——朱益華教授談青光眼視神經損傷的早期診斷
編者按
隨著科技的發展，尤其是醫學影像學的發展，眼科許多疾病的診療均有了很大的發展，如OCT日新月異般的飛速發展，讓我們對一些眼病有了更進一步的認識。OCTA是一項無創、快捷的血流檢測技術，可直觀地檢測到視盤及視盤周圍淺層和深層大血管及微小血管形態，有助于青光眼視神經損害的研究。
在福建省第十六次眼科學術會議暨眼科新進展學習班上，福建醫科大學附屬第一醫院眼科的朱益華教授發表了關于《青光眼視神經損傷的早期診斷》的演講，主要介紹了OCTA在青光眼的早期診斷、進展監測、治療評估及隨訪等過程的應用。
一
青光眼視神經損傷
目前認為，青光眼視神經損害機制主要有：機械學說、血管學說、眼顱壓力梯度及其他機制（視神經血管自我調節障礙、自身免疫缺陷、熱休克蛋白異常、遺傳易感性），其最終病變結果主要為：RGC凋亡和軸突喪失，RNFL萎縮，視盤周圍神經組織量減少，進而導致盤沿丟失和視盤進行性萎縮。
二
OCTA在青光眼中的應用
OCTA是一項無創、快捷的血流檢測技術，目前主要用于視網膜脈絡膜的血流成像檢測，可直觀地觀測到視盤及視盤周圍淺層和深層大血管及微小血管形態。
OCTA與FFA、IGCA的比較
1.成像更為準確和清晰，并能分層觀察和判斷視網膜脈絡膜的血流改變情況，清楚地顯示病灶的層次和位置。
2.無需造影劑，避免了造影劑注射帶來的各種不良反應；傳統FFA檢測需要觀察動態變化，耗時10~30min，而OCTA成像只需5~6s；無造影劑滲漏影響對病灶的觀察；但也無法顯示傳統方法中顯示熒光素滲漏、著染和染料積存等影像特征。
3.檢測范圍較其他檢查小，對受檢眼固視、屈光間質清晰度要求較高
OCTA在青光眼早期診斷中的應用
在一項前瞻性研究中，作者比較了OCTA、頻域OCT和自動視野計對于臨床期青光眼的診斷率：
臨床前青光眼患者和正常人群比較，OCTA的異常最先被檢測到，其中血流指數和血管密度明顯降低；
OCT中的GCC指標緊隨其后，與血流指數和血管密度的降低趨勢一致；
但視網膜神經纖維層（RNFL）和視野參數與OCTA的相關性需要進一步研究。
OCTA用于青光眼進展監測
1.檢測黃斑區和視盤及環乳頭區血管密度：有助于青光眼病變進展的檢測
RAO等通過OCTA對POAG患者和對照組的橫斷面研究，對視盤和黃斑進行en face OCTA 掃描和評價各部位的診斷價值；
OCTA血管密度參數的診斷能力僅為中度，黃斑區與視盤血管密度的診斷價值明顯低于環乳頭區，隨著青光眼嚴重程度的增加，血管密度的診斷價值提高。
2.視盤上下方毛細血管平均密度可診斷青光眼進展
視盤上下方毛細血管平均密度與RNFL上下方平均厚度成正相關；
視盤大血管直徑與視野平均缺損度呈正相關；
視盤大血管和周圍毛細血管的灌注改變可反映RNFL厚度和視野的變化。
OCTA用于青光眼治療評估
1.通過治療使IOP降低可使其RNFL的環乳頭區毛細血管灌注顯著增加
對高眼壓癥和色素性青光眼進行研究：
未治療時IOP為35~42mmHg，治療后IOP降至12~18mmHg（所有病例IOP均降低>50%）
對于高IOP未治療的年輕人，通過治療使IOP降低后，RNGL的環乳頭區毛細血管灌注顯著增加
2.青光眼晚期出現局灶性篩板缺損，RNFL血管密度降低，脈絡膜厚度減少
比較深層視網膜毛細血管缺失和無缺失的青光眼患者：
3.OCTA用于隨訪POAG患者，與OCT及視野的比較
4.OCTA用于隨訪PACG患者，與評估對側眼
納入了21個單眼曾發生過急性PACG的患者，雙眼均進行詳細的眼科檢查，OACT結果提示：
正常眼的視盤周圍的血管網清晰正常；
患者的血管明顯變細；
視乳頭周圍血管變細與視乳頭病變相關，包括杯盤比擴大，RNFL的變薄；
該研究發現：PACG急性發作后，視乳頭周圍的血管微循環損傷嚴重，即使眼壓在控制穩定幾年后，該血管微循環仍然是降低的；
視網膜視乳頭周圍VD與急性PACG是相關的；
血管微循環的下降也與其他青光眼的改變具有高度一致性，包括視野平均缺損的增加、RNFL和GCC厚度的減少等。
小結
OCTA在青光眼中的應用：
早期監測視神經的損害對于干預和治療具有重要的作用；
視神經血流灌注功能是重要的檢測指標；
無需靜脈注射造影劑，避免了造影劑的各種不良反應；
能夠分層顯示視網膜脈絡膜的血流分布情況，明確病灶的層次與位置；
有助于從血流變化的角度深入認識青光眼和神經眼科疾病的發病機制；
有助于明確青光眼視神經眼科病變的結構和功能改變。
專家簡介
朱益華，眼科學博士、 教授、主任醫師、碩士及博士研究生導師，福建醫科大學附屬第一醫院眼科中心行政主任。
兼任福建省醫學會眼科學分會主任委員,中華醫學會眼科學分會全國委員，中國醫師協會眼科醫師分會全國委員,海峽兩岸醫藥交流協會眼科專業委員會常委,中國醫療保健國際交流促進會眼科分會常委，中國研究型醫院學會眼科專業委員會委員，中華醫學會眼科學分會青光眼學組委員,中國醫師協會眼科醫師分會青光眼學組委員，海峽兩岸醫藥交流協會眼科專業委員會白內障及屈光手術學組委員，中國醫師協會循證醫學專業委員會眼科學分會委員。主持或以第二作者承擔國家自然科學基金4項、主持福建省自然科學基金重大項目及重點項目各1項，主持或參與其他科研項目10余項。主編《新生血管性眼病》，副主編《循證眼科學》等著作3部，參編《中華眼科學》等著作20余部。在《Molecular Vision》 《Childs Nerv Syst》 《Mitochondrion》 及《中華眼科雜志》等專業期刊上發表論文70余篇，其中SCI論文10余篇。獲省級科技進步三等獎3項及衛生部-日本參天制藥眼科醫生獎1項。
具有豐富的臨床經驗，擅長青光眼、白內障、斜視弱視及視神經疾病等眼科疾病的診斷及治療。
