲狀乳頭與蕈狀乳頭對(duì)舌象的形成有著密切聯(lián)系，輪廓乳頭、葉狀乳頭與味覺有關(guān)。 絲狀乳頭數(shù)目最多，分布在舌尖、舌體和舌緣，呈細(xì)長(zhǎng)圓椎形，高2～3mm。它的復(fù)層扁平上皮常有角化和脫落，再混以食物殘?jiān)⑼僖旱龋股囵つけ砻鎻?fù)以一層白色薄苔，稱舌苔。此處上皮的形狀和顏色，常隨健康情況而發(fā)生改變。 蕈狀乳頭數(shù)目較少，多見于舌尖，散在于絲狀乳頭之間，呈蕈狀，基部窄而頂端鈍圓。上皮表面比較平滑，有時(shí)可見有味蕾存在，固有膜中血管豐富，故乳頭呈紅色，肉眼觀察呈紅色小點(diǎn)。蕈狀乳頭的形態(tài)及色澤改變，是舌質(zhì)變化的主要因素。 二、舌診原理 舌與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液有著密切的聯(lián)系。 舌為心之苗。《靈樞·脈度》說：“心氣通于舌，心和則舌能知五味矣。”手少陰心經(jīng)之別系舌本。因心主血脈，而舌的脈絡(luò)豐富，心血上榮于舌，故人體氣血運(yùn)行情況，可反映在舌質(zhì)的顏色上；心主神明，舌體的運(yùn)動(dòng)又受心神的支配，因而舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活自如，語言是否清晰，與神志密切相關(guān)。故舌與心、神的關(guān)系極為密切，可以反映心、神的病變。 舌為脾之外候。足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，舌居口中司味覺，而《靈樞·脈度》說：“脾氣通于口，脾和則口能知五谷矣。”故曰脾開竅于口。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，舌苔是由胃氣蒸發(fā)谷氣上承于舌面而成，與脾胃運(yùn)化功能相應(yīng)，如章虛谷說：“脾胃為中土，邪入胃則生苔，如地上生草也。”舌體賴氣血充養(yǎng)，所以舌象能反映氣血的盛衰，而與脾主運(yùn)化、化生氣血的功能直接相關(guān)。 肝藏血、主筋，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本；腎藏精，足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本；足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于舌本；肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連。其他臟腑組織，由經(jīng)絡(luò)溝通，也直接或間接與舌產(chǎn)生聯(lián)系，因而其他臟腑一旦發(fā)生病變，舌象也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化。所以觀察舌象的變化，可以測(cè)知內(nèi)在臟腑的病變。 臟腑的病變反映于舌面，具有一定的分布規(guī)律。對(duì)此古代醫(yī)籍有不同的劃分記載，其中比較一致的說法是：舌質(zhì)侯五臟病變?yōu)橹鳎瑐?cè)重血分；舌苔候六腑病變?yōu)橹鳎瑐?cè)重氣分。舌尖多反映上焦心肺的病變；舌中多反映中焦脾胃的病變；舌根多反映下焦腎的病變；舌兩側(cè)多反映肝膽的病變(圖3-3)。另外，《傷寒指掌·察舌辨證法》還有“舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘”的說法。根據(jù)臨床觀察，如舌尖紅赤或破潰，多為心火上炎；舌體兩側(cè)出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，多為肝經(jīng)氣滯血瘀；若舌見厚膩苔，多見于脾失健運(yùn)所致的濕濁、痰飲、食積；若舌苔出現(xiàn)剝脫，在舌中多為脾陰不足，在舌根多為腎陰虛等等。說明某些內(nèi)臟病變?cè)谏嘞笞兓矫嬗幸欢ǖ囊?guī)律，但并非絕對(duì)，因?yàn)榧膊”憩F(xiàn)是錯(cuò)綜復(fù)雜的，故還須結(jié)合其他癥狀進(jìn)行綜合分析。 舌為血脈豐富的肌性組織，有賴氣血的濡養(yǎng)和津液的滋潤(rùn)。舌體的形質(zhì)和舌色，與氣血的盛衰和運(yùn)行狀態(tài)有關(guān)；舌苔和舌體的潤(rùn)燥與津液的盈虧有關(guān)。舌下肉阜部有唾液腺體的開口，中醫(yī)認(rèn)為唾為腎液、涎為脾液，皆為津液的一部分，其生成、輸布離不開臟腑功能，尤其與腎、脾胃等臟腑密切相關(guān)，所以通過觀察舌體的潤(rùn)燥，可判斷體內(nèi)津液的盈虧及病邪性質(zhì)的寒熱。 三、舌診的方法和注意事項(xiàng) 舌診以望診為主，有時(shí)還須結(jié)合聞診、問診和捫摸揩刮等方法進(jìn)行全面診察。 (一)望舌的體位和伸舌姿勢(shì) 望舌時(shí)，醫(yī)者姿勢(shì)可略高于患者，以便俯視口舌部位。患者可以采用坐位或仰臥位，面向自然光線，頭略揚(yáng)起，自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面平展，舌尖略向下，盡量張口使舌體充分暴露。如伸舌過分用力，舌體緊張卷曲，或伸舌時(shí)間過久，都會(huì)影響舌體血液循環(huán)而引起舌色改變，或舌苔緊湊變樣，或干濕度發(fā)生變化。 (二)診舌的方法 望舌的順序是先看舌尖，再看舌中、舌邊，最后看舌根部。由于舌質(zhì)的顏色易變，伸舌較久則隨血脈的運(yùn)營(yíng)變化而使舌質(zhì)色澤失真，而舌苔覆蓋于舌體上，一般不會(huì)隨觀察的久暫而變化，因而望舌應(yīng)當(dāng)先看舌質(zhì)，再看舌苔。再根據(jù)舌質(zhì)、舌苔的基本特征，分項(xiàng)察看，望舌質(zhì)，主要觀察舌質(zhì)的顏色、光澤、形狀及動(dòng)態(tài)等；察舌苔，重點(diǎn)觀察舌苔的有無、色澤、質(zhì)地及分布狀態(tài)等。在望舌過程中，即要迅速敏捷，又要全面準(zhǔn)確，盡量減少患者伸舌的時(shí)間，以免口舌疲勞。若一次望舌判斷不準(zhǔn)，可讓病人休息片刻后，再重新望舌。根據(jù)臨床需要，還可察看舌下靜脈。 除了通過望診了解舌象特征之外，為了使診斷更加準(zhǔn)確，必要時(shí)還應(yīng)配合其他診察方法。如清·梁玉瑜在《舌鑒辨證》中提出用刮舌驗(yàn)苔的方法進(jìn)行舌診，認(rèn)為刮去浮苔，觀察苔底是辨舌的一個(gè)重要方面。刮舌可用消毒壓舌板的邊緣，以適中的力量，在舌面上由舌根向舌尖刮三五次。若刮之不去或刮而留有污質(zhì)，多為里有實(shí)邪；刮之即去，舌體明凈光滑者，多為虛證。如需揩舌，可用消毒紗布卷在食指上，蘸少許清潔水在舌面上揩抹數(shù)次。這兩種方法可用于鑒別舌苔有根無根，以及是否屬于染苔。 此外，還可以詢問舌上味覺的情況，舌體是否有疼痛、麻木、灼辣等異常感覺，舌體運(yùn)動(dòng)是否靈活等，以協(xié)助診斷。 (三)診舌的注意事項(xiàng) 為了使舌診所獲得的信息準(zhǔn)確，必須注意排除各種操作因素所造成的虛假舌象。望舌時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： １. 光線影響 光線的強(qiáng)弱與色調(diào)，對(duì)顏色的影響極大，常常會(huì)使望診者對(duì)同一顏色產(chǎn)生不同的感覺，稍有疏忽易產(chǎn)生錯(cuò)覺。正如《辨舌指南·觀察之心法》所說：“燈下看黃苔，每成白苔，然則舌雖可憑，而亦未盡可憑，非細(xì)心審察，亦難免于錯(cuò)誤矣。” 望舌以白天充足而柔和的自然光線為佳，如在夜間或暗處，用日光燈為好，光線要直接照射到舌面，避免面對(duì)有色的門窗。如光線過暗，可使舌色暗滯；日光燈下，舌色多偏紫；白熾燈下，舌苔偏于黃色；用普通燈泡或手電筒照明，易使舌苔黃、白二色難于分辨。周圍有色物體的反射光，可使舌色發(fā)生相應(yīng)的改變。 ２. 飲食或藥品影響 飲食及藥物可使舌象發(fā)生變化。如進(jìn)食之后，由于食物的反復(fù)磨擦，使舌苔由厚變薄；飲水后，可使干燥舌苔變?yōu)闈駶?rùn)。過冷過熱的飲食及刺激性食物可使舌色發(fā)生改變，如剛進(jìn)辛熱食物，舌色可由淡紅變?yōu)轷r紅，或由紅色轉(zhuǎn)為絳色。過食肥甘之品及服大量鎮(zhèn)靜劑，可使舌苔厚膩；長(zhǎng)期服用某些抗生素，可產(chǎn)生黑膩苔或霉腐苔。 某些飲食或藥物，會(huì)使舌苔染色，稱為染苔。如飲用牛奶、豆?jié){、鋇劑、椰汁等可使舌苔變白、變厚；食用花生、瓜子、豆類、核桃、杏仁等富含脂肪的食品，往往在短時(shí)間可使舌面附著黃白色渣滓，易與腐膩苔相混；食用蛋黃、橘子、柿子、核黃素等，可將舌苔染成黃色；各種黑褐色食品、藥品，或吃橄欖、酸梅，長(zhǎng)期吸煙等，可使舌苔染成灰色、黑色。一般染苔多在短時(shí)間內(nèi)自然退去，或經(jīng)揩舌除去，與病情亦不相符。如有疑問，可詢問飲食、服藥等情況進(jìn)行鑒別。 ３. 口腔對(duì)舌象的影響 牙齒殘缺，可造成同側(cè)舌苔偏厚；鑲牙可以使舌邊留有齒痕；睡覺時(shí)張口呼吸者，可以使舌苔增厚、干燥等等。這些因素所致的舌象異常，都不能作為機(jī)體的病理征象，臨床上應(yīng)仔細(xì)鑒別，以免誤診。 四、舌診的內(nèi)容和正常舌象 (一)舌診的內(nèi)容 舌診主要是觀察舌質(zhì)和舌苔兩個(gè)方面的變化。舌質(zhì)是指舌的肌肉脈絡(luò)組織，為臟腑氣血之所榮。望舌質(zhì)包括舌的顏色、形質(zhì)和動(dòng)態(tài)，以診察臟腑的虛實(shí)，氣血的盛衰。舌苔是指舌面上附著的一層苔狀物，是胃氣上蒸所生。望舌苔包括診察苔質(zhì)和苔色兩個(gè)方面的情況，以察病邪的性質(zhì)、淺深，邪正的消長(zhǎng)。《醫(yī)門棒喝》說：“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其正之陰陽虛實(shí)，審苔垢即知邪之寒熱淺深。”望診時(shí)，必須全面觀察舌質(zhì)與舌苔，并進(jìn)行綜合分析，才能全面了解病情。 (二)正常舌象 正常舌象的主要特征是：舌體柔軟靈活，舌色淡紅明潤(rùn)，舌苔薄白均勻，苔質(zhì)干濕適中。簡(jiǎn)稱“淡紅舌，薄白苔”。 正常舌象的形成原理，文獻(xiàn)記載的論述頗多，如《舌胎統(tǒng)志》說：“舌為心之苗，其色當(dāng)紅，紅不嬌艷，其質(zhì)當(dāng)澤，澤非光滑，其象當(dāng)毛，毛無芒刺，必得淡紅上有薄白之胎氣，方是無邪之舌。”又說：“舌色淡紅，平人之常候，……紅者心之氣，淡者胃之氣。”《舌鑒總論》說：“舌乃心苗，心屬火，其色赤，心居肺內(nèi)，肺屬金，其色白，故當(dāng)舌地淡紅，舌苔微白，紅必紅潤(rùn)內(nèi)充，白必苔微不厚，或略厚有花。然皆干濕適中，不滑不燥，斯為無病之舌，乃火藏金內(nèi)之象。”《傷寒論本旨·辨舌苔》說：“舌苔由胃中生氣所現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也。”《辨舌指南》說：“舌之苔，胃蒸脾濕上朝而生。”說明舌象的形成，與心肺脾胃等臟腑的功能有關(guān)。正常舌象說明胃氣旺盛，氣血津液充盈，臟腑功能正常。 (三)舌象的生理變異 正常舌象受內(nèi)外環(huán)境的影響，可以產(chǎn)生生理性變異。因此，在掌握正常舌象基本特征的前提下，注意到某些生理變異，知常達(dá)變，才能準(zhǔn)確地判斷舌象。 １. 年齡性別因素 年齡是舌象生理變異的重要因素之一。如老年人精氣漸衰，氣血常常偏虛，臟腑功能減退，氣血運(yùn)行遲緩，舌色多暗紅；兒童陰陽稚弱，脾胃功能尚薄，生長(zhǎng)發(fā)育很快，往往處于代謝旺盛而營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足的狀態(tài)，故舌多淡嫩，舌苔偏少易剝。 舌象一般與性別無明顯關(guān)系，但女性受月經(jīng)周期的生理影響，在經(jīng)期可以出現(xiàn)舌蕈狀乳頭充血而舌質(zhì)偏紅，或舌尖邊部點(diǎn)刺增大，月經(jīng)過后恢復(fù)正常。 ２. 體質(zhì)稟賦因素 由于先天稟賦的差異，每個(gè)人的體質(zhì)不盡相同，舌象可以出現(xiàn)一些差異。如《辨舌指南》說：“無病之舌，形色各有不同，有常清潔者，有稍生苔層者，有鮮紅者，有淡白色者，或?yàn)榫o而尖，或?yàn)樗啥洠⒂醒烙≌撸?#8230;…此因無病時(shí)各有稟賦不同，故舌質(zhì)亦異也。”臨床常見肥胖之人舌多見胖大且質(zhì)淡，消瘦之人舌體略瘦而舌色偏紅。 裂紋舌、齒痕舌、地圖舌等，均有屬于先天性者，除有相應(yīng)病理表現(xiàn)外，一般情況下多無臨床意義。 ３. 氣候環(huán)境因素 季節(jié)與地域的差別會(huì)產(chǎn)生氣候環(huán)境的變化，引起舌象相應(yīng)改變。在季節(jié)方面，夏季暑濕盛時(shí)，舌苔多厚，多見淡黃色；秋季燥氣當(dāng)令，苔多偏薄偏干；冬季嚴(yán)寒，舌常濕潤(rùn)。在地域方面，我國(guó)東南地區(qū)偏濕偏熱，西北及東北地區(qū)偏寒冷干燥，均會(huì)使舌象發(fā)生一定的差異。 此外，由于舌象能靈敏地反映機(jī)體內(nèi)部的病變，可以先于自覺癥狀而出現(xiàn)。因此，若發(fā)現(xiàn)正常人有異常舌象時(shí)，除了上述的生理因素外，有一部分可能是疾病的前期征象。要結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真分析，一般有符合舌象變異的因素存在，而無任何不適癥狀者，多屬于生理變異，否則應(yīng)考慮是疾病的前期表現(xiàn)，必要時(shí)進(jìn)行隨訪觀察。
第二節(jié) 望舌質(zhì)
舌質(zhì)，即舌的本體，故又稱舌體，是舌的肌肉和脈絡(luò)組織。望舌質(zhì)主要觀察舌色、舌的形質(zhì)、動(dòng)態(tài)以及舌下絡(luò)脈四個(gè)部分。 一、 舌色 舌色，即舌質(zhì)的顏色。一般分為淡紅、淡白、紅、絳、青、紫六種。 (一)淡紅舌 【舌象特征】 舌色淡紅潤(rùn)澤、白中透紅(彩圖1)。 【臨床意義】 為氣血調(diào)和的征象，常見于正常人。病中見之多屬病輕。 【機(jī)理分析】 淡紅舌主要反映心血充足，胃氣旺盛的生理狀態(tài)。紅為血之色，明潤(rùn)光澤為胃氣之華。故《舌苔統(tǒng)志》說：“舌色淡紅，平人之候……紅者心之氣，淡者胃之氣。”《舌鑒辨正·紅舌總論》亦說：“全舌淡紅，不淺不深者，平人也。” 外感病輕淺階段，尚未傷及氣血和內(nèi)臟時(shí)，舌色仍可保持正常而呈現(xiàn)淡紅；內(nèi)傷雜病中，若舌色淡紅明潤(rùn)，提示陰陽平和，氣血充盈，病情尚輕，或?yàn)榧膊∞D(zhuǎn)愈之佳兆。 (二)淡白舌 【舌象特征】 比正常舌色淺淡，白色偏多紅色偏少(彩圖2)。舌色白，幾無血色者，稱為枯白舌。 【臨床意義】 主氣血兩虛、陽虛。枯白舌主脫血奪氣。 【機(jī)理分析】 氣血虧虛，血不榮舌，或陽氣虛衰，運(yùn)血無力，不載血以上充舌質(zhì)，致舌色淺淡。故《舌鑒辨正》認(rèn)為淡白舌是“虛寒舌之本色。”若淡白光瑩，舌體瘦薄，屬氣血兩虛；若淡白濕潤(rùn)，舌體胖嫩，多屬陽虛水濕內(nèi)停。 脫血奪氣，病情危重，舌無血?dú)獬漯B(yǎng)，則顯枯白無華。 (三)紅舌 【舌象特征】 較正常舌色紅，甚至呈鮮紅色(彩圖3)。紅舌可見于整個(gè)舌體，亦可只見于舌尖，舌兩邊。 【臨床意義】 主實(shí)熱、陰虛。 【機(jī)理分析】 由于血得熱則循行加速，舌體脈絡(luò)充盈；或因陰液虧乏，虛火上炎，故舌色鮮紅。 舌色稍紅，或僅舌邊尖略紅，多屬外感風(fēng)熱表證初起；舌體不小，色鮮紅，多屬實(shí)熱證。舌尖紅，多為心火上炎；舌兩邊紅，多為肝經(jīng)有熱。《舌胎統(tǒng)志》說：“舌本之正紅者，為臟腑已受溫?zé)嶂畾舛乱病?#8221; 舌體小，舌鮮紅少苔，或有裂紋，或紅光無苔，為虛熱[陰虛]證。《辨舌指南》說：“舌色鮮紅，無苔點(diǎn)，舌底無津，舌面無液者，陰虛火炎也。” (四)絳舌 【舌象特征】 較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色(彩圖4)。 【臨床意義】 主里熱亢盛、陰虛火旺。 【機(jī)理分析】 絳舌多由紅舌進(jìn)一步發(fā)展而成。其形成的原因是熱入營(yíng)血，氣血沸涌，耗傷營(yíng)陰，血液膿縮而淤滯，虛火上炎，舌體脈絡(luò)充盈，故舌呈絳色。 舌絳有苔，多屬溫?zé)岵崛霠I(yíng)血，或臟腑內(nèi)熱熾盛。絳色愈深，熱邪愈甚。《辨舌指南》說：“絳，深紅色也。心主營(yíng)、主血，舌苔絳燥，邪已入營(yíng)中。” 舌絳少苔或無苔，或有裂紋，多屬久病陰虛火旺，或熱病后期陰液耗損。《辨舌指南》說：“若舌絳而光亮者，胃陰涸也。”“舌雖絳而不鮮，干枯而萎者，腎陰涸也”。 (五)紫舌 【舌象特征】全舌呈現(xiàn)紫色，或局部現(xiàn)青紫斑點(diǎn)(彩圖5)。舌淡而泛現(xiàn)青紫者，為淡紫舌；舌紅而泛現(xiàn)紫色者，為紫紅舌；舌絳而泛現(xiàn)紫色者，為紫絳舌；舌體局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不等，不高于舌面者，為斑點(diǎn)舌。 【臨床意義】 主血行不暢。 【機(jī)理分析】 紫舌多由淡白舌或紅絳舌發(fā)展而成，故其主病即是在淡白舌或紅絳舌的基礎(chǔ)上出現(xiàn)氣血運(yùn)行不暢的病理改變。 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滯；舌有紫色斑點(diǎn)者，可能是瘀血阻滯于某局部，或是局部血絡(luò)損傷所致。 舌色淡紅中泛現(xiàn)青紫者，多因肺氣壅滯，或肝郁血瘀，或氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，使血流緩慢所致；亦可見于先天性心臟病，或某些藥物、食物中毒等。 淡紫舌多由淡白舌轉(zhuǎn)變而成，其舌淡紫而濕潤(rùn)。可由陰寒內(nèi)盛，陽氣被遏，血行凝滯，或陽氣虛衰，氣血運(yùn)行不暢，血脈瘀滯所致。 紫紅舌、紫絳舌多為紅絳舌的進(jìn)一步發(fā)展，其舌紫紅、紫絳而干枯少津。為熱毒熾盛，內(nèi)入營(yíng)血，營(yíng)陰受灼，津液耗損，氣血壅滯所致。 二、舌形 舌形是指舌質(zhì)的形狀，包括老嫩、胖瘦、點(diǎn)刺、裂紋等方面的特征。 (一)老、嫩舌 【舌象特征】 舌質(zhì)紋理粗糙或皺縮，堅(jiān)斂而不柔軟，舌色較暗者，為蒼老舌；舌質(zhì)紋理細(xì)膩，浮胖嬌嫩，舌色淺淡者，為嬌嫩舌。 【臨床意義】 老舌多見于實(shí)證；嫩舌多見于虛證。 【機(jī)理分析】 舌質(zhì)老嫩是舌色和舌形的綜合表現(xiàn)。舌質(zhì)老和嫩是辨別疾病虛實(shí)的重要指標(biāo)之一，正如《辨舌指南》所說：“凡舌質(zhì)堅(jiān)斂蒼老，不論苔色黃、白、灰、黑，病多屬實(shí)；舌質(zhì)浮胖嬌嫩，不拘苔色灰、黑、黃、白，病多屬虛。” 實(shí)邪亢盛，充斥體內(nèi)，而正氣未衰，邪正交爭(zhēng)，邪氣壅滯于上，故舌質(zhì)蒼老。 氣血不足，舌體脈絡(luò)不充，或陽氣虧虛，運(yùn)血無力，寒濕內(nèi)生，以致舌嫩色淡白。 (二)胖、瘦舌 【舌象特征】 舌體比正常人大而厚，伸舌滿口，稱為胖大舌(圖3-4)。舌體腫大滿嘴，甚至不能閉口，不能縮回，稱為腫脹舌。舌體比正常舌瘦小而薄，稱為瘦薄舌。 【臨床意義】胖大舌多主水濕內(nèi)停、痰濕熱毒上泛。瘦薄舌多主氣血兩虛、陰虛火旺。 【機(jī)理分析】 舌淡胖大者，多為脾腎陽虛，津液輸布障礙，水濕之邪停滯于體內(nèi)的表現(xiàn)。舌紅胖大者，多屬脾胃濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或平素嗜酒，濕熱酒毒上泛所致。舌腫脹色紅絳，多見于心脾熱盛，熱毒上壅。此外，先天性舌血管瘤患者，可因舌局部血絡(luò)郁閉，呈現(xiàn)青紫腫脹者，多無全身辨證意義。 瘦薄舌總由氣血陰液不足，不能充盈舌體，舌失濡養(yǎng)所致。舌體瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；舌體瘦薄而色紅絳干燥者，多見于陰虛火旺，津液耗傷。 (三)點(diǎn)、刺舌 【舌象特征】 點(diǎn)，指突起于舌面的紅色或紫紅色星點(diǎn)。大者為星，稱紅星舌；小者為點(diǎn)，稱紅點(diǎn)舌。 刺，指舌乳頭突起如刺，摸之棘手的紅色或黃黑色點(diǎn)刺，稱為芒刺舌。 點(diǎn)和刺相似，時(shí)常并見，故可合稱點(diǎn)刺舌。點(diǎn)刺多見于舌尖部。 【臨床意義】 提示臟腑熱極，或?yàn)檠譄崾ⅰ?/p> 【機(jī)理分析】 點(diǎn)刺是由蕈狀乳頭增生，數(shù)目增多，充血腫大而形成。舌生點(diǎn)刺，是邪熱內(nèi)蘊(yùn)，營(yíng)熱郁結(jié)，舌絡(luò)充斥所致。一般點(diǎn)刺愈多，邪熱愈甚。 觀察點(diǎn)刺的顏色，可以判斷氣血運(yùn)行情況以及病情的輕重。如舌紅而生芒刺，多為氣分熱盛；點(diǎn)刺色鮮紅，多為血熱內(nèi)盛，或陰虛火旺；點(diǎn)刺色絳紫，為熱入營(yíng)血而氣血壅滯。 根據(jù)點(diǎn)刺出現(xiàn)的部位，一般可區(qū)分熱在何臟，如舌尖生點(diǎn)刺，多為心火亢盛；舌邊有點(diǎn)刺，多屬肝膽火盛；舌中生點(diǎn)刺，多為胃腸熱盛。 (四)裂紋舌 【舌象特征】 舌面上出現(xiàn)各種形狀的裂紋、裂溝，溝裂中并無舌苔覆蓋(彩圖7)。舌上裂紋可多少不等，深淺不一，可見于全身，亦可見于舌前部或舌尖、舌邊等處，裂紋可呈現(xiàn)“人”“〣”“爻”“∫”等形狀，嚴(yán)重者可如腦回狀、卵石狀，或如刀割、剪碎一樣。 【臨床意義】 多由邪熱熾盛、陰液虧虛、血虛不潤(rùn)、脾虛濕侵所致。 【機(jī)理分析】 舌紅絳而有裂紋，多屬熱盛傷津。因邪熱內(nèi)盛，陰液大傷，或陰虛液損，使舌體失于濡潤(rùn)，舌面萎縮所致。 舌淡白而有裂紋，多為血虛不潤(rùn)。舌淡白胖嫩，邊有齒痕又兼見裂紋者，則多屬脾虛濕侵。因血虛不能上榮于舌，或脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)侵，精微不能濡養(yǎng)舌體，皆可使舌體出現(xiàn)裂紋。 若生來舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無不適感覺者，稱先天性舌裂，應(yīng)與病理性裂紋加以鑒別。 (五)齒痕舌 【舌象特征】 舌體邊緣有牙齒壓迫的痕跡。 【臨床意義】 主脾虛、水濕內(nèi)盛證。 【機(jī)理分析】 舌邊有齒痕，多因舌體胖大而受牙齒擠壓所致，故多與胖大舌同見。亦有舌體不大而呈現(xiàn)齒痕者，是舌質(zhì)較嫩的齒痕舌。 舌淡胖大而潤(rùn)，舌邊有齒痕者，多屬寒濕壅盛，或陽虛水濕內(nèi)停；舌質(zhì)淡紅而舌邊有齒痕者，多為脾虛或氣虛；舌紅而腫脹滿口，舌有齒痕者，為內(nèi)有濕熱痰濁壅滯。 舌淡紅而嫩，舌體不大而邊有輕微齒痕者，可為先天性齒痕舌，病中見之示病情較輕，多見于小兒或氣血不足者。 三、舌態(tài) 舌態(tài)，指舌體的動(dòng)態(tài)。舌體伸縮自如，運(yùn)動(dòng)靈活，為正常舌態(tài)。提示臟腑機(jī)能旺盛，氣血充足，經(jīng)脈調(diào)勻。常見的病理舌態(tài)包括痿軟、強(qiáng)硬、歪斜、顫動(dòng)、吐弄、短縮等。 (一)痿軟舌 【舌象特征】 舌體軟弱無力，不能隨意伸縮回旋。 【臨床意義】 多見于傷陰或氣血俱虛。 【機(jī)理分析】 痿軟舌多因氣血虧虛，陰液虧損，舌肌筋脈失養(yǎng)而廢弛，致使舌體痿軟。 舌痿軟而淡白無華者，多屬于氣血俱虛。多因慢性久病，氣血虛衰，舌體失養(yǎng)所致。 舌痿軟而紅絳少苔或無苔者，多見于外感病后期，熱極傷陰，或內(nèi)傷雜病，陰虛火旺所致。 舌紅干而漸痿者，乃肝腎陰虧，舌肌筋脈失養(yǎng)所致。 (二)強(qiáng)硬舌 【舌象特征】 舌失柔和，屈伸不利，或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，板硬強(qiáng)直。 【臨床意義】 多見于熱入心包，或?yàn)楦邿醾颍驗(yàn)轱L(fēng)痰阻絡(luò)。 【機(jī)理分析】 由于舌能調(diào)節(jié)發(fā)音，故強(qiáng)硬舌多兼見語言謇澀。《千金要方》說：“舌強(qiáng)不能言，病在臟腑”。《辨舌指南》說：“凡紅舌強(qiáng)硬，為臟腑實(shí)熱已極。”說明舌強(qiáng)硬雖為局部表現(xiàn)，但與內(nèi)在臟腑病變密切相關(guān)。 強(qiáng)硬舌多因外感熱病，邪入心包，擾亂心神，致舌無主宰；或高熱傷津，筋脈失養(yǎng)，使舌體失其柔和之性，故見強(qiáng)硬。或肝風(fēng)夾痰，風(fēng)痰阻滯舌體脈絡(luò)等，亦可使舌體強(qiáng)硬不靈。 舌強(qiáng)硬而色紅絳少津者，多因邪熱熾盛所致。舌體強(qiáng)硬、胖大兼厚膩苔者，多因風(fēng)痰阻絡(luò)所致。舌強(qiáng)語言謇澀，伴肢體麻木、眩暈者，多為中風(fēng)先兆。 (三)歪斜舌 【舌象特征】 伸舌時(shí)舌體偏向一側(cè)，或左或右(圖3-6)。 【臨床意義】 多見于中風(fēng)、喑痱，或中風(fēng)先兆。 【機(jī)理分析】 《辨舌指南》說：“若色紫紅勢(shì)急者，由肝風(fēng)發(fā)痙，宜熄風(fēng)鎮(zhèn)痙，色淡紅勢(shì)緩者，由中風(fēng)偏枯；若舌偏歪語謇，口眼斜，半身不遂者，偏風(fēng)也。”多因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，夾痰或夾瘀，痰瘀阻滯一側(cè)經(jīng)絡(luò)，受阻側(cè)舌肌弛緩，收縮無力，而健側(cè)舌肌如常，故伸舌時(shí)向健側(cè)偏斜。 (四)顫動(dòng)舌 【舌象特征】 舌體震顫抖動(dòng)，不能自主。輕者僅伸舌時(shí)顫動(dòng)；重者不伸舌時(shí)亦抖顫難寧。 【臨床意義】 為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的征象。可因熱盛、陽亢、陰虧、血虛等所致。 【機(jī)理分析】 凡氣血虧虛，使筋脈失于濡養(yǎng)而無力平穩(wěn)伸展舌體；或因熱極陰虧而動(dòng)風(fēng)、肝陽化風(fēng)等，皆可出現(xiàn)舌顫動(dòng)。 久病舌淡白而顫動(dòng)者，多屬血虛動(dòng)風(fēng)；新病舌絳而顫動(dòng)者，多屬熱極生風(fēng)；舌紅少津而顫動(dòng)者，多屬陰虛動(dòng)風(fēng)、肝陽化風(fēng)。另外，酒毒內(nèi)蘊(yùn)，亦可見舌體顫動(dòng)。 (五)吐弄舌 【舌象特征】 舌伸于口外，不即回縮者，稱為吐舌；舌反復(fù)吐而即回，或舌舐口唇四周，掉動(dòng)不寧者，稱為弄舌。 【臨床意義】 一般都屬心脾有熱。 【機(jī)理分析】 吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多見于熱甚動(dòng)風(fēng)先兆。吐弄舌亦可見于小兒智力發(fā)育不全。 (六)短縮舌 【舌象特征】 舌體卷短、緊縮，不能伸長(zhǎng)。短縮舌常與痿軟舌并見。 【臨床意義】 多為病情危重的征象。 【機(jī)理分析】 舌短縮，色淡白或青紫而濕潤(rùn)者，多屬寒凝筋脈，舌脈攣縮；或氣血俱虛，舌失充養(yǎng)，筋脈痿弱而顯短縮。舌短縮而胖，苔滑膩者，多屬脾虛不運(yùn)，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，經(jīng)氣阻滯所致。舌短縮而紅絳干燥者，多屬熱盛傷津，筋脈攣急所致。總之，病中見舌短縮，是病情危重的表現(xiàn)。 此外，先天性舌系帶過短，亦可顯現(xiàn)出舌短縮，但無辨證意義，應(yīng)與短縮舌鑒別。 四、舌下絡(luò)脈 正常人舌下位于舌系帶兩側(cè)各有一條縱行的大絡(luò)脈，稱為舌下絡(luò)脈。其管徑不超過2.7mm，長(zhǎng)度不超過舌尖至舌下肉阜連線的五分之三，顏色暗紅。脈絡(luò)無怒張、緊束、彎曲、增生，排列有序。絕大多數(shù)為單支，極少有雙支出現(xiàn)。 望舌下絡(luò)脈主要觀察其長(zhǎng)度、形態(tài)、色澤、粗細(xì)、舌下小血絡(luò)等變化。 望舌下絡(luò)脈的方法是：讓病人張口，將舌體向上腭方向翹起，舌尖輕抵上腭，勿用力太過，使舌體自然放松，舌下絡(luò)脈充分顯露。首先觀察舌系帶兩側(cè)大絡(luò)脈的長(zhǎng)短、粗細(xì)、顏色，有無怒張、彎曲等異常改變，然后觀察周圍細(xì)小絡(luò)脈的顏色、形態(tài)有無異常。 舌下絡(luò)脈異常及其臨床意義：舌下絡(luò)脈短而細(xì)，周圍小絡(luò)脈不明顯，舌色偏淡者，多屬氣血不足，脈絡(luò)不充。舌下絡(luò)脈粗脹，或呈青紫、絳、絳紫、紫黑色，或舌下細(xì)小絡(luò)脈呈暗紅色或紫色網(wǎng)絡(luò)，或舌下絡(luò)脈曲張如紫色珠子狀大小不等的結(jié)節(jié)等改變，皆為血瘀的征象。其形成原因可有氣滯、寒凝、熱郁、痰濕、氣虛、陽虛等，需結(jié)合其他癥狀綜合分析。 舌下絡(luò)脈的變化，有時(shí)會(huì)早于舌色變化，因此，舌下絡(luò)脈是分析氣血運(yùn)行情況的重要依據(jù)。
第三節(jié) 望舌苔
舌苔，指舌面上的一層苔狀物，由脾胃之氣蒸化胃中食濁而產(chǎn)生。正常的舌苔，一般是薄而均勻，干濕適中，舌面的中部和根部稍厚。由于患者的胃氣有強(qiáng)弱，病邪有寒熱，故可形成各種不同的病理性舌苔。望舌苔要注意苔質(zhì)和苔色兩方面的變化。 一、苔質(zhì) 苔質(zhì)，指舌苔的質(zhì)地、形態(tài)。主要觀察舌苔的厚薄、潤(rùn)燥、膩腐、剝落、真假等方面的改變。 (一)薄、厚苔 【舌象特征】 舌苔的厚薄以“見底”、“不見底”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)。透過舌苔能隱隱見到舌質(zhì)者，稱為薄苔，又稱見底苔；不能透過舌苔見到舌質(zhì)者，稱為厚苔，又稱不見底苔。 【臨床意義】 主要反映邪正的盛衰和邪氣之淺深。 【機(jī)理分析】 薄苔是正常舌苔的表現(xiàn)之一，舌苔薄而均勻，或中部稍厚，干濕適中，此為正常舌苔，提示胃有生發(fā)之氣。厚苔是由胃氣夾濕濁、痰濁、食濁、熱邪等熏蒸，積滯舌面所致，主痰濕、食積、里熱等證。《辨舌指南》說：“苔垢薄者，形氣不足；苔垢厚者，病氣有余。” 辨舌苔厚薄可測(cè)邪氣的深淺。外感疾病初起在表，病情輕淺，或內(nèi)傷病病情較輕，胃氣未傷，舌苔亦無明顯變化，可見到薄苔。舌苔厚或舌中根部尤著者，多提示外感病邪氣已入里，或胃腸內(nèi)有宿食，或痰濁停滯，病情較重。 舌苔由薄轉(zhuǎn)厚，提示邪氣漸盛，或表邪入里，為病進(jìn)；舌苔由厚轉(zhuǎn)薄，或舌上復(fù)生薄白新苔，提示正氣勝邪，或內(nèi)邪消散外達(dá)，為病退的征象。 舌苔的厚薄轉(zhuǎn)化，一般是漸變的過程，如薄苔突然增厚，提示邪氣極盛，迅速入里；苔驟然消退，舌上無新生舌苔，為正不勝邪，或胃氣暴絕。 (二)潤(rùn)、燥苔 【舌象特征】 舌苔潤(rùn)澤有津，干濕適中，不滑不燥，稱為潤(rùn)苔。舌面水分過多，伸舌欲滴，捫之濕滑，稱為滑苔。舌苔干燥，捫之無津，甚則舌苔干裂，稱為燥苔。苔質(zhì)粗糙，捫之礙手，稱為糙苔。 【臨床意義】 主要反映體內(nèi)津液的盈虧和輸布情況。 【機(jī)理分析】 潤(rùn)苔是正常舌苔的表現(xiàn)之一，是胃津、腎液上承，布露舌面的表現(xiàn)。疾病過程中見潤(rùn)苔，提示體內(nèi)津液未傷，如風(fēng)寒表證、濕證初起、食滯、瘀血等均可見潤(rùn)苔。 滑苔為水濕之邪內(nèi)聚的表現(xiàn)，主痰飲、主濕。如寒濕內(nèi)侵，或陽虛不能運(yùn)化水液，寒濕、痰飲內(nèi)生，都可出現(xiàn)滑苔。 燥苔提示體內(nèi)津液已傷。如高熱、大汗、吐瀉后，或過服溫燥藥物等，導(dǎo)致津液不足，舌苔失于滋潤(rùn)而干燥。亦有因痰飲、瘀血內(nèi)阻，陽氣被遏，不能上蒸津液濡潤(rùn)舌苔而見燥苔者，屬津液輸布障礙。 糙苔可由燥苔進(jìn)一步發(fā)展而成。舌苔干結(jié)粗糙，津液全無，多見于熱盛傷津之重證；苔質(zhì)粗糙而不干者，多為穢濁之邪盤踞中焦。 舌苔由潤(rùn)變?cè)铮硎緹嶂亟騻蚪蚴л敳迹簧嗵τ稍镛D(zhuǎn)潤(rùn)，主熱退津復(fù)，或飲邪始化。故《辨舌指南》說：“滋潤(rùn)者其常，燥澀者其變；滋潤(rùn)者為津液未傷，燥澀者為津液已耗”。 此外，《察舌辨癥新法》指出：“濕癥舌潤(rùn)，熱癥舌燥，此理之常也。然亦有濕邪傳入氣分，氣不化津而反燥者，熱癥傳入血分，舌反潤(rùn)者……”說明舌苔的潤(rùn)、燥、滑、糙(澀)形成的機(jī)理不是單一的。 (三)膩、腐苔 【舌象特征】 苔質(zhì)致密，顆粒細(xì)小，融合成片，如涂有油膩之狀，中間厚邊周薄，緊貼舌面，揩之不去，刮之不脫，稱為膩苔（彩圖11）。苔質(zhì)疏松，顆粒粗大，形如豆腐渣堆積舌面，邊中皆厚，揩之易去，稱為腐苔。若舌上黏厚一層，有如瘡膿，則稱膿腐苔。 【臨床意義】 主要測(cè)知陽氣與濕濁的消長(zhǎng)。皆主痰濁、食積；膿腐苔主內(nèi)癰。 【機(jī)理分析】 膩苔多由濕濁內(nèi)蘊(yùn)，陽氣被遏，濕濁痰飲停聚舌面所致。舌苔薄膩，或膩而不板滯者，多為食積，或脾虛濕困，阻滯氣機(jī)；舌苔白膩而滑者，為痰濁、寒濕內(nèi)阻，陽氣被遏，氣機(jī)阻滯；舌苔黏膩而厚，口中發(fā)甜，是脾胃濕熱，邪聚上泛；舌苔黃膩而厚，為痰熱、濕熱、暑濕等邪內(nèi)蘊(yùn)，腑氣不暢。 腐苔的形成，多因陽熱有余，蒸騰胃中穢濁之邪上泛，聚積舌面，主食積胃腸，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)。膿腐苔，多見于內(nèi)癰或邪毒內(nèi)結(jié)，是邪盛病重的表現(xiàn)。病中腐苔漸退，續(xù)生薄白新苔，為正氣勝邪之象，是病邪消散；若腐苔脫落，不能續(xù)生新苔者，為病久胃氣衰敗，屬于無根苔。 (四)剝（落）苔 【舌象特征】 舌面本有舌苔，疾病過程中舌苔全部或部分脫落，脫落處光滑無苔而可見舌質(zhì)。 根據(jù)舌苔剝脫的部位和范圍大小不同，可分為以下幾種：舌前半部苔剝脫者，稱前剝苔；舌中部苔剝脫者，稱中剝苔；舌根部苔剝脫者，稱根剝苔。舌苔多處剝脫，舌面僅斑駁殘存少量舌苔者，稱花剝苔；舌苔周圍剝脫，僅留中心一小塊者，稱為雞心苔；舌苔全部剝脫，舌面光潔如鏡者，稱為鏡面舌(彩圖6)。舌苔不規(guī)則地剝脫，邊緣凸起，界限清楚，形似地圖，部位時(shí)有轉(zhuǎn)移者，稱為地圖舌(彩圖8)。舌苔剝脫處，舌面不光滑，仍有新生苔質(zhì)顆粒，或舌乳頭可見者，稱為類剝苔。 【臨床意義】 一般主胃氣不足，胃陰枯竭或氣血兩虛，亦是全身虛弱的一種征象。 【機(jī)理分析】 剝脫苔的形成，總因胃氣匱乏，不得上熏于舌，或胃陰枯涸，不能上朝于舌所致。由于導(dǎo)致胃氣、胃陰虧損的原因不同，損傷的程度亦有輕重，因而形成各種類型的剝脫苔。 舌紅苔剝多為陰虛；舌淡苔剝或類剝苔，多為血虛或氣血兩虛。鏡面舌色紅絳者，為胃陰枯竭，胃乏生氣之兆，屬陰虛重證；舌色白光白如鏡，甚則毫無血色者，主營(yíng)血大虛，陽氣虛衰，病重難治。舌苔部分脫落，未剝脫處仍有膩苔者，多為正氣虧虛，痰濁未化，病情較為復(fù)雜。 剝苔的范圍大小，多與氣陰或氣血不足程度有關(guān)。剝脫部位，多與舌面臟腑分布相應(yīng)，如舌苔前剝，多為肺陰不足；舌苔中剝，多為胃陰不足；舌苔根剝，為腎陰枯竭。 總之，觀察舌苔的有無、消長(zhǎng)及剝脫變化，不僅能測(cè)知胃氣、胃陰的存亡，亦可反映邪正盛衰，判斷疾病的預(yù)后。舌苔從全到剝，是胃的氣陰不足，正氣漸衰的表現(xiàn)；舌苔剝脫后，復(fù)生薄白之苔，為邪去正勝，胃氣漸復(fù)之佳兆。 辨舌苔的剝落還應(yīng)與先天性剝苔加以區(qū)別。先天性剝苔是生來就有的剝苔，其部位常在舌面中央人字溝之前，呈菱形，多因先天發(fā)育不良所致。 (五)偏、全苔 【舌象特征】 舌苔遍布舌面，稱為全苔。舌苔僅布于前、后、左、右之某一局部，稱為偏苔。 【臨床意義】 病中見全苔，常主邪氣散漫，多為濕痰阻滯之征。舌苔偏于某處，常示舌所分候的臟腑有邪氣停聚。 【機(jī)理分析】 舌苔偏于舌尖部，是邪氣入里未深，而胃氣卻已先傷；舌苔偏于舌根部，是外邪雖退，但胃滯依然；舌苔僅見于舌中，常是痰飲、食濁停滯中焦；舌苔偏于左或右，可能是肝膽濕熱之類疾患。 偏苔應(yīng)與剝苔相鑒別，偏苔為舌苔分布上的病理現(xiàn)象，并非剝苔之本來有苔而剝落，以致舌苔顯示偏于某處。若因一側(cè)牙齒脫落，摩擦減少而使該側(cè)舌苔較厚者，亦與病理性偏苔有別。 (六)真、假苔 【舌象特征】 舌苔緊貼于舌面，刮之難去，刮后仍留有苔跡，不露舌質(zhì)，舌苔像從舌體上長(zhǎng)出者，稱為有根苔，此屬真苔。若舌苔不緊貼舌面，不像舌所自生而似涂于舌面，苔易刮脫，刮后無垢而舌質(zhì)光潔者，稱為無根苔，即是假苔。 【臨床意義】 對(duì)辨別疾病的輕重、預(yù)后有重要意義。 【機(jī)理分析】 判斷舌苔真假，以有根無根為標(biāo)準(zhǔn)。真苔是脾胃生氣熏蒸食濁等邪氣上聚于舌面而成，苔有根蒂，故舌苔與舌體不可分離。假苔是因胃氣匱乏，不能續(xù)生新苔，而已生之舊苔逐漸脫離舌體，浮于舌面，故苔無根蒂，刮后無垢。 病之初期、中期，舌見真苔且厚，為胃氣壅實(shí)，病較深重；久病見真苔，說明胃氣尚存。 新病出現(xiàn)假苔，乃邪濁漸聚，病情較輕；久病出現(xiàn)假苔，是胃氣匱乏，不能上朝，病情危重。舌面上浮一層厚苔，望似無根，刮后卻見已有薄薄新苔者，是疾病向愈的善候。 二、苔色 苔色的變化主要有白苔、黃苔、灰黑苔三類，臨床可單獨(dú)出現(xiàn)，亦可相兼出現(xiàn)。各種苔色變化需要同苔質(zhì)、舌色和舌的形態(tài)變化結(jié)合起來綜合分析。 (一)白苔 【舌象特征】 舌面上所附著的苔垢呈現(xiàn)白色。白苔有厚薄之分，苔白而薄，透過舌苔可看到舌體者，是薄白苔；苔白而厚，不能透過舌苔見到舌體者，是厚白苔(彩圖9)。 【臨床意義】 可為正常舌苔，病中多主表證、寒證、濕證，亦可見于熱證。 【機(jī)理分析】 白苔為舌苔之本色，是最常見的苔色，其他苔色均可由白苔轉(zhuǎn)化而成。 苔薄白而潤(rùn)，可為正常舌象，或?yàn)楸碜C初起，或是里證病輕，或是陽虛內(nèi)寒。苔薄白而滑，多為外感寒濕，或脾腎陽虛，水濕內(nèi)停。苔薄白而干，多由外感風(fēng)熱所致。 苔白厚膩，多為濕濁內(nèi)停，或?yàn)樘碉嫛⑹撤e。苔白厚而干，主痰濁濕熱內(nèi)蘊(yùn)；苔白如積粉，捫之不燥者，稱為積粉苔，常見于瘟疫或內(nèi)癰等病，系穢濁濕邪與熱毒相結(jié)而成。苔白而燥裂，粗糙如砂石，提示燥熱傷津，陰液虧損。 (二)黃苔 【舌象特征】 舌苔呈現(xiàn)黃色。根據(jù)苔黃的程度，有淡黃、深黃和焦黃之分。淡黃苔又稱微黃苔(彩圖10)，苔呈淺黃色，多由薄白苔轉(zhuǎn)化而來；深黃苔又稱正黃苔，苔色黃而深厚；焦黃苔又稱老黃苔，是正黃色中夾有灰黑色苔。黃苔還有厚薄、潤(rùn)燥、膩等苔質(zhì)變化。黃苔多分布于舌中，亦可布滿全舌。黃苔多與紅絳舌同時(shí)出現(xiàn)。 【臨床意義】 主熱證、里證。 【機(jī)理分析】 邪熱熏灼于舌，故苔呈黃色。苔色愈黃，說明熱邪愈甚，淡黃苔為熱輕，深黃苔為熱甚，焦黃苔為熱極。 舌尖苔黃，為熱在上焦；舌中苔黃，為熱在胃腸；舌根苔黃，為熱在下焦；舌邊苔黃，為肝膽有熱。 舌苔由白轉(zhuǎn)黃，或呈黃白相兼，為外感表證處于化熱入里，表里相兼階段。故《傷寒指常》說：“白苔主表，黃苔主里，太陽主表，陽明主里，故黃苔專主陽明里證。辨證之法，但看舌苔帶一分白，病亦帶一分表，必純黃無白，邪方離表入里。” 薄黃苔提示熱勢(shì)輕淺，多見于風(fēng)熱表證，或風(fēng)寒化熱入里。 苔淡黃而潤(rùn)滑多津者，稱為黃滑苔，多為陽虛寒濕之體，痰飲聚久化熱；或?yàn)闅庋澨摚瑥?fù)感濕熱之邪所致。 苔黃而干燥，甚至苔干而硬，顆粒粗大，捫之糙手者，稱黃糙苔；苔黃而干澀，中有裂紋如花瓣?duì)睿Q黃瓣苔；黃黑相兼，如燒焦的鍋巴，稱焦黃苔。均主邪熱傷津，燥結(jié)腑實(shí)之證。 黃苔而質(zhì)膩者，稱黃膩苔，主濕熱或痰熱內(nèi)蘊(yùn)，或?yàn)槭撤e化腐。 (三)灰黑苔 【舌象特征】 苔色淺黑，稱為灰苔；苔色深灰，稱為黑苔(彩圖12)。灰苔與黑苔只是顏色淺深之差別，故常并稱為灰黑苔。灰黑苔的分布，在人字界溝附近苔黑較深，越近舌尖，灰黑色漸淺。灰黑苔多由白苔或黃苔轉(zhuǎn)化而成，多在疾病持續(xù)一定時(shí)日、發(fā)展到相當(dāng)程度后才出現(xiàn)。 【臨床意義】 主陰寒內(nèi)盛，或里熱熾盛等。 【機(jī)理分析】 灰黑苔可見于熱性病中，亦可見于寒濕病中，但無論寒熱均屬重證，黑色越深，病情越重。如《敖氏傷寒金鏡錄》說：“舌見黑色，水克火明矣，患此者百無一治。”又說：“若見舌胎如黑漆之光者，十無一生。”但亦有苔灰黑而病輕，甚至無明顯癥狀者，如吸煙過多者，可見舌苔灰黑。 苔質(zhì)的潤(rùn)燥是辨別灰黑苔寒熱屬性的重要指征。在寒濕病中出現(xiàn)灰黑苔，多由白苔轉(zhuǎn)化而成，其舌苔灰黑必濕潤(rùn)多津；在熱性病中出現(xiàn)，多由黃苔轉(zhuǎn)變而成，其舌苔灰黑必干燥無津液。 舌邊舌尖部呈白膩苔，而舌中舌根部出現(xiàn)灰黑苔，舌面濕潤(rùn)，多為陽虛寒濕內(nèi)盛，或痰飲內(nèi)停。 舌邊舌尖見黃膩苔，而舌中為灰黑苔，多為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久不化所致。 苔焦黑干燥，舌質(zhì)干裂起刺者，無論是外感內(nèi)傷，均為熱極津枯之證。苔黃黑者，為霉醬苔，多由胃腸素有濕濁宿食，積久化熱，熏蒸穢濁上泛舌面所致，亦可見于濕熱夾痰的病證。
第四節(jié) 舌象分析要點(diǎn)及舌診意義
一、舌象分析的要點(diǎn) (一)察舌之神氣和胃氣 舌象有神氣、有胃氣者，說明病情較輕，正氣未衰，或疾病雖重，但預(yù)后較好；舌象無神氣、無胃氣者，說明病情較重，或不易恢復(fù)，預(yù)后較差。 １. 舌之神氣 舌神是全身神氣表現(xiàn)的一部分。無論舌象如何變化，通過觀察舌神的有無，可把握體內(nèi)氣血、津液的盈虧，臟腑的盛衰及疾病轉(zhuǎn)歸之兇吉等基本情況。《望診遵經(jīng)·望舌診法提綱》指出：“神也者……得之則生，失之則死，變化不可離，斯須不可去者也。” 舌神的基本特征主要表現(xiàn)在舌體的色澤和舌體運(yùn)動(dòng)兩方面。舌之顏色反映氣血的盛衰，舌體潤(rùn)澤與否可反映津液的盈虧，而舌體運(yùn)動(dòng)可反映臟腑的虛實(shí)。舌色紅活明潤(rùn)，舌體活動(dòng)自如者，為有神氣；舌色晦暗枯澀，活動(dòng)不靈者，為無神氣。其中尤以舌色是否“紅活潤(rùn)澤”作為辨別要點(diǎn)。有神之舌，說明陰陽氣血精神皆足，生機(jī)乃旺，雖病也是善候，預(yù)后較好；無神之舌，說明陰陽氣血精神皆衰，生機(jī)已微，預(yù)后較差。正如《辨舌指南》所說：“榮者謂有神，凡舌質(zhì)有光有體，不論黃、白、灰、黑，刮之里面紅潤(rùn)，神氣榮華者，諸病皆吉；若舌質(zhì)無光無體，不拘有苔無苔，視之里面枯晦，神氣全無者，諸病皆兇。” ２. 舌之胃氣 胃氣的盛衰，可從舌苔是否有根表現(xiàn)出來。有根苔提示胃氣充足，無根苔提示胃氣衰敗，是無胃氣的征象。正如《形色外診簡(jiǎn)摩·舌苔有根無根辨》所說：“前人論有地?zé)o地，只可辨邪氣之浮沉虛實(shí)，有根無根才能辨中氣之存亡，地是苔之里一層，根是舌質(zhì)與舌苔之交際；無苔是胃陽不能上蒸，腎陰不能上濡，胃腎乃舌與苔之根。” (二)舌質(zhì)舌苔綜合分析 舌苔和舌質(zhì)的變化，所反映的生理病理意義各有側(cè)重。一般認(rèn)為，舌質(zhì)顏色、形態(tài)主要反映臟腑氣血津液的情況；舌苔的變化，主要與感受病邪和病證的性質(zhì)有關(guān)。所以，察舌質(zhì)可以了解臟腑虛實(shí)、氣血津液的盛衰；察舌苔重在辨別病邪的性質(zhì)、邪正的消長(zhǎng)及胃氣的存亡。如《醫(yī)門棒喝·傷寒論本旨》指出：“觀舌體，可驗(yàn)其陰陽虛實(shí)；審舌垢，即知其邪之寒熱淺深也。” 然而人是有機(jī)的整體，疾病是一個(gè)復(fù)雜的發(fā)展過程，舌象與機(jī)體的臟腑、氣血以及各項(xiàng)生理功能都有密切聯(lián)系。因此，臨床診病時(shí)，不僅要分別掌握舌質(zhì)、舌苔的基本變化及其主病，還應(yīng)注意舌質(zhì)和舌苔之間的相互關(guān)系，將舌體和舌苔綜合起來進(jìn)行分析。 １. 舌苔或舌質(zhì)單方面異常 一般無論病之新久，提示病情尚屬單純。如淡紅舌而伴有干、厚、膩、滑、剝等苔質(zhì)變化，或苔色出現(xiàn)黃、灰、黑等異常時(shí)，主要提示病邪性質(zhì)、病程長(zhǎng)短、病位深淺、病邪盛衰和消長(zhǎng)等方面情況，正氣尚未明顯損傷，故臨床治療時(shí)應(yīng)以祛邪為主。舌苔薄白而出現(xiàn)舌質(zhì)老嫩、舌體胖瘦或舌色紅絳、淡白、青紫等變化時(shí)，主要反映臟腑功能強(qiáng)弱，或氣血、津液的盈虧及運(yùn)行的暢滯，病邪損及營(yíng)血的程度等，臨床治療應(yīng)著重于調(diào)整陰陽，調(diào)和氣血，扶正祛邪。 ２. 舌苔和舌質(zhì)均出現(xiàn)異常 （1）舌質(zhì)與舌苔變化一致：提示病機(jī)相同，所主病證一致，說明病變比較單純。例如舌質(zhì)紅，舌苔黃而干燥，主實(shí)熱證；舌質(zhì)紅絳而有裂紋，舌苔焦黃干燥，多主熱極津傷；舌質(zhì)紅瘦，苔少或無苔，主陰虛內(nèi)熱；舌質(zhì)淡嫩，舌苔白潤(rùn)，主虛寒證；青紫舌，舌苔白膩，多為氣血瘀阻，痰濕內(nèi)停的病理特征。 （2）舌苔和舌質(zhì)變化不一致：舌質(zhì)與舌苔不一致，甚至相反的變化，多提示病因病機(jī)比較復(fù)雜，此時(shí)應(yīng)對(duì)二者的病因病機(jī)以及相互關(guān)系進(jìn)行綜合分析。如淡白舌黃膩苔，舌色淡白主虛寒，而苔黃膩又主濕熱，舌色與舌苔反映的病性相反，但舌質(zhì)主要反映正氣，舌苔主要反映病邪，所以，若平素脾胃虛寒者，再?gòu)?fù)感濕熱之邪便可見上述舌象，此為寒熱夾雜，本虛標(biāo)實(shí)。又如舌質(zhì)紅絳，舌苔白滑膩，舌質(zhì)紅絳，本屬內(nèi)熱，而苔白膩，又常見于寒濕內(nèi)郁，苔與舌反映出寒、熱二種病性，其成因可由外感熱病，營(yíng)分有熱，故舌質(zhì)紅絳，但氣分有濕，則苔白滑膩；或平素為陰虛火旺之體，復(fù)感寒濕之邪，痰食停積，故舌苔白而滑膩；或外感濕溫病，因體內(nèi)有熱可見舌紅絳，但又因?yàn)閮?nèi)有濕邪困阻，陽氣不能外達(dá)，亦可見苔白膩。所以，當(dāng)舌質(zhì)舌苔所反映的病性不一致時(shí)，往往提示體內(nèi)存在二種或二種以上的病理變化，舌象的辨證意義亦是二者的結(jié)合，臨床應(yīng)注意分析病變的標(biāo)本緩急。 (三)舌象的動(dòng)態(tài)分析 在疾病發(fā)展過程中，無論外感或內(nèi)傷，都有一個(gè)發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的變動(dòng)過程，舌象作為反應(yīng)疾病的敏感體征，亦會(huì)隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，通過對(duì)舌象的動(dòng)態(tài)觀察，可以了解疾病的進(jìn)退、順逆等病變勢(shì)態(tài)。 如外感病中舌苔由薄變厚，表明邪氣由表入里；舌苔由白轉(zhuǎn)黃，為病邪化熱的征象；舌色由淡紅變紅絳，舌苔干燥為邪熱充斥，氣營(yíng)兩燔；舌苔剝落，舌質(zhì)紅絳，為熱入營(yíng)血，氣陰俱傷等等。內(nèi)傷雜病的發(fā)展過程中，舌象亦會(huì)產(chǎn)生一定的變化規(guī)律。如中風(fēng)病人見舌色淡紅，舌苔薄白，表示病情較輕，預(yù)后良好；如舌色由淡紅轉(zhuǎn)紅、轉(zhuǎn)暗紅、紅絳、紫暗，舌苔黃膩或焦黑，或舌下絡(luò)脈怒張，表明風(fēng)痰化熱，瘀血阻滯；反之，舌色由暗紅、紫暗轉(zhuǎn)為淡紅，舌苔漸化，多提示病情趨向穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。掌握舌象與疾病發(fā)展變化的關(guān)系，可以充分認(rèn)識(shí)疾病不同階段所發(fā)生的病理改變，為早期診斷、早期治療提供重要依據(jù)。 二、舌診的臨床意義 舌診簡(jiǎn)便易行，舌象的變化能較客觀準(zhǔn)確地反映病情，可作為診斷疾病、了解病情的發(fā)展變化和辨證的重要依據(jù)。《臨癥驗(yàn)舌法》說：“凡內(nèi)外雜證，無一不呈其形、著其氣于舌……據(jù)舌以分虛實(shí)，而虛實(shí)不爽焉；據(jù)舌以分陰陽，而陰陽不謬焉；據(jù)舌以分臟腑、配主方，而臟腑不差，主方不誤焉。危急疑難之頃往往無證可參，脈無可按，而惟以舌為憑，婦女幼稚之病，往往聞之無息，問之無聲，而唯有舌可驗(yàn)。” 舌診的臨床意義有如下幾個(gè)方面： (一)判斷邪正盛衰 正氣之盛衰，可在舌象方面反映出來，如舌體淡紅，柔軟靈活，苔薄白而潤(rùn)，說明正氣充足，氣血運(yùn)行正常，津液未傷；舌色淡白，是氣血兩虛；舌干苔燥，是津液已傷；舌苔有根，是胃氣充足；舌苔無根或光剝無苔，是胃氣衰敗；舌色青紫，或有斑點(diǎn)，或舌下絡(luò)脈怒張，為血瘀的指征。 (二)區(qū)別病邪性質(zhì) 不同的病邪致病，在舌象上反映出不同的變化。如外感風(fēng)寒，苔多薄白；外感風(fēng)熱，苔多薄白而干；寒濕為病，多見舌淡苔白滑；濕濁、痰飲、食積或外感穢濁之氣，均可見舌苔厚膩；燥邪為患，則舌紅少津；實(shí)熱證，則舌紅絳苔黃燥；內(nèi)有瘀血，舌紫暗或有斑點(diǎn)，或舌下絡(luò)脈怒張。故風(fēng)、寒、熱、燥、濕、痰、瘀、食等諸種病因，大多可從舌象上加以鑒別。 (三)辨別病位淺深 病邪輕淺多見舌苔變化，而病情深重可見舌苔舌質(zhì)同時(shí)變化。如外感病中，苔薄白是疾病初起，病情輕淺；苔黃厚，舌質(zhì)紅為病邪入里，病情較重，主氣分熱盛；邪入營(yíng)分，可見舌絳；邪入血分，可見舌質(zhì)深絳或紫暗，苔少或無苔。說明不同的舌象提示病位淺深不同。內(nèi)傷雜病中，若臟腑功能失常，亦可反映于舌。一般舌尖紅起芒刺，屬心火亢盛；舌邊紅多屬肝膽有熱；舌苔白而厚膩，多因脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)阻，如見于濕濁、痰飲等；舌中苔黃厚膩，多屬脾胃濕熱；舌體顫動(dòng)，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)；舌體歪斜，為中風(fēng)或中風(fēng)先兆等。 (四)推斷病勢(shì)進(jìn)退 通過對(duì)舌象的動(dòng)態(tài)觀察，可測(cè)知疾病發(fā)展的進(jìn)退趨勢(shì)。從舌苔上看，若苔色由白轉(zhuǎn)黃，由黃轉(zhuǎn)為灰黑，苔質(zhì)由薄轉(zhuǎn)厚，由潤(rùn)轉(zhuǎn)燥，多為病邪由表入里，由輕變重，由寒化熱，邪熱內(nèi)盛，津液耗傷，為病勢(shì)發(fā)展。反之，若舌苔由厚變薄，由黃轉(zhuǎn)白，由燥轉(zhuǎn)潤(rùn)，為病邪漸退，津液復(fù)生，病情向好的方向轉(zhuǎn)變。若舌苔驟增驟退，多為病情暴變所致。如薄苔突然增厚，是邪氣急驟入里的表現(xiàn)；若滿舌厚苔突然消退，是邪盛正衰，胃氣暴絕的表現(xiàn)，二者皆為惡候。從舌質(zhì)上看，舌色由淡紅轉(zhuǎn)為紅、絳或絳紫，或舌面有芒刺、裂紋，是邪熱內(nèi)入營(yíng)血，有傷陰、血瘀之勢(shì)；若淡紅舌轉(zhuǎn)淡白、淡紫濕潤(rùn)，舌體胖嫩有齒痕，為陽氣受傷，陰寒內(nèi)盛，病邪由表入里，由輕轉(zhuǎn)重，病情由單純變?yōu)閺?fù)雜，為病進(jìn)。 (五)估計(jì)病情預(yù)后 舌榮有神，舌面有苔，舌態(tài)正常者，為邪氣未盛，正氣未傷，胃氣未敗，預(yù)后較好；舌質(zhì)枯晦，舌苔無根，舌態(tài)異常者，為正氣虧虛，胃氣衰敗，病情多兇險(xiǎn)。
附一 危重舌象的診法 病情發(fā)展到危重階段，臟腑氣機(jī)紊亂，陰陽氣血精津告竭，作為疾病外征的舌象，也常有特殊的形色變化，稱為危重舌象。總結(jié)前人危重舌象如下： １. 豬腰舌 舌面無苔，如去膜的豬腰。多見于熱病傷陰，胃氣將絕，主病危。 ２. 鏡面舌 舌深絳無苔而光亮如鏡，主胃氣、胃陰枯涸；舌色白光白如鏡，毫無血色，也稱白光白舌，主營(yíng)血大虧，陽氣將脫，均屬病危難治。 ３. 砂皮舌 舌粗糙有刺，如沙魚皮，或干燥枯裂。主津液枯竭，病危。 ４. 干荔舌 舌斂束而無津，形如干荔肉。主熱極津枯，病危。 ５. 火柿舌 舌如火柿色，或色紫而干晦如豬肝色。主內(nèi)臟敗壞，病危。 ６. 赭黑舌 舌質(zhì)色赭帶黑。主腎陰將絕，病危。 ７. 瘦薄無苔舌 舌體瘦小薄嫩，光而無苔。屬胃氣將絕，難治。 ８. 囊縮卷舌 舌體卷縮，兼陰囊縮入。屬厥陰氣絕，難治。 ９. 舌強(qiáng)語謇 舌體強(qiáng)直，轉(zhuǎn)動(dòng)不靈，且語言謇澀。多屬中風(fēng)痰瘀阻絡(luò)，難治。 １０. 藍(lán)舌而苔黑或白 舌質(zhì)由淡紫轉(zhuǎn)藍(lán)，舌苔由淡灰轉(zhuǎn)黑，或苔白如霉點(diǎn)、糜點(diǎn)。主病危重，難治。 以上所列危重舌象，是前人望舌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。臨證參考這些舌象，對(duì)推斷病情輕重，預(yù)測(cè)病情吉兇，具有一定意義，但也不能拘泥。同時(shí)病至危期，不僅影響舌象，也必然會(huì)有全身證候表現(xiàn)，故臨床仍應(yīng)四診合參，綜合判斷，并進(jìn)行積極治療。
附二 臨床常見舌象及主病(見表3-1)
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