骨折在臨床上極為常見，社區(qū)醫(yī)生也會(huì)經(jīng)常遇到骨折患者，但若處理不當(dāng)，不但影響骨折愈合，還可引起并發(fā)癥，增加患者的痛苦。本文就一些常見骨折的診斷及處理要點(diǎn)介紹如下：
骨折的基本概念
骨的完整性或連續(xù)性中斷叫骨折。臨床主要表現(xiàn)為骨折局部的畸形、軟組織腫脹和皮下淤血或皮膚張力性水泡形成；骨折處感覺(jué)疼痛并有壓痛；肢體無(wú)關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)反常活動(dòng)、骨擦音或骨擦感；肢體喪失部分或全部活動(dòng)功能。
骨折的x線診斷要點(diǎn)
x線檢查能夠顯示臨床檢查難以發(fā)現(xiàn)的損傷和移位，如不完全骨折、體內(nèi)深部骨折、小骨片撕脫等，故對(duì)于了解骨折的具體情況非常重要。行x線檢查時(shí)要注意個(gè)個(gè)方向，如正、側(cè)位、側(cè)對(duì)比，對(duì)可疑骨折診斷困難時(shí)，要在同一條件下拍攝對(duì)側(cè)肢體的x線片進(jìn)行對(duì)比；多次復(fù)查，有明顯癥狀但x線表現(xiàn)不明顯或可疑時(shí)，可日后復(fù)查，如疑有腕舟骨骨折時(shí)，應(yīng)在 , 周后復(fù)查，以免漏診；2個(gè)關(guān)節(jié)，x線檢查要包括骨折部位相鄰的 , 2個(gè)關(guān)節(jié)，如腓骨骨折常伴有膝或踝關(guān)節(jié)骨折。
骨折的分類
根據(jù)骨折的原因可將其分為外傷性骨折（最常見）、病理性骨折（常見）和疲勞性骨折（少見）；根據(jù)骨折處與外界相通與否可分為開放性骨折和閉合性骨折。
常見骨折的診斷及處理
鎖骨骨折 鎖骨骨折好發(fā)于中 1/ 3處，多由間接暴力引起，成人多為短斜骨折，兒童可為青枝骨折。直接暴力可引起粉碎性骨折，但較少見。
診斷 骨折后局部腫脹畸形、壓痛明確，能觸及骨折端。患者多用健手托住患肢肘部制動(dòng)，以減輕因上肢牽拉引起的疼痛；同時(shí)，頭部向患側(cè)偏斜，使胸鎖乳突肌松弛而減輕疼痛。
治療：手法復(fù)位：局部麻醉后，患者取坐位，挺胸、雙手叉腰，術(shù)者站于患者背后，右足踏于凳緣，用膝頂在患者兩肩胛骨之間，兩手分別握住患者兩上臂前外側(cè)，用力將兩側(cè)肩胛帶向后、上、外方向牽拉復(fù)位。
''8'字繃帶外固定：骨折無(wú)移位者或有移位但已經(jīng)手法復(fù)位者可用'8'字繃帶外固定。需注意的是，固定時(shí)，于兩側(cè)腋窩內(nèi)各置一較大的圓柱墊；固定后，應(yīng)密切觀察有無(wú)血管、神經(jīng)壓迫癥狀，隨時(shí)予以調(diào)整。此外，應(yīng)注意功能鍛煉，如經(jīng)常維持挺胸、提肩姿勢(shì)，主動(dòng)鍛煉握拳及伸、屈肘關(guān)節(jié)，并做兩肩后伸活動(dòng)。臥床時(shí)應(yīng)取仰臥位，在肩胛區(qū)墊枕，使兩肩后伸。約3～4周后，即可拆除外固定。
肱骨外科頸骨折
多見于小兒或老年人，分移位骨折和嵌插骨折兩類，并有內(nèi)收或外展成角。
診斷 對(duì)傷后肩部腫痛、活動(dòng)障礙的患者，應(yīng)考慮該骨折的可能性。骨折無(wú)移位時(shí)可僅表現(xiàn)為局部壓痛，但皮下淤血 ,2～3日后可擴(kuò)大到胸部或上臂。
治療
原則上保守治療，對(duì)無(wú)移位者可用三角巾懸吊患肢3周；對(duì)有移位或嵌插成角者，先手法復(fù)位，復(fù)位成功后置外展架上固定 4 周。手法復(fù)位失敗，肱二頭肌長(zhǎng)頭腱嵌入骨折端；合并臂叢神經(jīng)損傷；有前臂、肘部、腕部等多處骨折存在，非手術(shù)治療妨礙多處骨折的治療者，需切開復(fù)位內(nèi)固定。
肱骨干骨折
主要為直接暴力所致，投球時(shí)的旋轉(zhuǎn)力量引起的骨折多呈螺旋形骨折，稱為投球骨折。
診斷 根據(jù)外傷史、局部疼痛、畸形、異常活動(dòng)和骨擦感不難診斷，合并橈神經(jīng)損傷時(shí)，可有垂腕、掌指關(guān)節(jié)不能伸直、拇指不能外展等表現(xiàn)。
治療
原則上保守治療，采用手法復(fù)位、小夾板固定，再用三角巾懸肘，每日訓(xùn)練肱二頭肌及三頭肌收縮，促進(jìn)骨折愈合。
肱骨髁上骨折
多見于兒童，可有血管、神經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，可分為伸直型和屈曲型骨折。
診斷
有外傷史，跌倒時(shí)肘關(guān)節(jié)半屈位，手掌著地；典型的臨床表現(xiàn)為肘部疼痛、畸形和活動(dòng)障礙。若出現(xiàn)前臂腫脹、皮溫下降、膚色蒼白或橈動(dòng)脈波動(dòng)消失，可能為肱動(dòng)脈受壓或損傷，應(yīng)及時(shí)處理。此外，還應(yīng)注意檢查正中神經(jīng)、橈神經(jīng)和尺神經(jīng)的功能。
治療
原則上保守治療，但慎用小夾板，防止壓迫血管。復(fù)位后可用石膏托固定，伸直型骨折肘關(guān)節(jié)固定于屈曲 4周，屈曲型骨折肘關(guān)節(jié)應(yīng)置于半伸或伸直位，2～3 周后更換為屈肘位。
肱骨外髁骨折
多見于幼兒，與肱骨髁上骨折受傷機(jī)制相同。
診斷
有外傷史，肘關(guān)節(jié)腫痛不能活動(dòng)，外側(cè)有限局性壓痛 。有明顯移位者，可在肘部外側(cè)觸到移位、活動(dòng)的骨折塊。
治療
骨折無(wú)明顯移位者，可在麻醉下手法復(fù)位并用石膏外固定。但該骨折保守治療失敗率高，多要求手術(shù)治療。
肱骨內(nèi)上髁骨折
常見于青少年及兒童，由間接暴力所致，如跌倒時(shí)前臂過(guò)度外展、屈肌急劇收縮所致的撕脫骨折。
診斷
關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹壓痛，皮下有淤斑，局部有壓痛，活動(dòng)腕關(guān)節(jié)時(shí)肘內(nèi)側(cè)劇痛是其特點(diǎn)。應(yīng)注意檢查有無(wú)尺神經(jīng)損傷。
治療
骨折無(wú)移位者，可用石膏托外固定3周；有移位者先手法復(fù)位再固定，復(fù)位失敗者，可考慮手術(shù)內(nèi)固定。
前臂雙骨折
有3種類型：直接暴力所致：因受到打擊或擠壓，造成尺橈骨同一平面的骨折；
間接暴力所致：跌倒時(shí)，手掌著地，暴力沿橈骨干向近側(cè)傳導(dǎo)，造成橈骨橫斷骨折或短斜骨折，且骨折位置高于尺骨骨折線；
扭轉(zhuǎn)暴力所致：如跌倒手掌著地時(shí)，前臂發(fā)生扭轉(zhuǎn)暴力，可引起尺、橈骨螺旋形或斜形骨折，且尺骨骨折線高于橈骨骨折線。
診斷
傷后前臂明顯畸形，常有局部腫脹、壓痛、骨擦音、功能障礙及反常活動(dòng)，容易診斷。但小兒多為青枝骨折，雖彎曲明顯，卻無(wú)反常活動(dòng)及劇痛。
治療
無(wú)移位者，可用小夾板固定或長(zhǎng)臂管型石膏固定8～10 周；有移位者，先手法復(fù)位后，再做外固定；復(fù)位失敗者，應(yīng)做切開復(fù)位或內(nèi)固定。
( 科雷氏骨折（撓骨下端伸直型骨折）
通常因手掌著地時(shí)，前臂旋前的間接暴力引起，骨折發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端3cm以內(nèi)。
診斷
有跌倒用手掌撐地的病史。由于骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)和橈側(cè)移位而出現(xiàn)典型的'餐叉畸形'（側(cè)面觀）和'槍刺畸形'（正面觀）。老年人跌倒手掌著地后出現(xiàn)腕部腫痛、活動(dòng)受限應(yīng)考慮該骨折。應(yīng)注意檢查手指肌腱的功能以及有無(wú)神經(jīng)損傷的情況。
治療
原則上采用手法復(fù)位，石膏或小夾板外固定治療 3～4周。
股骨頸骨折和粗隆間骨折
為老年人常見骨折，尤以女性及骨質(zhì)疏松者多見。
診斷
老年人跌倒后髖部疼痛、活動(dòng)受限時(shí)，應(yīng)首先考慮這兩種骨折。由于髖部軟組織豐富，有時(shí)局部可無(wú)明顯腫脹畸形；此外，偶因骨折端嵌插，傷者尚可扶拐跛行，故應(yīng)仔細(xì)診斷。患肢外旋、軸向叩痛陽(yáng)性是重要體征。對(duì)疑有骨折的患者，均應(yīng)拍攝正、側(cè)位 ,光片以明確診斷。
治療
目前主張積極手術(shù)治療，以減少因長(zhǎng)期臥床引起的各種并發(fā)癥。
股骨干骨折
股骨干骨折較多見，任何年齡均可發(fā)生。
診斷
局部腫脹、疼痛、畸形及骨擦感明顯，容易診斷。股骨干下1/3骨折有損傷血管的可能，故應(yīng)注意小腿及足有無(wú)腫脹、淤血，并及時(shí)檢查皮溫和足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。
治療
非手術(shù)療法多可獲得良好效果。可采用手法復(fù)位，小夾板固定，結(jié)合持續(xù)牽引和功能鍛煉。如果復(fù)位不理想，或斷端有軟組織，如肌肉、血管、神經(jīng)嵌夾，應(yīng)做切開復(fù)位。
髕骨骨折
可分為橫形骨折和粉碎性骨折兩大類，前者由股四頭肌的突然強(qiáng)烈收縮引起；后者因直接暴力所致。
診斷
外傷后，膝前局部腫痛、淤血、關(guān)節(jié)內(nèi)積血和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，觸壓髕骨有異常活動(dòng)即可診斷。
治療
非手術(shù)治療：適合于髕骨無(wú)移位、移位小于1cm或年老體弱者，可采用加壓包扎或各種抱膝固定，4～6周后開始膝的屈伸活動(dòng)。'手術(shù)治療：切開復(fù)位并做內(nèi)固定，術(shù)后用石膏托固定 3周。手術(shù)時(shí)間應(yīng)在傷后5～6小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行。
脛腓骨骨干骨折
絕大多數(shù)是直接暴力所致橫型或粉碎骨折。間接暴力，如由高處跌下，強(qiáng)烈扭轉(zhuǎn)或滑倒，可引起長(zhǎng)斜形或螺旋形骨折。因脛骨前面軟組織少，故發(fā)生骨折時(shí)易造成皮膚挫傷壞死。
診斷
局部疼痛、腫脹、畸形顯著，容易診斷。應(yīng)常規(guī)檢查足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓總神經(jīng)有無(wú)損傷。
此外，小腿以骨間膜為中心，將肌肉分成4個(gè)筋膜間室，脛腓骨骨折出血血腫及肌肉挫傷后腫脹可使筋膜間室壓力增高，極易發(fā)生骨筋膜室綜合征。
治療
治療的主要目的是恢復(fù)小腿的長(zhǎng)度、對(duì)線和負(fù)重功能，重點(diǎn)應(yīng)以脛骨的復(fù)位和固定為主。對(duì)無(wú)移位的骨折，可采用石膏或小夾板固定；有移位的穩(wěn)定性骨折，可手法復(fù)位后用石膏或小夾板固定。如復(fù)位固定良好，早期即應(yīng)開始做骨四頭肌的舒伸活動(dòng)和足趾的屈伸活動(dòng)，2 周后可開始屈膝、屈髖活動(dòng)，6～8周后可開始不負(fù)重的下地活動(dòng)，10～12周后可部分負(fù)重，逐漸過(guò)渡到離拐行走。對(duì)不穩(wěn)定骨折，多采用切開復(fù)位和內(nèi)固定。
脊柱骨折
多由間接暴力損傷所致，胸腰段最多，不少患者可并發(fā)脊髓損傷而導(dǎo)致截癱，甚至危及生命。
診斷
多因車禍或高處墜落傷引起，外傷后局部劇烈疼痛、腫脹、站立和翻身困難。老年人骨質(zhì)疏松，跌坐傷后出現(xiàn)胸腰部疼痛，要考慮該骨折。如有后腹膜血腫，可引起腸蠕動(dòng)減慢、腹脹、腹痛、便秘等癥狀；如有脊髓損傷，可出現(xiàn)損傷平面以下的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和大小便功能障礙。x線、CT、MRI檢查可明確診斷。
治療
急救處理：懷疑脊柱骨折時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)的正確搬運(yùn)極為重要，應(yīng)由一人托枕部及下頜予以牽引，另 外2～3 人平抬軀干和下肢移放到平板或擔(dān)架上。切忌由一人抱或背傷員移動(dòng)，也不應(yīng)乘坐滑桿、轎椅等，否則，會(huì)使本無(wú)損傷的脊髓出現(xiàn)損傷或加重原來(lái)的脊髓損傷。
胸腰椎骨折的治療：對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的單純椎體或附件骨折，或無(wú)明顯壓縮移位者，不需要復(fù)位，僅臥硬板床、進(jìn)行腰背肌鍛煉即可。對(duì)椎體有明顯壓縮脫位者，則需及時(shí)復(fù)位，并加強(qiáng)背肌鍛煉。對(duì)有關(guān)節(jié)骨折、絞鎖、手法復(fù)位未成功者，應(yīng)手術(shù)切開復(fù)位，脊柱內(nèi)固定加植骨術(shù)。
骨盆骨折
一般由側(cè)方或前后方擠壓傷、直接暴力所致，如交通事故、壓榨傷、高處墜落傷等。肌肉的強(qiáng)烈收縮也可引起撕脫性骨折，如縫匠肌強(qiáng)烈收縮引起的髂前上棘骨折；股直肌強(qiáng)烈收縮引起的髂前下棘骨折；股后肌強(qiáng)烈收縮引起的坐骨結(jié)節(jié)骨折等。
診斷
單處骨折且骨盆環(huán)保持完整者，除局部疼痛及壓痛外，常無(wú)明顯的癥狀。但如骨盆環(huán)的完整性遭破壞后，患者多不能坐起、翻身，下肢活動(dòng)困難。用雙手掌扶持兩側(cè)髂骨翼用力向中線擠壓或向外分離時(shí)出現(xiàn)劇烈疼痛要考慮骨盆骨折。對(duì)骶、尾骨骨折，肛門指檢可有壓痛，并可摸到移位骨片。x線、CT、MRI檢查可明確診斷。
治療
疑有骨盆骨折者，無(wú)論傷員當(dāng)時(shí)表現(xiàn)好壞，均應(yīng)立即測(cè)血壓，建立 1～2個(gè)靜脈通道再轉(zhuǎn)運(yùn)，以便及時(shí)搶救。已有休克者，先搶救休克或同時(shí)運(yùn)送。單處骨折且骨盆環(huán)保持完整者，僅臥床3～4周，即可下地行走。骨盆環(huán)完整性遭破壞者，臥床時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)。根據(jù)移位情況，可用骨盆兜懸吊或用骨盆夾固定。對(duì)有移位的骶尾骨骨折，可將手指插入肛門內(nèi)，將骨折片向后推擠復(fù)位。骨盆骨折常可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腹膜后血腫、膀胱或尿道損傷、直腸損傷、神經(jīng)損傷等，且常較骨折本身更為嚴(yán)重，在處理骨折時(shí)應(yīng)引起注意。
骨折急救
急救的目的是保障患者的生命安全，為進(jìn)一步治療奠定良好的基礎(chǔ)。
一般處理
凡疑有骨折的患者，均應(yīng)按骨折處理。首先，應(yīng)迅速了解患者的呼吸、循環(huán)和意識(shí)狀態(tài)，一切動(dòng)作要謹(jǐn)慎、輕柔。如果患者已處于休克狀態(tài)，應(yīng)立即給予抗休克治療；對(duì)有顱腦損傷且處于昏迷狀態(tài)的患者，應(yīng)注意保持呼吸道通暢。對(duì)閉合性骨折患者，不必脫去衣服、鞋襪等，以免過(guò)多地搬動(dòng)患肢，增加疼痛。若患肢腫脹較重時(shí)，可剪開衣袖或褲管。對(duì)閉合性骨折有穿破皮膚、損傷血管神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡量消除顯著的移位，適當(dāng)進(jìn)行外固定。
創(chuàng)口包扎
如發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)口，可用無(wú)菌敷料或清潔的布巾作臨時(shí)包扎。傷口出血時(shí)，可用壓迫止血法或止血帶止血，用止血帶后，應(yīng)紀(jì)錄時(shí)間，每隔40～60分鐘松開5分鐘。骨折端外露，但未壓迫神經(jīng)、血管時(shí)，覆蓋包扎即可，不應(yīng)立即復(fù)位，以免將污物帶進(jìn)傷口深處。
若在搬運(yùn)或包扎時(shí)骨折端自行滑回傷口內(nèi)，送患者到醫(yī)院時(shí)應(yīng)說(shuō)明。碎脫的骨片不應(yīng)丟棄。
妥善固定
對(duì)發(fā)生骨折的患肢，可用夾板類行臨時(shí)固定；對(duì)明顯變形的肢體，先用穩(wěn)定有力的手法牽引，恢復(fù)正常肢體軸線，再臨時(shí)固定，如此可防止搬運(yùn)時(shí)更多地?fù)p傷軟組織。若無(wú)夾板，可就地取材，如樹枝、木棍、硬紙板等，無(wú)可用之物時(shí)，亦可將受傷的上肢綁于胸部，受傷的下肢與健肢綁在一起。脊柱損傷的患者應(yīng)平抬于硬板上，頸椎受傷者頭兩側(cè)應(yīng)加墊以防頭頸部轉(zhuǎn)動(dòng)。
患者經(jīng)妥善處理后應(yīng)速送往醫(yī)院診治。
骨折后的康復(fù)
防止因骨折而引起的關(guān)節(jié)攣縮和肌肉萎縮、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)是骨折康復(fù)的主要目的。社區(qū)醫(yī)療在這方面可以發(fā)揮重要作用。
關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)訓(xùn)練
一般認(rèn)為，在缺少運(yùn)動(dòng)的情況下，疏松結(jié)締組織會(huì)短縮變成致密結(jié)締組織，失去彈性和伸縮性能，這一過(guò)程常發(fā)生在關(guān)節(jié)囊、筋膜、肌肉結(jié)締組織和韌帶等處。正常關(guān)節(jié)固定超過(guò)4周就可以發(fā)生相當(dāng)程度的攣縮，受傷關(guān)節(jié)固定2周即可發(fā)生完全攣縮。除了固定以外，腫脹、循環(huán)障礙和外傷等都可導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮。關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)訓(xùn)練的方法主要有變換體位、主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)。對(duì)于已發(fā)生關(guān)節(jié)攣縮的患者，可在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下行手法矯正訓(xùn)練。溫?zé)岑煼ㄒ灿兄谥委熽P(guān)節(jié)攣縮。
肌力和肌肉功能的恢復(fù)訓(xùn)練
骨折引起的肌力下降主要因肌肉的廢用所致，絕對(duì)制動(dòng)1周，肌肉力量可下降10％～15％。在不影響骨折固定的前提下，要鼓勵(lì)患者活動(dòng)關(guān)節(jié)；不能活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，可靜態(tài)下行肌肉等長(zhǎng)收縮，如股骨干骨折的患者可早期主動(dòng)收縮股四頭肌，防止該肌肉萎縮。對(duì)已有嚴(yán)重肌肉萎縮的患者，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)院治療師的指導(dǎo)下行主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。
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