在脊柱骨科領(lǐng)域，不同于小的創(chuàng)傷或骨折手術(shù)，脊柱手術(shù)承載著更高的風(fēng)險，所以從診斷階段就力求 “一步到位”明確診斷。想提升診斷的準(zhǔn)確率，有何做法呢？今天，骨衛(wèi)士特邀空軍總醫(yī)院骨科副主任醫(yī)師、骨衛(wèi)士醫(yī)生集團簽約專家范恒華，讓在脊柱領(lǐng)域有著多年經(jīng)驗的他與我們共同聊聊“診斷”中的那些事兒。
診斷如“走鋼絲” 盡可能獲取更多數(shù)據(jù)
我們都知道，影像學(xué)是診斷骨科疾病的重要依據(jù)。“看片子”是每一個患者見到醫(yī)生的必要過程，漸漸地我們發(fā)現(xiàn)：有很多醫(yī)生過多依賴于影像資料來做出診斷。范恒華表示，對于真正經(jīng)驗豐富的骨科“老專家”來說，參考影像學(xué)資料只占全部檢查的三分之一。
他這樣形容脊柱外科醫(yī)生，每天的工作就好像“走鋼絲”，不同于單一創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)手術(shù)，手術(shù)過程出現(xiàn)小的失誤，可以找到其他方法修正；而脊柱手術(shù)中的錯誤大多不可逆，脊柱外科中所需的檢查可以說是外科中最為復(fù)雜的，范恒華強調(diào)，除了要具備臨床醫(yī)生應(yīng)有的“視觸叩聽”之外，“量”和“動”也必不可少。“量”是用尺子或者量角器測量，譬如手臂能伸展多少度、腿能抬多高等，都需要測量后得出準(zhǔn)確數(shù)值。“動”是醫(yī)生通過幫助患者活動來掌握患者身體情況，如患者有腰部疾病，腰腿能活動的范圍還有多少？醫(yī)生檢查時要與患者進行產(chǎn)生必要的肢體接觸，做到“心中有數(shù)”。“即便肉眼一眼就能看出的問題，也要進一步去確認(rèn)，盡可能去獲取更多的患者數(shù)據(jù)；”“先看病人，先詳細(xì)查體，再看片子，防止被片子騙了，導(dǎo)致誤導(dǎo)或漏診”。這也是范恒華心中對一位合格脊柱骨科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，也是多年以來他對自身的嚴(yán)格要求。
骨科不是孤立學(xué)科 綜合體檢不可少
在采訪中范恒華表示，骨科的查體其實在外科中是最為復(fù)雜的，包括神經(jīng)內(nèi)、外科查體，也包括普通外科、胸外科、泌尿外科的查體。他表示，骨科是一個僅次于內(nèi)外科的二級學(xué)科，需要醫(yī)生掌握相對全面的知識。而無論在檢查還是診療階段，醫(yī)生思路也應(yīng)具備全面性，尤其是面對特殊病情的時候，充分、綜合的身體數(shù)據(jù)能大大降低誤診、漏診的幾率。
在臨床中，經(jīng)常會碰到這樣的情況：一些與脊柱離得很遠(yuǎn)的部位出現(xiàn)問題，經(jīng)檢查過后是脊柱病癥所致。范恒華表示，對于脊柱學(xué)科而言，“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的問診方式是不科學(xué)的，只有通過更為全面的體檢才能找到問題的根源。
他談到這樣的一個病例：一位患者出現(xiàn)了和腰間盤突出癥一模一樣的癥狀，骨科醫(yī)生看過片子之后發(fā)現(xiàn)他的片子上的腰椎和頸椎確實都存在一點突出的影像表現(xiàn)，于是將治療鎖定在這兩個部位，將腰椎和頸椎分別做了兩次手術(shù)。但術(shù)后病人的癥狀絲毫沒有減輕，換了一家醫(yī)院和一個主治醫(yī)后，經(jīng)全面檢查在病人胯部發(fā)現(xiàn)了一個腫瘤，因腫瘤壓迫神經(jīng)才出現(xiàn)了和腰間盤突出癥一模一樣的癥狀，正確的手術(shù)方案只需切除這個腫瘤，一次手術(shù)足矣，而患者做了三次，這起事件最終被定為“醫(yī)療事故”。
范恒華表示，在診斷中有時看似是骨頭的問題，很可能涉及到其他部位。不經(jīng)過整體檢查就確診、手術(shù)……確實違背了脊柱骨科“全面查體為基礎(chǔ)、結(jié)合片子進行診斷”的原則，應(yīng)該以臨床癥狀、體征為基礎(chǔ)，不能以片子為基礎(chǔ)進行手術(shù)。該實例給患者造成了極大痛苦。可見，體檢的全面性對于骨科的診斷和治療有著重要的意義。
范恒華還舉了一個這樣的案例：曾有一位整個左下肢癱瘓、腳趾無法活動的患者，在其他醫(yī)院被診斷為腰椎問題，他搖著輪椅找到了范恒華。范恒華根據(jù)自己多年經(jīng)驗，仔細(xì)詢問、詳細(xì)全面地檢查了病人的全身及下肢包括腳趾等的具體癥狀，第一時間排除了腰椎問題。后通過進一步檢查，最后將病變鎖定在頸椎上，也恰恰擊中了病情的“要害”。手術(shù)后第二天，患者左足拇指即可活動，一周后患者拋棄了輪椅，自己走出了醫(yī)院。“脊柱問題的診斷是復(fù)雜的，找到根源才能解決患者的病痛。”詢問、觀察、查體、排除……對外科醫(yī)生來說，這些流程都要凌駕于影像學(xué)資料之上，一些看似“疑難雜癥”多會迎刃而解。
活檢是確診的終極“殺手锏”
在采訪中范恒華還提到，一些來自草原的患者因為經(jīng)常食用生肉的習(xí)慣，體內(nèi)有寄生蟲。而一些寄生蟲長在脊柱上，且影像學(xué)特征與結(jié)核極為相似，但與結(jié)核的治療方法、用藥方式截然不同。在診療中，一些寄生蟲病患者拿著自己的片子找到范恒華，堅持說自己患了結(jié)核需要手術(shù)，或已在其他醫(yī)院被“確診”。但范恒華并沒有“人云亦云”，他仔細(xì)詢問了患者的生活習(xí)慣，在體檢后對患者“對癥下藥”。范恒華這樣風(fēng)趣地比喻到：“一些結(jié)核與腫瘤在影像學(xué)上看確實長得很像，就像親姐妹長得太像無法區(qū)分一樣，但醫(yī)生還有最后一招：通過活檢、穿刺化驗等手段進行確切診斷，這是很有必要的。” 把問題搞清楚才能對癥治療，影像學(xué)搞不清楚就“拿出來看看”，這種做法是避免誤診的終極“殺手锏”。
“看”功不可忽略
范恒華在采訪中告訴記者，想將臨床工作做好,“看”功尤為重要。他也曾多次向青年醫(yī)生、學(xué)生傳授自己在看片子方面的經(jīng)驗和技巧。“其實很多青年醫(yī)生在看片子過程中還是有很多疑點的，這也是從書本到現(xiàn)實的差異。”為了讓青年醫(yī)生更好地實現(xiàn)從書本到實戰(zhàn)的過渡，范恒華也將自己的親身經(jīng)驗、閱片技巧結(jié)合臨床不斷傳授他人，而不是單純的去依賴影像資料。他風(fēng)趣地將臨床技術(shù)比喻為手機：“即使品牌與使用方式有些差異，但基本的功能和原理是共通的。只有讓青年醫(yī)生掌握最基本的原理，他們才能靈活運用到醫(yī)學(xué)實踐中”。贈人玫瑰，手留余香，范恒華在這些年慢慢踐行著經(jīng)驗積累與升華。
在采訪的最后范恒華表示，自己時常會接手一些看似“棘手”的患者，譬如有慢性病、病情復(fù)雜、年齡較大……或者根本搞不清具體病因的患者，一些患者被當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院告知“回家休養(yǎng)”，言外之意“難治，或沒法治了”。“雖不是急癥，但病痛卻時時折磨著他們，造成肉體和精神的雙重痛苦。”范恒華多年來幫助了不少類似這樣的患者。在他看來，越是看似復(fù)雜、理不清頭緒的病情，越要在看病人查體時多下功夫。“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢、如履薄冰”的狀態(tài)放在脊柱骨科的檢查診斷階段并不是貶義詞，對范恒華來說是對待患者、對待生命謹(jǐn)慎、認(rèn)真、負(fù)責(zé)的另一種詮釋。
