一般情況
患者程**，男性，56歲，安徽人，工人，于2018年11月06日入院。
主訴
活動(dòng)后心慌、氣短2個(gè)月余。
現(xiàn)病史
患者2個(gè)月余前出現(xiàn)活動(dòng)后心慌氣短，伴胸悶不適，休息后自行緩解，夜間可平臥休息。當(dāng)?shù)爻曅膭?dòng)圖：全心擴(kuò)大，左、右心功能不全；心電圖：心房撲動(dòng)（2:1下傳），B型腦鈉肽（BNP）369 pg/ml；予利尿、控制心室率、強(qiáng)心、抗凝等對(duì)癥治療，療效不佳出院。
2018年09月21日至筆者醫(yī)院查動(dòng)態(tài)心電圖：異位心律、心房撲動(dòng)伴快速心室率（部分2:1下傳），頻發(fā)室性早搏伴成對(duì)出現(xiàn)，部分呈二聯(lián)律，ST-T未見明顯改變，平均心率：127次/分，室性心搏總數(shù)：12096次。2018年09月25日二維超聲心動(dòng)圖：心功能不全。經(jīng)食管超聲：左心耳占位。給予利伐沙班20 mg 每日1次抗凝、比索洛爾10 mg 每日1次控制心室率、托拉塞米加螺內(nèi)酯利尿、地高辛0.125 mg 每日1次強(qiáng)心，氯沙坦改善心室重構(gòu)等對(duì)癥治療，仍有輕微活動(dòng)后胸悶心悸，無下肢水腫。患者體重?zé)o明顯變化。
圖1 治療前心電圖
既往史
患者否認(rèn)'高血壓、糖尿病、腦梗死'等慢性病史；吸煙10余年，2~3包/天，已戒7~8年，偶吸。飲酒20余年，350~400 ml/d，近年來偶飲。
家族史和個(gè)人史
無特殊。
體格檢查
體溫（T）36.2℃， 脈搏（P）138次/分，呼吸（R）16次/分， 血壓（BP）111/79 mmHg，神清。雙側(cè)頸靜脈輕度充盈，肝頸反流征陽性。雙肺呼吸音粗，肺底少許濕性啰音。心界向左稍擴(kuò)大，心率138次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟。雙下肢不腫。
血清學(xué)檢查
血常規(guī)：血紅蛋白（Hb） 124 g/L（正常范圍：130～175 g/L），余指標(biāo)正常。
肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）71.6 U/L（正常范圍：9.0～50.0 U/L）， 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）55.9 U/L（正常范圍：150～40.0 U/L），γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γGT）60.8 U/L（正常范圍：10.0～60.0 U/L）， 肌酐（Cr）57.0 μmol/L（正常范圍：44.0～133.0 μmol/L）。
心肌肌鈣蛋白（cTnT）：15.42 ng/L （正常范圍：0～14 ng/L）。
N末端BNP原（NT-proBNP）: 1687 pg/ml（正常范圍：0～125 pg/ml），生長刺激表達(dá)基因2蛋白（ST-2）:30.46 ng/ml（正常范圍：<35 ng/ml）。
電解質(zhì)：K 3.8 mmol/L, Na 138 mmol/L。
甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.43 mIU/L（正常范圍：0.27～4.5 mIU/L）。
影像檢查
心電圖：異位心律，心房撲動(dòng)（圖1，2018年09月21日）。
動(dòng)態(tài)心電圖（2018年11月08日）：異位心律、心房撲動(dòng)伴快速心室率（部分2:1下傳），頻發(fā)室性早搏伴成對(duì)出現(xiàn)，部分呈二聯(lián)律，ST-T未見明顯改變，平均心率：127次/分，室性心搏總數(shù)：12096次。
二維超聲心動(dòng)圖（2018年11月06日）：心功能不全，二尖瓣、三尖瓣和主動(dòng)脈瓣均輕度關(guān)閉不全，主動(dòng)脈內(nèi)徑（AOd）：29 mm， 左房內(nèi)徑（LAD）: 54 mm ，舒張期左室內(nèi)徑（LVDd）：58 mm，收縮期左室內(nèi)徑（LVDs）：49 mm，室間隔（IVS）：9 mm，左室后壁（LVPW）：9 mm，右房內(nèi)徑（RAD）：44 mm，舒張期右室內(nèi)徑（RVDd）：42 mm ，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）約為23.7%（辛普森法）。
經(jīng)食管超聲：左心耳占位，左心耳口處見18 mm×9 mm團(tuán)塊狀不均勻回聲，局部呈條狀向心耳內(nèi)延伸。
初步診斷
慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰（HFrEF）急性失代償
心力衰竭原因
①心動(dòng)過速性心肌病
②酒精性心肌病
心功能Ⅲ級(jí)
心律失常：持續(xù)性心房撲動(dòng)
心房血栓形成。
圖2 治療后心電圖
給予利伐沙班 20 mg抗凝，呋塞米 20 mg每日1次及螺內(nèi)酯 20 mg每日1次利尿，沙庫巴曲纈沙坦50 mg每日2次，地高辛 0.25 mg每日1次，比索洛爾10 mg每日1次（心率仍在130次/分）改善心功能及控制心率。但心悸氣短癥狀改善不明顯。考慮心動(dòng)過速是導(dǎo)致患者心力衰竭的主要原因，或至少是重要誘因，試用小劑量地爾硫?15 mg，未出現(xiàn)心衰加重，加量至30 mg每日2次。患者心室率有所控制，癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖：心房撲動(dòng)，平均心率88次/分。抗凝4周后查左房CT平掃加增強(qiáng)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，左前降支（LAD）起始混合斑塊，最狹窄25%，全心增大，左心耳慢血流，未見明顯血栓。予射頻消融手術(shù)成功，恢復(fù)竇性心律（圖2）。
術(shù)后停用地爾硫?和地高辛，比索洛爾減量至5 mg 每日1次，沙庫巴曲纈沙坦加至75 mg每日2次，繼用呋塞米 20 mg每日1次和螺內(nèi)酯 20 mg每日1次利尿，利伐沙班20 mg每日1次抗凝。
3個(gè)月后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，超聲心動(dòng)圖：LVEF明顯上升。
本例患者住院時(shí)的診斷有兩種可能，一是心動(dòng)過速心肌病，二是酒精性心肌病。筆者及其同事們認(rèn)為前者為主。因?yàn)榛颊咝乃サ牟∫蚴切姆繐鋭?dòng)等心律失常，可診斷為'心律失常性心肌病'。
心律失常心肌病臨床上分為兩種類型：1.心律失常誘導(dǎo)的，心律失常是導(dǎo)致心律失常心肌病的唯一原因，心律失常糾正后左心功能可恢復(fù)正常（心律失常是心衰病因）。2.心律失常介導(dǎo)的，心律失常加重本身的心肌病，并誘發(fā)心功能失代償，甚至導(dǎo)致反復(fù)因心衰住院（心律失常是心衰誘因）。
其中可導(dǎo)致心律失常心肌病的心律失常，以房顫和（或）房撲最常見，其他還有室上性心律失常（異位房性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速和持續(xù)交界性心動(dòng)過速）和室性心律失常（室性早搏和高負(fù)荷室性心動(dòng)過速）。本病例提示，確定心力衰竭的病因、誘因，治療或改善病因和誘因是心衰治療的根本。須重視心律失常心肌病，一是該病并不少見；二是治療很有效，消除心律失常可以改善甚至治愈心肌病，防止再住院；三是治療技術(shù)已成熟，導(dǎo)管射頻消融術(shù)可以根治絕大多數(shù)致病的心律失常（心室顫動(dòng)/心房撲動(dòng)/室上性心動(dòng)過速等），手術(shù)成功率提高，風(fēng)險(xiǎn)很低。
本病例為一種較少見的心肌病，在診斷上有一定復(fù)雜性，存在爭議，值得認(rèn)識(shí)和討論。
我以為，患者可診斷為酒精性心肌病，誘發(fā)心衰的原因是心動(dòng)過速（伴快速心室率的房撲）。即心衰的基本病因是酒精性心肌病，誘因是伴快速心室率的房撲。
為什么？讓我們系統(tǒng)地作分析和評(píng)估。
診斷
對(duì)于疑似為心衰患者，應(yīng)采用以下診斷步驟，即回答7個(gè)問題。
1、患者有心衰嗎？
有的。因有典型心衰的癥狀和體征，有器質(zhì)性心臟病證據(jù)（心臟擴(kuò)大、LVEF低提示心功能不全、BNP升高，完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)）。
2、是左心衰竭、右心衰竭，還是全心衰竭？
患者以左心衰竭表現(xiàn)為主，且很突出，但右心衰竭表現(xiàn)如下肢水腫不明顯。但有向右心衰竭進(jìn)展的趨勢。
3、急性心衰還是慢性心衰？
患者因心衰住院，當(dāng)然是急性的。但其初始癥狀出現(xiàn)在約2個(gè)月之前，雖經(jīng)治療并未穩(wěn)定。既往無心衰史。可判定為初發(fā)的急性心衰，而非慢性心衰急性失代償。
4、哪一種心衰類型？
患者LVEF下降，僅23%（辛普森法），故為HFrEF。
5、心衰的病因是什么？
本例可以排除引起左心衰竭的常見原因如高血壓、糖尿病、心瓣膜病、甲狀腺功能異常、肥胖等。
不能排除的有酒精性心肌病，心動(dòng)過速性心肌病；冠心病也不能排除，因有多種危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙，以及無其他原因可解釋的心衰和嚴(yán)重心律失常（持續(xù)性房撲）。擴(kuò)張型心肌病暫不考慮，該病診斷需排除其他病因，且患者無該病的家族史。入院后做了冠脈CT，冠脈病變較輕，排除了冠心病心衰可能。
現(xiàn)在只剩下酒精性心肌病和心動(dòng)過速性心肌病。酒精性心肌病一般可見于飲酒10年以上，每天量半斤以上，顯然患者有此可能。
心動(dòng)過速性心肌病一般認(rèn)為需有5年以上病史，且與心律失常的類型及嚴(yán)重程度相關(guān)。患者既往無房撲記錄，也無癥狀，無從知曉和推定有多長時(shí)間。如為新發(fā)的，則不能作為心衰的病因，也就不能診斷為心動(dòng)過速性心肌病。但持續(xù)性房撲伴快速心室率作為此次初發(fā)的急性失代償性心衰的誘因則確鑿無疑。
由此帶來2個(gè)問題，第一個(gè)是心臟和心功能正常者，快速房撲一般不大可能誘發(fā)急性心衰，除非高齡老年或有基礎(chǔ)心臟病變。患者如前述，有酒精性心肌病，已有心功能不全和（或）左心擴(kuò)大的可能，在此基礎(chǔ)上驟發(fā)持續(xù)的房撲就發(fā)生了關(guān)鍵誘因作用。
第二個(gè)是房撲怎么會(huì)出現(xiàn)的？陣發(fā)性房顫和房撲很常見，突發(fā)性（基礎(chǔ)心臟病無或輕微）房顫（陣發(fā)或持續(xù)）也很常見。但據(jù)臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，房撲會(huì)很快轉(zhuǎn)為房顫，長期維持較少見，其出現(xiàn)和紊亂性房性心律失常一樣，往往是心肌器質(zhì)性損害之征兆。
因此，本例患者發(fā)病前有酒精性心肌病可能性極大。患者肝功能輕度損害或許也是長期飲酒的一個(gè)旁證。
6、心衰的誘因是什么？
梳理一下臨床思維，這位中年患者有酒精性心肌病，已有輕度左心擴(kuò)大，尤其左房（入院后心臟超聲左房56 mm）顯著增大，心功能降低但仍能代償。驟發(fā)持續(xù)的房撲是誘因，誘發(fā)了急性失代償。再次強(qiáng)調(diào)心衰常見誘因中感染和快速性心律失常兩者并列居首。
7、有什么并發(fā)疾病和合并癥？
心房血栓形成，抗凝治療后已消失。
本病例的主診醫(yī)師及其同事認(rèn)為患者為心動(dòng)過速心肌病，我能理解。如其在討論中提出的意見認(rèn)為心動(dòng)過速無論作為心衰的病因或誘因均可以診斷為心動(dòng)過速心肌病，這種'廣義' 心動(dòng)過速心肌病的觀點(diǎn)也是許多醫(yī)師的共識(shí)。此病在近十多年才受到關(guān)注，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)應(yīng)積極鼓勵(lì)，一些相關(guān)問題需要進(jìn)一步研究探索。
治療
本例治療迅速和到位，值得充分肯定。須強(qiáng)調(diào)初發(fā)的急性心衰應(yīng)消除病因和誘因。
該患者必須戒酒，并消除心房撲動(dòng)。患者在使用各種藥物控制心率后，癥狀有所緩解，也說明心動(dòng)過速不僅是誘因，也是影響治療效果的重要因素。導(dǎo)管消融術(shù)消除心房撲動(dòng)，十分必要，也很成功。此后患者進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，心臟大小和心功能包括LVEF短期內(nèi)基本恢復(fù)正常。
后續(xù)以金三角和利尿劑為基礎(chǔ)的標(biāo)準(zhǔn)治療要長期堅(jiān)持，不可或缺。患者病程短，又為初發(fā)心衰，基本病因和誘因已消除，預(yù)后是好的。
黃峻教授
★ 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院）教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師
★ 國家心血管病中心專家委員會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)主任
★ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)學(xué)術(shù)工作委員會(huì)副主任
★ 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭分會(huì)名譽(yù)主任
★《中華心力衰竭和心肌病雜志》名譽(yù)主編
★ 美國心臟學(xué)院專家會(huì)員（FACC）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)專家會(huì)員（FESC）
