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無論什么病，生病多月，都不會好受。有一位患者，發(fā)熱4個月，經(jīng)多次治療，但效果不顯。最后他遇見了一位大夫，這位大夫從溫病方向進行診治，1個周后，患者熱退身愈。如何做到的？文中一探究竟。
患者男性，34歲，廣東高州人。2004年4月7日初診。
主訴：發(fā)熱4個月。
現(xiàn)病史：2003年12月始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，在當?shù)蒯t(yī)院（高州）治療不效，遂來廣州求醫(yī)。于廣州市某中醫(yī)院住院治療1個月不效。于2004年2月11日又至廣州市某大型西醫(yī)院住院治療。曾進行多次血、尿細菌培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，進行多次多部位影像學檢查及多次骨髓檢查，認為“可基本排除感染性疾病，血液病及惡性腫瘤”。曾使用多種抗生素治療，每于使用后熱勢升高，擬診為“多種藥物過敏反應”，停用抗生素，使用激素治療（甲潑尼龍80mg/d，維生素D聯(lián)用氫化可的松200mg/d），亦不能控制病情。發(fā)熱每于午后加重，入夜尤甚，體溫高達40℃。近日病情加重，夜間熱甚時出現(xiàn)神昏譫語。遂邀彭師會診。診時癥見：發(fā)熱（體溫39.4℃），神清，口渴，頭面、雙上肢見斑疹色紫紅，咳嗽有痰，大便3天未解，體尚壯實，納可。舌暗紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。
中醫(yī)診斷：溫病遷延日久。
西醫(yī)診斷：不明原因發(fā)熱：多種藥物過敏反應？
辨證：火郁三焦，充斥上下，內(nèi)迫營血，胃之陰津受損。
治法：宣泄郁火，清胃生津。
方藥：以升降散合化斑湯治療。
生石膏30g（先煎），大黃8g（后下），僵蠶、姜黃、知母各10g，蟬蛻6g，甘草5g，玄參20g，牡丹皮12g，赤芍、紅條紫草、粳米各15g。
二診（2004年4月8日）：服藥后，當晚體溫降至35℃，家屬急來電話詢問，知患者“身涼汗多，神清”，此為津氣損傷，急以益氣養(yǎng)陰：西洋參15g，麥冬、五味子各10g。
三診（2004年4月10日）：兩日后復診，熱勢漸退，每日最高體溫不超過38.5℃，全身散在斑疹，出至手足心，大便通暢，舌紅，苔薄膩。邪熱已減，氣血同病，兼以痰濕。當清熱化痰，涼血化斑，以化斑湯合溫膽湯治療：生石膏（先煎）、水牛角（先煎）各30g，玄參、茯苓各20g，粳米15g，甘草5g，枳殼、竹茹、知母、法半夏各10g，陳皮6g，生姜3片，大棗5枚。
四診（2004年4月14日）：午后夜間熱甚，天明汗出身涼，體溫波動于37.5～38.2℃。胸悶，咳嗽，痰可咯出，脘痞，納差，舌略紅，苔黃膩。治以蒿芩清膽湯：黃芩12g，青蒿（后下）、法半夏、枳實、竹茹各10g，陳皮、青黛（包煎）各6g，茯苓20g，滑石15g（先煎），甘草5g。
服藥后熱退，繼以參苓白術(shù)散加減善后治療半個月，痊愈出院。
【按】該病患者發(fā)熱4個月有余。咳嗽是患病以來一直存在的癥狀，可見在肺之邪熱始終存在。初診時既見到咳嗽等上焦肺的癥狀，口渴、發(fā)斑等中焦胃的癥狀，又見便秘等下焦大腸的癥狀，為在肺之溫邪日久失治，火郁三焦，充斥上下，故用升降散宣泄郁火。
溫邪日久失治，不但充斥三焦上下，而且內(nèi)迫營血。神昏譫語、斑疹，均為內(nèi)迫營血之象。葉天士《溫熱論》原文5中說：“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類。”溫病發(fā)斑多因陽明胃熱內(nèi)迫營血所致。斑疹外發(fā)則邪有透解之機，故斑出之后，熱勢應逐漸下降。若斑出而熱不解者，是為邪熱消爍胃津，致津傷不能濟火，水虧火旺而熱勢燎原，即葉氏所謂“胃津亡”的后果。
本案患者即是出現(xiàn)了這種“斑出熱不解”的情況。對于“斑出熱不解”的治療，葉氏提出“玉女煎”，王孟英認為并非是玉女煎之原方，而是用白虎加地黃法，吳錫璜又提出：“熱甚者，尚有犀角地黃合白虎法。”故使用化斑湯清胃泄熱與養(yǎng)陰生津并進。該病患者雖未見明顯虛象，然病程日久，邪熱久戀，正氣自虛，故減去水牛角以免過于寒涼，而加入牡丹皮、赤芍、紅條紫草著重涼血化斑。
該病例發(fā)熱頗為頑固，5個月來體溫從未降至正常，而服藥一劑后產(chǎn)生了明顯療效，當晚體溫降至35℃，但是患者出現(xiàn)了身涼汗多。對于此時的病情，可以參考《溫熱論》原文6來理解。本病例雖未出現(xiàn)戰(zhàn)汗，但病機類似：邪熱久留，正邪相持日久，正氣奮起祛邪后，體溫驟降。可以分為兩種情況：一種為陽氣一時不復，“待氣還自溫暖如常矣”。另一種則是發(fā)生了脫證。其鑒別要點有三：脈象、神志與汗出情況。由于二診為緊急情況下的電話詢問，故脈象不可知；神清則為佳兆；關于汗出，葉天士指出“汗出膚冷”為順，“膚冷汗出”為逆。患者身涼后汗出甚多是氣陰兩傷，失于內(nèi)斂之象，當急以生脈散益氣斂陰。
三診時雖然斑疹遍布，但熱勢已減，大便通暢，辨證為氣血同病、兼有痰濕。仍以化斑湯清熱涼血化斑，以溫膽湯化痰清熱利濕，如葉氏所云“分消走泄”之法。
由于辨治準確，服藥后熱勢進一步下降。午后夜間熱甚，天明汗出身涼。夜間癥狀明顯，多與“陰”有關。溫病中夜間發(fā)熱較甚者，常見熱灼營陰之清營湯證、邪留陰分之青蒿鱉甲湯證、暑濕郁阻少陽之蒿芩清膽湯證。熱灼營陰證當伴見心煩、舌絳、斑疹隱隱等，邪留陰分證當伴見舌紅少苔、形瘦、熱退無汗等，而本病患者以胸悶、咳嗽、咳痰、脘痞、納差、苔膩等痰濕表現(xiàn)為特征，應屬蒿芩清膽湯證。蒿芩清膽湯證中發(fā)熱夜間為甚，并非因為病位屬“陰”，而是病邪性質(zhì)屬“陰”。濕為陰邪，午后夜間屬陰，故夜間熱甚；天明屬陽，熱屬陽邪，熱迫汗出，熱隨汗泄，故身涼。然濕性黏膩，不易速去，故郁阻少陽。當以蒿芩清膽湯清泄少陽、化痰利濕。
藥后發(fā)熱消失，諸癥好轉(zhuǎn)，唯余濕留戀、脾胃氣虛，以參苓白術(shù)散健脾化濕善后而獲痊愈。
