三仁湯是臨床常用方，提到治濕熱，相信許多人都會想到這張方子。一遇濕熱就可以用這張方子嗎？錯！錯！錯！三仁湯并不適用于所有的濕熱證。運用三仁湯，需要掌握幾個辨證要點，本文來告訴你。
三仁湯方出自清代醫(yī)家吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”
三仁湯主治濕溫病。
那么，什么是濕溫病？
《溫病條辨·上焦篇》第一條指出：“濕溫者，長夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。”可以這樣說，濕溫病是濕熱為患之病，長夏初秋多發(fā)。三仁湯主治濕溫病，癥見頭痛惡寒、身重疼痛、舌白不渴、脈弦細而濡、面色淡黃、胸悶不饑、午后身熱。
“頭痛惡寒，身重疼痛”，臨床所見往往癥狀較輕（明顯輕于麻黃湯證和九味羌活湯證），甚至病人經常訴說為自覺周身難受，不暢快。這組癥狀是由濕熱郁閉肺氣，影響肺主皮毛功能，導致表氣不暢所致。
“午后身熱”是極容易被誤診的一個癥狀。午后身熱，易被臨床醫(yī)生理解為內傷病中的陰虛內熱，故吳鞠通特意指“狀若陰虛”，然至今臨床上仍不乏把濕熱所致的午后身熱誤辨為陰虛所致者。
“胸悶不饑”是最容易被忽略的一個癥狀。胸悶不饑這一癥狀，在臨床上容易被醫(yī)者和病者忽視，而清代的溫病學家們對這一癥狀特別重視，《臨證指南醫(yī)案》中多次提到“脘悶”“脘悶不饑”“胸痞”“胸悶不食”等癥狀。這類癥狀較輕時，病者往往不會主動訴說，當醫(yī)者問及時，則多會說自己覺得胸部和胃脘部（心下）不暢快。葉天士認為，這組癥狀是由“肺氣不得舒轉，周行氣阻”所致，吳鞠通認為乃“胸悶不饑，濕閉清陽道路也”所致。結合兩位溫病大家所說，我們可以認為胸悶不饑是由于濕邪閉阻肺氣所致。反過來可以認為，濕邪閉阻肺氣的特征性癥狀是胸悶不饑。
三仁湯方體現(xiàn)了中醫(yī)治療學中的“濕熱治肺”法則。
在藏象學說中，肺為五臟六腑之華蓋，主通調水道，為水之上源。依常理推斷，濕熱從肺論治當為醫(yī)者臨證慣用之法。
然而，臨證醫(yī)者更為熟知的是脾居中焦，主運化水濕，濕熱從中焦論治，如“濕熱病屬陽明，太陰者居多”（《濕熱病篇》），“治濕之法，古人云宜理脾清熱利小便為上”（《景岳全書》）。很多時候，對應該從肺論治的濕熱病證也常從中焦論治，從濕熱彌漫三焦角度解讀三仁湯方，也與治療濕熱不離中焦的理論認識有關。
葉天士在臨證實踐中認識到“溫邪上受，首先犯肺”（《溫熱論》），“暑熱必夾濕，吸氣而受，先傷于上。故仲景傷寒，先分六經；河間溫熱，須究三焦。大凡暑熱傷氣，濕著阻氣。肺主一身周行之氣，位高，為手太陰經”（《臨證指南醫(yī)案》）。華岫云葉氏治法：“肺金清肅之氣下降，膀胱之氣化通調，自無濕火、濕熱、暑濕諸癥。”
吳鞠通在研讀葉天士著作的基礎上，不僅指出濕溫病“中焦病最多”，且明確提到濕溫病有在上焦者，治療“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”（《溫病條辨》），創(chuàng)立三仁湯方。
學習一首方劑，重要的是明白什么時候可以使用這首方劑。掌握一首方劑，更重要的是明白什么時候不可以使用這首方劑。
對一首方劑而言，誤用不如不會用。
治療劉某，男，48歲，2016年11月24日初診。
感冒4天。現(xiàn)癥見：噴嚏，清涕，說話有鼻音，咽不利，咳嗽，畏風，自汗，大便欠暢。舌質紅，舌苔黃白膩，脈弦緩。
證屬濕熱內滯，營衛(wèi)不和，表里同病。治以內清濕熱、外和營衛(wèi)為法。
處方：桂枝9g，生白芍9g，僵蠶9g，蟬蛻9g，生蒼術12g，厚樸9g，炒萊菔子15g，連翹12g，瓜蔞仁12g，牛蒡子12g，桔梗9g。3劑，水沖服。
2016年11月26日二診：兩日服完3劑，周身輕松，畏風、自汗已止，大便較暢，脘腹較前舒適，咳嗽、流涕緩解，尚感咽欠清利，有痰黏感。轉方化痰利咽為法。
處方：姜半夏9g，陳皮9g，茯苓15g，枳殼9g，竹茹9g，桔梗9g，全瓜蔞15g，生甘草3g。5劑，水沖服。
藥后無不適。
本案為濕熱之體，外感風寒。癥見噴嚏、清涕、畏風、自汗，極易辨為桂枝湯證。但桂枝湯證舌苔非黃白膩。《傷寒論》第17條言：“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”酒客舌苔多見黃白膩（本案患者即為“酒客”）。
酒客，內蘊濕熱，大便欠暢（腑氣不暢），用蒼術、厚樸、萊菔子配伍連翹、瓜蔞仁、牛蒡子清濕熱、暢腑氣。外感風寒，營衛(wèi)不和，用桂枝、白芍、僵蠶、蟬蛻和營衛(wèi)、祛風邪。酒客不喜甘，故未用甘草、大棗。
或問：噴嚏、清涕、咳嗽、畏風、自汗為肺表癥狀，舌苔黃白膩為濕熱征象，為什么不辨為三仁湯證呢？
答：本案濕熱病位在中焦，而三仁湯證濕熱在上焦；本案濕熱為內生，而三仁湯證濕熱為外感。
