作者：中國中醫科學院西苑醫院 齊歡歡 李琦
患者，男，31歲，5月23日因口干渴飲，檢出血糖升高一年就診，癥狀口干渴，多飲，主食量大，周身乏力，小便頻，近一個月體重下降5kg左右，另伴有反流性食管炎。常規篩查時發現，空腹血糖17.02 mmol/L，尿糖 ，尿酮體 ，糖化血紅蛋白14.50%，甲功檢測結果異常，FT3、FT4、T3升高，T4正常，TSH降低，為甲亢表現，甲狀腺自身抗體TG、TPO結果正常。
此患者當天又檢測餐后血糖為27.09 mmol/L，降鈣素原0.05 ng/ml，D-Dimer0.76 mg/L，血常規 CRP、血沉等未見明顯異常，診斷為糖尿病酮癥。患者于5月29日入院治療，復查甲功各項檢測結果竟為正常。患者在此期間只用胰島素治療，未用其他藥物，短短幾天甲功恢復正常，究竟為何呢？
為何會導致這樣的結果呢？我們從以下思路尋找原因。
筆者將此患者的門診標本和病房標本重新復查甲功項目，復查結果與之前結果相符，查看檢測當日儀器、試劑、質控、耗材、患者標本等均正常，檢測結果無誤，排除檢測誤差。經查詢與比較患者其他檢測結果，及復測患者其他標本，排除抽錯標本的可能。
依據試劑說明書，將兩份標本用試劑配套的通用稀釋液進行倍比稀釋后檢測T3、T4、TSH項目， FT3、FT4不能進行稀釋操作（因為血中的T3、和T4存在游離和蛋白結合狀態的動態平衡，結合蛋白的濃度會打破這種平衡），檢測結果如表1。根據表中數據分析，標本稀釋后結果基本呈線性關系，且患者自身甲狀腺抗體水平正常，否認服用過含生物素的制劑，排除標本存在自身抗體或生物素等干擾因素的可能。
排除檢測過程沒有問題，那么機體自身變化是否會導致這樣反差極大的結果呢？眾多資料表明，年齡、性別、機體心理狀態、生活習慣、運動、妊娠、機體自身免疫因素、居住地區、碘攝入情況、檢測季節等都能影響下丘腦-垂體-甲狀腺（HPT）軸，進而影響甲狀腺激素的分泌，對臨床診斷及檢驗造成極大的干擾，檢測結果很難反映出患者的真實病情。我們帶著疑問繼續去探尋原因。
此患者為糖尿病患者，空腹血糖水平為17.02 mmol/L，考慮2型糖尿病，是否受高血糖的影響呢？有文獻指出，高血糖狀態下甲狀腺功能多表現為T3、T4合成和釋放減少，高血糖可促進機體應激反應的發生，產生過量的多巴胺，導致垂體功能障礙，隨之導致TSH、T3含量減少。而本案例中患者FT3、FT4、T3升高，T4正常，TSH降低，可以推斷不是單純的高血糖導致的甲狀腺功能異常。
患者此期間進行胰島素治療，是否受胰島素藥物的影響？經查閱文獻及胰島素注射液說明書，患者此期間應用的胰島素藥物不會影響甲狀腺功能，可以排除藥物的影響。
或是患者機體應激反應導致的？或是機體炎癥導致？當機體處于饑餓或疾病應激狀態時，血液中的甲狀腺激素會出現多種變化。患者23日就診時診斷為糖尿病酮癥，尿糖 ，尿酮體 ，血氣分析顯示pH酸堿度為7.308，患者降鈣素原（PCT）增高，提示機體存在炎癥感染，為糖尿病酮癥酸中毒早期，機體亦可發生應激反應。分別檢測23日和29日兩份標本的炎性指標，見表2。
此時，該患者的甲狀腺超聲檢查結果回報，提示患者甲狀腺右葉結節1.1 cm×0.8 cm，考慮良性。患者糖尿病自身抗體檢測結果回報為GAD、ICA、IAA均為陰性，且患者表現為多飲、多食、多尿，乏力、體重近一個月減輕，高脂血癥，如果患者口腔、皮膚、呼吸道等感染可誘發糖尿病酮癥酸中毒。由表中數據分析可知，患者23日機體存在炎性感染，27日入院，29日檢測PCT、IL-6指標下降，甲功恢復正常。與多名內分泌科專家商討后，最終懷疑病人出現的甲功異常為炎癥刺激導致的一過性甲狀腺炎所致的甲狀腺毒癥。
甲狀腺炎是臨床上常見的甲狀腺疾病，是一類累及甲狀腺的異質性疾病，由自身免疫、病毒感染、細菌或真菌感染、慢性硬化、放射損傷、肉芽腫、藥物、創傷等多種原因所致甲狀腺濾泡結構破壞，其病因不同，組織學特征各異，病人可以表現甲狀腺功能正常、一過性甲狀腺毒癥或甲狀腺功能減退癥(甲減)。如果出現不同程度的臨床癥狀或異常的甲狀腺功能，在短時間內很快消失并恢復正常狀態，稱為一過性甲狀腺炎。甲狀腺毒癥是指任何原因引起的血循環中甲狀腺激素過多，甲狀腺炎導致的甲狀腺毒癥是由于甲狀腺濾泡一過性破壞致儲存在細胞里的甲狀腺激素釋放入血增多所致，而非甲狀腺自主合成甲狀腺激素過多，因此，一般不需要采用藥物治療。
1、雖然甲狀腺激素可較好地反映甲狀腺及甲狀腺相關功能疾病，但由于其分泌需要依賴下丘腦-垂體-甲狀腺軸系統的調節和控制，而該系統易受人體內外各種因素刺激的影響，致使甲狀腺激素分泌水平易發生改變，檢測結果很難反映出患者的真實病情。
2、炎癥刺激導致的一過性甲狀腺炎可導致患者短暫的“甲亢”表現，應引起檢驗工作者的注意。
3、甲狀腺結節是由于甲狀腺組織增生造成的，雖為高發常見病，但惡性比例較低。絕大多數患者的甲狀腺的功能正常，有的可以引發甲亢的癥狀，或是結節太大，引發壓制癥狀，患者應每6~12個月隨訪，必要時復查甲狀腺超聲和血清甲功檢測。
4、應激反應體現機體對環境變化的適應，甲狀腺激素作為內分泌系統的一個重要激素，不僅在維持機體穩態和生長發育中起到重要作用，同時也參與機體的應激反應，對維持人體身心健康有著顯著作用。糖尿病酮癥酸中毒患者機體處于嚴重應激狀態，要警惕甲狀腺功能異常。
來源：檢驗科
