精品伊人久久大香线蕉,开心久久婷婷综合中文字幕,杏田冲梨,人妻无码aⅴ不卡中文字幕

第一節    腹腔實質性氣管損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

本節所稱的腹腔實質性器官包括肝、脾與胰腺。

(一)肝損傷肝臟為人體最大的實質性器官，大部分位于腹腔右上部，隱藏在右側膈下和季肋部深面，僅小部分超越正中線而達腹腔左上部。肝損傷按其程度與部位可以分為:

(1)肝包膜下破裂。出血在肝包膜下可形成血腫，達到一定量時或壓迫肝組織造成局部壞死，或繼發感染形成肝膿腫，或包膜破裂轉為真性破裂。

(2)中央型破裂。一般易形成巨大血腫而壓迫肝組織造成廣泛肝壞死，也易繼發感染形成肝膿腫。

(3)真性破裂。是指肝實質或被膜均發生破裂，此時視破裂的程度和部位，多易致腹腔積血和/或因膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎，引起急腹癥。

根據外傷后案情及病史，包括癥狀和體征，結合超聲、CT、MRI等輔助診斷，以及腹腔穿刺、腹腔灌洗等手段，可明確診斷;手術探查可確診。近年來有臨床研究顯示，腹腔穿刺的陽性結果太過敏感且缺乏器官特異性，若根據腹腔穿刺試驗陽性即實施剖腹探查術，術中往往僅發現器官表淺裂傷且大部分出血已經停止，據統計約有67%的傷者并不需要剖腹探查手術。

肝破裂手術治療的方式主要包括縫合、紗布填塞、肝動脈結扎術、肝切除術、肝移植術等。

掌握本標準重傷二級“肝破裂，須手術治療”的鑒定要點，須嚴格把握手術適應征，結合手術方式全面分析，應強調要達到的程度須同時符合:(1)肝真性破裂，或者肝包膜下破裂血腫張力大隨時可發生真性破裂，或者肝中央型破裂血腫量大不處理會形成繼發性肝膿腫;(2)確需實施手術，若不采取手術治療，可危及生命或出現危及生命的并發癥。

肝包膜破裂有時可伴有淺層肝實質裂傷。若剖腹手術中發現肝包膜破裂范圍小，僅予壓迫或用明膠海綿等物即可止血，無須采取上述肝破裂手術方式的,符合本標準規定的輕傷一級程度。

本標準所稱的肝實質內血腫直徑2.0cm以上須符合以下條件:(1)肝實質內出血并致血腫形成，血腫位于肝實質內;(2)超聲探查測定血腫直徑2.0cm以上，或者CT顯示血腫最大層面直徑在2.0cm以上。若血腫形狀欠規則，可測量血腫面積最大層面所顯示的血腫面積,并換算成血腫直徑。也可采用其他影像學方法證實。

若肝包膜下出血積聚已形成小血腫，或肝實質內血腫直徑未達2.0cm，經非手術治療即可逐漸吸收的，符合本標準規定的輕傷二級程度。經影像學檢驗或手術直視證實為肝挫傷的，可依據相應條款鑒定為輕傷二級。若僅為臨床疑診“肝挫傷”，但缺乏相關客觀證據支持的，則不宜鑒定為輕傷，可根據具體情況，參照標準相應條款及損傷程度等級劃分原則，鑒定為輕微傷。

根據案情及病史材料、損傷情形、治療依據或方式一時難以確定的，鑒定損傷程度時“宜輕不宜重”。

(二)脾損傷

脾臟為實質性器官，位于左季肋部深處。脾臟很傷可分為創傷性、醫源性和自發性三種，創傷性占據大多數。

按損傷程度與部位可以分為:(1)中央型破裂。是指脾臟實質深部的破裂，可發生局限性出血或形成血腫，若出血可自行吸收，臨床上可無明顯癥狀和體征。(2)包膜下破裂。是指脾臟實質周邊部破裂，山于包膜完整，出血積聚于包膜下形成張力性血腫，如果血腫較小可無臨床表現。(3)真性破裂。是指脾臟實質和包膜同時破裂出血，輕者線條狀破裂，出血較慢，而常見于脾上極膈面;重者粉碎性破裂出血，如位于脾門者可立即發生失血性休克。

上述三種類型的脾損傷在一定條件下可互相轉化，尤其是中央型破裂可發展成包膜下破裂，而包膜下破裂發展可成真性破裂，后者常發生于外傷I-2周以后，約75%發生于外傷后兩周以內，故又稱為遲發性脾破裂。遲發性脾破裂占閉合性脾破裂的15%左右，其機理一般認為系由于脾包膜下破裂，形成張力性血腫，或包膜下裂口為血凝塊或大網膜包繞而暫時不出血，當壓力增大到一定程度或活動過早時，即可引起大出血。且有報道認為.遲發性脾破裂一般發生于健脾。因遲發性脾破裂系外傷后間隔一段時間發生，故認定其與外傷的關系須更為謹慎。若手術治療的，則其病理檢驗結果對鑒定具有特別重要的意義。

若病理檢驗結果支持，加之經調查排除脾破裂前一段時間內有其他胸、腹部外傷史的，可認定其與本次外傷存在直接因果關系。

根據外傷史、內出血的臨床表現，結合醫學影像學檢查，即可明確診斷。

基于近年來對脾臟與免疫相關功能的進一步深人研究，臨床上業已逐漸改變一旦發生脾破裂即行啤切除的傳統觀念。目前多主張先行非手術治療觀察出血是否能夠自行停止，在出現手術適應征時及時中轉手術。手術適應征包括:(1)出現失血性休克的臨床表現;(2)粉碎(挫碎)性脾破裂，脾門附近脾破裂，脾門血管損傷，出血不能自止;(3)脾包膜下破裂伴有活動性出血，脾實質內血腫直徑超過5cm或伴有活動性出血、血腫持續擴大;(4)累及脾段或脾門血管造成25%以上脾組織無血供。

即使行手術治療也主張盡可能保留脾臟，采取的術式包括:(1)單純縫合(可用網膜或人工材料襯墊);(2)部分脾切除(多適用于脾下極或上極損傷);(3)脾中心部碎裂、脾門撕裂或有大量失活組織，或者合并空腔器官破裂致腹腔嚴重污染，高齡或多發傷傷情嚴重須盡快結束手術者，應行全脾切除術。對于年幼兒童或青少年，為防止脾切除術后暴發性感染(OPSI)，可將約1/3脾組織切成薄片或小片埋人網膜囊中進行自體移植，成年人則無此必要。原先已經存在病理性脾腫大的脾臟(如瘧疾脾、充血性脾大等)發生損傷，也應切除。

本標準所稱的重傷二級“脾破裂，須手術治療”須符合:脾臟真性破裂，嚴重的中央型破裂或其他部位、性質的脾破裂，包括遲發性脾破裂，具有手術適應征，不及時采取手術治療可危及生命，且已行手術治療的(包括上述多種手術方式)。

若剖腹手術中發現脾包膜破裂范圍小，僅予壓迫或用明膠海綿等物即可止血，無須采取上述脾破裂手術方式的，符合本標準規定的輕傷一級程度。

本標準所稱的脾實質內血腫直徑2.Ocm以上須符合以下條件:(1)脾實質內出血并致血腫形成，血腫位于脾實質內;(2)超聲探查測定血腫直徑2.0cm以上，或者CT顯示血腫最大層面直徑在2.Ocm以上。

若脾包膜下出血積聚已形成小血腫，或脾實質內血腫直徑未達2.0cm，經非手術治療即可逐漸吸收的,符合本標準規定的輕傷二級程度。

經影像學檢驗或手術直視證實為脾挫傷的，可依據相應條款鑒定為輕傷二級。若僅為臨床疑診“脾挫傷”，但缺乏相關客觀證據支持的，則不宜鑒定為輕傷，可根據具體情況，參照標準相應條款及損傷程度等級劃分原則，鑒定為輕微傷。

自身原有病理性脾腫大的傷者易發生自發性脾破裂，也可在遭受輕微外力作用時發生嚴重的脾損傷，鑒定時應區別不同情況，從腹部損傷的強度(主要是單位面積受力大小)、速度、硬度、外力作用部位與作用方向、傷者自身病理情況以及傷者在受力時的自我保護等多方面因素加以全面分析。對于脾破裂后行脾臟切除術者，一般均應關注脾臟標本的病理診斷結果，符合外傷性脾破裂、排除脾臟本身病變的，方能直接按照相應損傷程度鑒定條款給出鑒定結論;對病理診斷不能確認或存在爭議的，應建議調取脾臟標本、組織塊和/或病理組織切片，重新審閱，務必慎重對待。

(三)胰損傷

胰腺呈帶狀，位于腹上正中和腹左上區最深處，橫跨第1、2腰椎。胰損傷多為鈍性暴力所致，可分為:

(1)胰腺血腫，多為包膜下血腫;

(2)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺實質損傷或僅有輕微的淺層胰腺實質損傷，不伴有胰管損傷及組織缺損;(3)胰腺破裂(包括斷裂、碎裂)，往往伴有胰管損傷和/或組織缺損。

因胰腺位于上腹部后腹膜后深處，臨床診斷有一定困難。血清淀粉酶和腹腔穿刺液中測得高數值淀粉酶有重要診斷參考價值。B超、CT等醫學影像學檢查有助于明確診斷。細致的手術探查一般不至于漏診。

疑有胰腺損傷且考慮可能存在胰腺外分泌者，具有手術探查的適應征。對于不伴有胰管損傷的胰腺挫傷，手術通常僅采用局部引流即可。不伴有主胰管損傷的一般裂傷，可做縫合修補。嚴重挫裂傷或橫斷傷，宜行切除一吻合術或其他相應術式。

胰腺損傷的主要并發癥是假性囊腫形成、胰腺膿腫和胰痰。胰腺假性囊腫的形成多由于胰液、滲出液、壞死組織、血液的積存，刺激周圍組織產生炎癥和纖維結締組織增殖反應，生成一層纖維性的囊壁而成。其治療多采用囊腫一空腸或囊腫一胃吻合術。

本標準重傷二級所稱的“胰破裂，須手術治療”，應具備如下要件:

(1)術前或術中明確胰腺損傷，具有手術適應證，經縫合修補或切除一吻合等手術(一般不包括單純局部引流術)等治療的;

(2)胰腺損傷后假性囊腫形成、胰腺膿腫或胰痰，具有手術適應征。

本標準輕傷一級所稱的“胰腺包膜破裂”是指可考慮采取非手術治療或探查術中發現、僅需行局部引流術而無須進一步手術的情形，包括:

(1)胰腺包膜破裂，不伴有胰腺實質損傷;

(2)胰腺包膜破裂，相應部位存在輕微的淺層胰腺實質損傷，但不伴有胰管損傷及組織缺損。

本標準輕傷二級所稱的“胰挫傷’是指經醫學影像學檢查發現的胰腺挫傷灶，不伴有胰腺外分泌癥狀和體征，不具備手術適應征,經積極的非手術治療可逐漸吸收的情形。

(四)肝功能損害肝損害后遺肝功能損害的分級見附錄B.7.1肝功能損害，表B.4肝功能損害分度。

第二節    腹腔空腔器官損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

本節所稱的腹腔空腔器官包括胃、十二指腸、小腸(空腸、回腸)與結腸(盲腸、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸)。

(一)胃損傷

胃損傷包括機械性損傷與化學性損傷。機械性胃損傷又可包括胸部或腹部穿透傷累及胃部，閉合性腹部外傷致胃損傷。機械性胃損傷多合并腹腔乃至胸腔其他器官的損傷。化學性胃損傷多系吞咽強酸、強堿等化學物質引起，同時可伴有口腔、食管甚或十二指腸、上段空腸的損傷，多導致胃鉆膜充血、水腫、糜爛和潰瘍形成，重者貓膜壞死、脫落或穿孔乃至嚴重的胃、十二指腸廣泛壞死，且常遺留幽門瘢痕狹窄等后遺癥。

從病理上分類，胃損傷包括胃壁挫傷、胃壁不全層破裂(穿孔)及胃全層破裂(穿孔)等。機械性胃損傷多首先傷及胃的漿膜層與漿肌層，再波及胃壁全層。若損傷尚未累及胃壁全層，多不伴有明顯的癥狀或僅有局限性腹部疼痛，有時不易被診斷，多系在因其他手術適應征行剖腹探查時偶然發現。若傷及胃壁全層，則立即出現劇烈腹痛及腹膜刺激征，可伴有肝濁音界消失，影像學檢驗提示膈下出現游離氣體，胃管內引流出血性物等表現。化學性胃損傷的起始損傷部位為粘膜，只有傷情特別嚴重時才會造成胃壁全層壞死、穿孔，且穿孔多發生于吞咽化學性物質后1-2日。

胃損傷的手術方式包括破裂(穿孔)縫合修補，胃部分切除乃至全切除等。

木標準重傷二級所稱的“胃全層破裂，須手術治療”，是指機械性或化學性胃損傷，致胃壁全層貫通或者破裂，致使胃內容物流人腹腔，引起化學性腹膜炎，并很快發展為感染性腹膜炎，確需實施縫合修補，胃部分切除乃至全切除等手術治療，否則可危及生命的情形。

本標準輕傷一級所稱的“胃非全層破裂“，是指機械性或化學性胃損傷，致胃壁的完整性遭到部分或大部分破壞，但尚未達到全層貫穿的程度。可以是機械性損傷引起胃漿膜層與漿肌層破裂而貓膜層與粘膜下層尚完整，也可以是化學性損傷引起的胃黏膜層和黏膜下層損傷(須達到黏膜壞死、脫落，并合并黏膜下層損傷的程度）。在剖腹探查中發現胃非全層破裂時行縫合修補術，在纖維胃鏡檢查中發現胃黏膜損傷實施針對性治療，均不屬于重傷二級所說的“手術治療”。

本標準輕傷二級所稱的“胃挫傷”主要是指機械性損傷致胃壁漿膜層與漿肌層挫傷，經醫學影像學檢查或手術直視證實。臨床疑診為“胃挫傷”，但缺乏客觀證據支持的，不宜援引本條款鑒定為輕傷二級。

(二)十二指腸損傷

十二指腸部位深在隱蔽，其損傷較為少見，多為上腹部穿透性損傷引起，或者諸如交通事故時方向盤撞擊所致的上腹部閉合性損傷引起。十二指腸死亡率可達12%-30%，延誤診治者死亡率更高。十二指腸破裂，腸內容物流入腹腔時，腹膜炎診斷較容易，手術適應征十分明確，一般不至于有爭議。手術方式包括:單純修補術、帶蒂腸片修補術、損傷腸段切除一吻合術、十二指腸憩室化手術、幽門曠置術、胰頭十二指腸切除術(包括相應的改良手術)等。

十二指腸破裂一旦確診并經手術證實，符合本標準重傷二級“腸全層破裂，須手術治療”、的規定。

因十二指腸隱蔽，非全層破裂傷較少能獲得明確診斷，故臨床少見。若在剖腹探查術中證實存在此類損傷，可符合本標準輕傷二級十二指腸“非全層破裂”的情形。

十二指腸化學性損傷多同時合并胃損傷，其損傷程度鑒定原則也同胃損傷。

本標準輕傷二級所稱的“腸挫傷”主要是指機械性損傷致腸壁漿膜層與漿肌層挫傷，經醫學影像學檢查或手術直視證實。臨床疑診為“腸挫傷”，但缺乏客觀證據支持的，不宜援引本條款鑒定為輕傷二級。以下小腸、結腸挫傷的鑒定與本處說明一致，不再贅述。

(三)小腸、結腸損傷

1.小腸、結腸破裂傷穿透性或者閉合性腹部損傷致小腸、結腸全層破裂傷，腸內容物流出，引起腹膜炎癥狀和體征，即符合本標準相應條款之規定，屬重傷二級。

若損傷尚未累及腸壁全層，如僅致漿膜層或漿肌層破裂，符合本標準相應條款之規定，屬輕傷一級。

2.損傷后腸梗阻、腸扭轉腸梗阻是一種常見的外科急腹癥，其病因較為復雜，主要可分為三大類:(1)機械性;(2)動力性;(3)血運性。損傷后腸梗阻可能是機械性因素引起，如腸管創傷、腹內疝等;也可能是動力性的，多由于神經反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣(如常見彌漫性腹膜炎引起麻痹性腸梗阻、慢性鉛中毒引起腸痙攣等);腸系膜血管損傷則可導致血運性腸梗阻等。

損傷后可出現水電解質和酸堿失衡、休克、膿毒癥、呼吸和心臟功能障礙等全身性以及腸腔積氣積液、腸蠕動改變、腸壁充血水腫與通透性改變等局部病理生理改變。以腹痛、腹脹、嘔吐、排便排氣減少乃至停止等為主要癥狀，體征隨病情進展而有不同特點，如紋窄性腸梗阻或單純件腸梗阻達晚期者，腸壁可出現壞死、穿孔并腹腔感染、炎癥，可表現出腹膜炎體征。X線攝片(包括平片及鋇灌腸)有助于輔助診斷。

腸扭轉的治療需根據梗阻性質、部位、程度及病因綜合決定，包括非手術治療與手術治療。手術的目的是解除梗阻、去除病因。術式包括:(1)單純解除梗阻的手術;(2)腸切除一吻合術;(3)腸短路吻合術;(4)腸造口術或腸外置術。

腸梗阻的損傷程度鑒定宜關注致傷方式、損傷后癥狀與體征、腸扭轉部位、性質與診療情況，結合其有無既往史及自身解剖特點等因素，參照標準相應條款規定，全面分析，綜合鑒定。對于經非手術治療而自行緩解的，一般不宜鑒定為重傷、輕傷。

損傷后腸扭轉是指腹部受外力作用后，引起一段腸拌以其系膜為長軸發生180°一360°以上的旋轉而導致的腸管梗阻現象，既有腸管梗阻，又有腸系膜血管的扭折不通，屬閉襻性并絞窄性腸梗阻。其發生通常與以下因素有關:

(1)解剖因素，如腸系膜先天性過長;(2)重力因素，如腸蛔蟲團、飽食、腸壁大腫物等;(3)動力因素，如腸蠕動紊亂、突然的體位改變等。如無以上因素，則可能是因為:(1)腸管劇烈和不規則的蠕動;(2)局部腸拌挫傷，甚至血腫形成等;(3)外傷后劇烈運動和體位變化等。

腸扭轉多發生于小腸與乙狀結腸。小腸扭轉者常突發持續性腹部劇痛并陣發性加重，多伴有嘔吐、腹脹等表現，查體可及腹部壓痛、腸鳴音減弱及氣過水聲，X線平片有助于診斷，但術前通常僅能考慮為紋窄性腸梗阻，常需手術探查方能明確診斷。乙狀結腸扭轉常多見于乙狀結腸冗長，有長期便秘史的老年人，常有腹部持續性脹痛，逐漸隆起，以左腹部為甚，下腹墜痛感但無排氣、排便，查體叩診呈鼓音，壓痛及肌緊張均不明顯，X線平片可見巨大雙腔重啟的腸撐，且有液平面。乙狀結腸扭轉可反復發作，部分急性發作者可出現嚴重的腸管充血、缺血，須及時處理避免腸壞死。

腸扭轉可行纖維結腸鏡檢查與復位等非手術治療，但相當部分難免剖腹手術。手術操作可考慮保留腸管，但須注意觀察生活力，明確有壞死的腸段應切除。

損傷后腸扭轉的傷病關系分析宜掌握以下原則:

(1)外傷史明確，自身因素不明顯，腸扭轉與外傷時間間隔密切，分析外傷是腸扭轉的主要原因;(2)若認為解剖因素與外傷因素共同作用，兩者兼而有之、缺一不可，則判定為傷病共存、作用基本相當;(3)若認為腸扭轉以解剖因素為主，應判定外傷為疾病的次要原因。在作出上述傷病關系的判定后，再行損傷程度鑒定。

3.損傷致腸瘺腸瘺包括腸與其他器官(如腹腔、胃等)的內瘺，以及腸與腹壁外的外瘺。腸瘺的病因包括:(1)先天性畸形;(2)手術;(3)損傷;(4)腫瘤，炎癥。腹部開放性或閉合性損傷致腸破裂、局部感染等，若傷情嚴重或治療不夠及時、有效，可導致腸疾。治療上可分為控制感染、局部引流、封堵及營養支持等非手術治療以及手術治療。腸瘺的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等為輔助性治療手術，而目的在于消除腸瘺而施行的修補、切除等則屬于確定性手術。確定性手術治療方式因病情可有較大差異，大致包括:(1)腸瘺局部腸襻切除一吻合術;(2)腸管部分切除一吻合術;(3)腸襻漿膜覆蓋修補術;(4)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術;(5)腸疾部外置造口術;(6)腸曠置術。

本標準重傷二級所規定的“腹部損傷致腸瘺”應指:

腸損傷或者損傷致腹腔感染后腸內瘺或外瘺形成，具有行確定性手術治療的適應證，否則腸瘺不能自愈，危害器官功能及人體健康。經非手術治療或未經確定性手術治療，腸瘺自愈的情形，不屬于本條所規定的輕傷二級，可根據原發性損傷及損傷的其他并發癥參照相應條款作出鑒定。

在援引本條款進行鑒定時還應注意排除自身疾病(如易引起感染并致感染不能控制的慢性疾病)及負面醫療行為等方面因素的影響。

(四)膽囊、膽道損傷膽囊、膽道均屬肝外膽系。膽道包括了左右肝管、肝總管與膽總管，還包括了與膽囊相接的膽囊管。這些解剖結構部位深在隱蔽，受傷機會較小，據統計約85%的膽囊、膽道損傷系由腹部穿透傷引起，且多伴有鄰近器官如十二指腸、胰腺、比鄰血管等的損傷，術前有時難以確診，往往在手術探查中才能發現。但一旦漏診，后果則極為嚴重。

膽囊損傷，一般宜行膽囊切除術。膽總管破裂，宜在裂口外另做切口置人“T”形管外引流;膽總管完全斷裂，則手術更為復雜，遺留膽總管狹窄等后遺癥的機會也明顯增加。

腹部損傷致膽囊、膽道損傷(包括破裂等)，具有行膽囊切除術或者膽總管引流術等手術適應證的，符合本標準規定的“膽囊或者膽道全層破裂，須手術治療”之規定，屬重傷二級。

本標準輕傷一級中所稱的“膽囊或者膽道非全層破裂”，在實際損傷中往往并不單獨存在，而往往合并有其他損傷。合并其他損傷的，可依據相應標準條款進行鑒定。確需依據本標準條款鑒定的，應注意與第5.7.2b條的鑒別，在類似下述情形下結合損傷程度等級劃分原則可考慮:(1)膽囊或者膽道壁層存在損傷，致完整性受損，但尚不至于形成開放性損傷，經一般對癥處理可以自愈;(2)膽囊或者膽道周圍損傷致血腫形成并壓迫引起功能障礙，需行手術清除，但無須行膽囊切除或膽總管外引流等術式;(3)膽囊損傷(如膽囊壁挫傷等)，尚不具備膽囊切除術的手術適應證，但為觀察治療需要，行膽囊造口術。

本標準輕傷二級所稱的“膽囊、膽道挫傷”主要是指機械性損傷致膽囊或膽道外壁挫傷，經醫學影像學檢查或手術直視證實。臨床疑診為“膽囊、膽道挫傷”，但缺乏客觀證據支持的，不宜援引本條款鑒定為輕傷二級。

肝外膽系損傷遺留影響肝功能的后遺癥，應根據本標準相應條款鑒定損傷程度。

(五)消化吸收功能嚴重障礙本標準重傷一級規定的“胃腸道損傷致消化吸收功能嚴重障礙，依賴腸外營養”，是指爆炸、交通事故或其他嚴重腹部外傷所致胃腸道(尤其是小腸)廣泛損傷而不能儀留一導致短腸綜合合征等后遺癥，消化吸收功能基本喪失，不能通過經日獲得足夠的營養支持，須完全依賴腸外營養(如靜脈營養)支待或須依賴腸外營養補充，方能維持生命的情形。損傷后因治療或康復需要臨時性采取禁食或限制飲食措施而實施腸外營養，因損傷影響消化吸收功能需依賴腸內營養支持的，均不屬于本條所規定的重傷一級的情形，可根據原發性損傷及其并發癥，參照本標準相應條款作出鑒定結論。

第三節 泌尿系損傷

一、鑒定標準條款

二、釋義

(一)腎損傷及其并發癥

1.腎損傷多數腎損傷系由于鈍性暴力作用所致，開放性腎損傷多合并腹部其他器官損傷。病變腎如積水或腫瘤易招致損傷。

腎損傷的分類方法大致有兩種。其一是按程度分為兩級，即分為輕度損傷(包括腎挫傷，1cm以下的腎裂傷)與嚴重損傷(包括lcm以上的腎裂傷，貫通收集系統的損傷，粉碎性損傷及血管性損傷);其二是按損傷程度分為五級，即挫傷為I級，無腎實質裂傷的局限性包膜下血腫或局限性腎周圍血腫為II級，腎皮質裂傷深度<1cm無尿外滲的為III級，腎皮質裂傷>lcm而無收集系統裂傷或尿外滲以及貫通腎皮質、髓質、收集系統的裂傷為IV級，腎動、靜脈主干損傷出血、腎粉碎性損傷或者腎蒂斷裂為V級。

腎損傷后常形成腎周血腫、腎包膜下血腫或者腎實質內血腫，經超聲、CT等醫學影像學檢查可以明確診斷。

血尿程度與腎損傷程度并不總是一致，如在腎血管斷裂或未傷及收集系統的腎損傷可不出現血尿，故僅供鑒定時參考。

輕度腎損傷采用非手術治療，大多數閉合性腎損傷已不再需要手術治療。腎損傷手術治療的適應征包括:

(1)開放性腎損傷;(2)閉合性腎損傷，一旦確定為完全性腎斷裂、腎碎裂及腎蒂損傷;(3)非手術治療期間觀察生命體征仍未見改善，提示有活動性內出血;(4)血尿逐漸加重，血紅蛋白和血細胞比容持續降低;(5)腰腹部腫脹有明顯持續加重趨勢。

手術方式包括:(1)引流術;(2)腎切除術;(3)腎部分切除術;(4)(選擇性)腎動脈栓塞術等。

掌握本標準重傷二級條款“腎周血腫或者腎包膜下血腫，須手術治療”的鑒定原則，應注意同時滿足以下要件:(1)腎臟存在閉合性或開放性損傷的損傷基礎:(2)經醫學影像學檢查或手術探查證實存在腎周血腫或者腎包膜下血腫;(3)具有行手術治療的適應證，且已經行上述手術術式之一種。

腎挫傷的鑒定，應把握本標準輕傷二級第5.7.4e條的規定，鑒定時往意:(1)具有引起腎挫傷的損傷基礎;(2)經醫學影像學檢查或手術探查證實存在腎挫傷灶，必要時影像學隨訪提示挫傷灶存在逐漸吸收的動態變化;(3)手術治療適應征不充分，經非手術治療即可自愈。是否存在血尿及血尿的程度并非確認是否存在腎挫傷及判定腎挫傷嚴重與否的根本依據。上述腎損傷分級中的輕度腎損傷與I級、n級腎損傷屬于本標準所規定的輕傷二級。

原有病變(如腎積水、腎囊腫、腎腫瘤、腎結核等)的腎臟在受到輕微震動時也可能導致腎損傷，鑒定時應考慮外界暴力輕度與腎損傷之間的因果關系，再做出損傷程度鑒定。

2.外傷性腎積水

腎臟、腎盂一輸尿管連接處、輸尿管乃至尿道等任何部位的創傷引起出血、感染、纖維化、瘢痕狹窄或者外來壓迫，均可能引起腎積水。外傷性腎積水可導致腎小球濾過膜面積減少、有效濾過率降低，進而影響腎功能。

診斷上主要依據:(1)損傷病史，有時可能比較隱匿且癥狀不甚明顯;(2)實驗室檢查，包括鏡下或肉眼血尿、蛋白尿、結晶尿、膿尿或管型;(3)超聲探查，為簡便、有效、無創傷的檢查手段;(4)X線檢查，包括尿路平片(KUB)、靜脈尿路造影(IVU)、經膀朧鏡逆行尿路造影及經腰部穿刺腎盂輸尿管造影等;(5)同位素腎圖;(6)CT和MRI;(6)尿動力學檢查;(7)輸尿管腎盂鏡檢查等。

其治療原則為盡早解除梗阻、去除病因、最大限度地保護腎功能、控制感染、預防并發癥。主要治療方法包括非手術治療和手術治療。經非手術效果不佳的，具有手術適應征。主要的手術方式包括:(1)腎孟成形術;(2)槍尿管俠窄擴張成形術;(3)輸尿管腎下盞吻合術;(4)腎切除術等。手術途徑可以是開放性手術，也可以是腹腔鏡、經皮腎鏡或輸尿管膀膚鏡等內鏡微創手術。

本標準重傷二級“外傷性腎積水”條款規定的是指以下情形:(1)尿路損傷致一側或雙側腎積水，具有手術適應征;(2)尿路損傷致腎積水，一側腎功能基本喪失，具有手術切除的指征。

關于一側腎功能的評價，推薦外源性放射性標記物(如99mTc一DTPA)的腎臟排泄率測試，該試驗是測定腎小球率過濾的“金標準”，準確率高，且其可以分別測得兩側腎臟各自的腎小球濾過率，用于評價單側腎功能。一側腎功能障礙的程度可根據腎小球濾過率檢側結果作如下分級，一側腎功能輕度障礙(30-45ml/min)，一側腎功能中度障礙(10-30ml/min)，一側腎功能重度障礙(<lOml/min)。根據分腎功能的測定結果，當一側腎功能達重度功能障礙時，可考慮患腎切除，否則應盡可能保留該腎臟。

輕度腎積水或一過性腎積水，無須手術治療者，不屬于本條重傷二級的范疇。

3.損傷致腎性高血壓

腎性高血壓屬繼發性高血壓，多系由于單側或雙側腎動脈主干或其分支狹窄，致受累腎血流減少或腎缺血，引起腎尿液生成和內分泌功能異常，終而導致高血壓。各種原因的外傷導致腎蒂周圍血腫、腎周圍血腫、腎包膜下血腫機化、尿外滲引起腎周組織纖維化、腎實質損傷后廣泛瘢痕形成(瘢痕腎)、腎內假性動脈瘤、動靜脈瘺、腎動脈及其分支狹窄、部分腎實質缺血或腎蒂周圍纖維化壓迫腎動脈等，均可引起腎血流量下降、腎缺血，繼而引起腎素一血管緊張素系統活性增加。導致動脈血壓上升。鑒定時需與動脈粥樣硬化、多發性大動脈炎、先天性腎動脈發育異常等自身疾病鑒別。常用的診斷技術包括周圍循環腎素活性測定(周圍循環腎素值<5UGA1/ml·h者基本可以除外腎性高血壓;若大于此值則應進一步作分腎靜脈腎素活性測定)、排泄性尿路造影、分腎功能檢測、同位素腎圖、多譜勒超聲檢查及腹主動脈一腎動脈造影、數字減影血管造影、螺旋CT血管成像或磁共振血管成像等血管造影檢查。

確診為損傷致腎性高血壓，即符合本標準相應條款規定的重傷二級。

4.外傷性腎動脈瘤與外傷性腎動靜脈瘺開放性腎損傷偶可并發腎動靜脈瘺或假性腎動脈瘤，是腎血管性高血壓的原因之一。

外傷性腎動脈瘤多為動脈損傷，血液通過破裂處進入周圍組織而形成血腫，數周后，血腫外壁逐漸被機化，腔內表面則有內皮覆蓋，血流不斷通過動脈裂口，循環進出血腫腔，形成瘤樣病變，故又稱為外傷性腎假性動脈瘤。

腎假性動脈瘤一旦形成，多數難以自愈，有導致大出血的風險，可能危及生命，應予及時處理。本病常以外傷后遲發性血尿就診，醫學影像學檢查(如數字減影血管造影，即DSA)，有助于明確診斷。手術治療，包括超選擇性血管栓塞術，是有效的治療方法。

外傷性腎動靜脈瘺屬外傷繼發性病變，需與原發性及特發性相鑒別，主要檢查手段為腎動脈造影。原發性腎動靜脈瘺又稱先天性動靜脈瘺，腎動脈造影表現為曲張的血管團，內有多支動靜脈瘺，一般位于集合系統黏膜下的固有層中，因而易破潰入集合系統引起血尿。繼發性腎動靜脈瘺相對多見，腎動脈造影表現為單支動脈通過一擴張的血管腔與靜脈直接相通，病變部位不定，與病因直接有關，其臨床表現多出現腎性高血壓，肉眼血尿明顯少于原發性者。特發性腎動靜脈瘺最為少見，一般認為是腎臟的假性動脈瘤破潰人鄰近靜脈而形成，其影像學表現與繼發性者相似。

掌握本標準重傷二級“外傷性腎動脈瘤;外傷性腎動靜脈瘺”之條款規定，需注意把握以下原則:(1)具有引起上述病變的損傷基礎;(2)經影像學檢查證實;(3）導致包括腎性高血壓在內的各種并發癥。確證因損傷導致上述病變的，可依據本條款鑒定為重傷二級。

(二)輸尿管損傷

1.輸尿管損傷致尿外滲因輸尿管的解剖位置及其活動性，外傷所致的損傷并非多見。閉合性腹部損傷導致輸尿管損傷，多位于腎孟、輸尿管交界處，其次是行經于橫突前面的輸尿管。開放性輸尿管損傷常伴有其他器官損傷，以輸尿管中、下段為主。另外，醫源性損傷尤其是腔內鏡手術操作引起的損傷也非罕見。

此處所指的“尿外滲”是指輸尿管真性破裂傷，尿液從裂口滲出到周圍組織。輸尿管損傷可以是開放性損傷或者閉合性損傷引起，也可以是醫源性損傷引起。此類情況多需經手術治療才能治愈。

凡可以認定為輸尿管真性破裂致尿外滲的，符合本標準規定的重傷二級。

2.腹部損傷致尿瘺腹部損傷(包括開放性損傷、閉合性損傷、醫源性損傷)致腎孟、輸尿管、膀朧、尿道等尿路結構與腹壁創口、腸道或者陰道等部位相溝通，形成尿瘺，經久不愈。

與腹部體表直接溝通的，形成外瘩;與腸道或者陰道溝通的，形成內瘺。尿瘺多需經手術治療方能愈。

可以通過影像學造影檢查明確診斷。

凡認定為腹部損傷致尿瘺，符合本標準規定的重傷二級。

3.外傷性血尿腎、輸尿管、膀朧、尿道損傷均可引起血尿，醫學影像學檢查有時可能難以明確損傷灶。排除尿路結石、腫瘤、血管畸形、感染等病理狀況，結合外傷性血尿經對癥治療多在短期內可自行痊愈的病程特點，可認定為外傷性血尿，并據此做出鑒定結論。若血尿程度嚴重或者病程遷延，多可能存在較重的器質性損傷或者疾病，應綜合泌尿系統全面檢查結果，形成鑒定結論。