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大熊

大熊，理工男，從事醫療大數據工作。有幸十幾年前結識并師從中醫老苗學習中醫，自己和家人都成為中醫的受益者。

衛氣營血辨證，是清代葉天士在《外感溫熱篇》中所創立的一種適用于外感溫熱病的辨證方法。即將外感溫熱病發展過程中，不同病理階段所反映的證候，分為衛分證、氣分證、營分證、血分證四類，用以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規律，并指導臨床治療。

我們上節課說的六經辨證，是張仲景借用的陰陽多少，和經絡臟器的概念來分的，張仲景創立的六經辨證，以及后世醫家對溫熱邪氣致病的認識，為衛氣營血辨證的形成奠定了理論基礎。葉天士是借用《內經》中關于衛、氣、營、血四種物質的分布、功能不同而又密切相關的生理概念，將溫熱之邪侵襲人體分為由淺入深傳變的四個階段。溫熱病邪由衛分→氣分→營分→血分，說明病情逐漸加重。

衛氣營血辨證從病位及層次、病變發展趨勢而言，衛分證主表，邪在肺與皮毛，為外感溫熱病的開始階段；氣分證主里，病在胸、膈、胃、腸、膽等臟腑，為邪正斗爭的亢盛期；營分證為邪熱陷入心營，病在心與心包絡，病情深重；血分證則為病變后期，邪熱已深入心、肝、腎等臟，重在耗血、動血，病情更為嚴重。這也就是葉天士在《外感溫熱篇》中所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包，肺主氣屬衛，心主血屬營”，“大凡看法，衛之后方言氣，營之后方言血。”

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衛分證

”

衛分證指溫熱病邪侵襲肌膚，衛氣功能失調，肺失宣降，以發熱、微惡風寒、脈浮數等為主要表現的表熱證候。

我們看這個概念就知道衛分證其實是風熱之邪侵犯到膚表，正氣抗邪于膚表的一種初期階段的證候，實際上就是我們講的表熱證、風熱犯表證。

臨床表現：發熱，微惡風寒，少汗，頭痛，全身不適，口微渴，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數，或有咳嗽、咽喉腫痛。以發熱而微惡風寒，舌邊尖紅，脈浮數等辨證要點。

衛分證根據癥狀證型分成幾個部分。像太陽病的提綱一樣，知道它有惡寒發熱，口微渴，舌邊尖紅，脈浮或浮數，這是遠遠不夠的，根據不同癥狀分成以下四個部分。

1、風溫衛分證

風溫衛分證，除了衛分證的辨證要點的臨床表現外，兼有鼻干，咽痛，咳嗽，濃痰，常常兼有這些癥候。咱們治療原則就是辛涼解表，常用的方劑就是銀翹散加減，銀翹散的方證是：銀翹散主上焦疴，竹葉荊牛豉薄荷，甘桔蘆根涼解法，辛涼解表用時多。

2、暑溫衛分證

暑濕的季節比較明顯，夏天比較多，既有惡寒發熱，頭痛，無汗，身重脘悶，其實就是上述癥候兼有暑濕在里面，它就會出現濕的癥狀，身重，脘痞，暑也是一個熱象，暑一般都夾濕，舌質稍紅苔白膩。但風溫衛分證苔不會是白膩的，其實這個就是表里合病兼有濕，在這上的治法多以解表清暑，常用方劑是新加香薷飲加減。

3、濕溫衛分證

第三個是濕溫衛分證，其主癥，除了惡寒發熱無汗或微汗，頭脹痛身重而痛。身重就是濕，也是以夏季為多見，但是沒暑溫季節的明顯性。濕溫癥候除了惡寒發熱，身疼痛外，可以身重，頭脹痛，面色淡黃，胸悶不解，舌苔白膩，脈濡緩，治以解表化濕，這個方子經常用，就是三仁湯。

4、秋燥衛分證

秋天氣候干燥，往往容易傷陰，咱們看其癥候特點，除了惡寒發熱，身疼痛，還有咽干唇燥，鼻干干咳或痰中帶血，脈浮細，一般脈細，它是里面有虛分證，常常導致津液不足，治療方法為兩種，第一種叫涼燥，第二種叫溫燥，涼燥咱們一般用辛溫解表的方法，宣散風寒解表，還有宣肺潤燥的方法，常用的一個方子叫杏蘇散，涼燥咱們就用溫的方法。溫燥咱們就用辛涼的方法，辛涼解表，宣肺潤燥，常用的方子叫桑菊飲。

同樣在表，可以有風溫衛分證，暑溫衛分證，濕溫衛分證，秋燥衛分證，就像咱們六經的在表，可以是麻黃湯證，桂枝湯證，是同樣的道理。同樣在表，可以有不同癥候，都要加以區分。

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氣分證

”

氣分證指溫熱病邪內傳臟腑，正盛邪熾，陽熱亢盛所表現的里實熱證候。根據邪熱侵犯肺、胸膈、胃腸、膽等的不同，而兼有不同的表現。

氣分證就是里實熱證。里實熱證，在六經辨證認為在陽明病，病位是在胃和腸，實際上里實熱證范圍很寬，在腎、在心、在肺、在胸隔等等這些地方，在胸隔表現什么呢？心煩、坐臥不安，有點心神不太寧的表現。里實熱的表現有熱、紅、數、干、亂這樣的表情況。

氣分證以發熱不惡寒，舌紅苔黃、脈數有力為辨證要點。

氣分證就是以熱為主的。氣分證根據證候的不同分為以下幾種：

1、熱在氣分

熱在氣分證的特點：身大熱，面赤惡熱，心煩，大渴，喜冷飲，舌苔黃燥，脈洪大。這就是我們講的白虎湯的四大證，大熱，大汗，大渴，脈洪大。里熱熾盛，治法是清熱生津。如果口渴比較明顯可以加蘆根花粉或者是黨參。或者說是在白虎湯證的基礎上津液明顯不足，可加蘆根花粉這一系列的藥物。

2、痰熱壅肺

第二個痰熱壅肺，可以出現：身熱，咳嗽，咳黏稠痰，胸痛，舌苔黃膩，脈滑數，它的主要表現是汗出而喘。身熱就有汗出、咳嗽氣喘，痰黃胸痛，苔黃膩，脈滑數。這是以里熱為主，它的治法按時方來講就是清瀉肺熱，化痰平喘。常用的方劑是麻杏石甘湯加減。用清熱解毒排膿的藥物加上連翹、魚腥草、黃芩、冬瓜仁、瓜蔞皮等等。

3、熱結腸胃

第三個熱結腸胃，它見于哪些證候呢？午后高熱或者是午后潮熱惡熱，面部紅赤，呼吸急促，大便秘結或者是瀉下黃臭稀水。腹部疼痛拒按，時煩躁，手足多汗，舌苔黃厚膩，脈沉數而有力。這些證侯就相當于六經辨證中的陽明腑實證，它是熱結腸胃，一系列的方子有：大承氣湯，小承氣湯和調胃承氣湯。后世的還有瓜蔞承氣湯，還有增液承氣湯。根據不同的證候選擇相應的方劑。

4、里熱夾濕

第四個里熱夾濕，主要證候：身熱午后發熱，胸脘痞悶，困倦。這個胸脘痞悶和困倦就表明濕重。有濕有熱的時候雖然渴，但是不喜飲，大便可以是干的也可以是溏的，大便的氣味是臭的，氣味比較重，舌苔是膩的。脈是軟的，如果是里面的濕熱比較重，它的證候表現：黃疸，神昏譫語。(說明熱象比較重。)涉及到具體的辯證，你要看它是濕重于熱還是熱重于濕。所選用的方劑是連樸飲。

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營分證

”

營分證指溫熱病邪內陷，營陰受損，心神被擾的證候。

營分證是講的熱邪進一步發展，深入到營分了。營陰受到損傷了，心神閉擾的證候。比氣分證要深一些，并且要重一些。我們講六經辨證的時候說到陽明經證和陽明腑證在發熱的問題上，舉了一個例子，一個是明火，一個是暗火。那么營分證和氣分證相比也是這樣，氣分證是壯熱不退，營分證是身熱夜甚；氣分證是口大渴、口渴引飲，到營分證是口不甚渴；氣分證熱擾胸隔，就可以有心煩懊憹nǎo、心煩不寐，甚至神昏譫語，營分證是會導致血液妄行，但是不嚴重，叫做斑疹隱隱。

癥狀比較起來，營分證的熱顯得比較深，都搏結在一起了，搏結到什么地方？到了營分了。它的臨床表現，發熱不像氣分證壯熱不退，一量體溫40℃，面上紅紅的、滿面紅赤，營分證是晚上的時候發熱，或者是午后發熱，口也沒有那么干了，不甚渴，出汗也少一些，心煩不寐，斑疹隱隱。斑疹隱隱就是皮下有點出血了這種表現，脈已經在細數了，不是洪數了。這都是說明病的程度，已經損傷了陰液了。

臨床表現：身熱夜甚、心煩不寐，甚或神昏譫語，斑疹隱隱，舌質紅絳無苔，脈細數。

本證以身熱夜甚、心煩不寐、舌絳、脈細數等為辨證要點。

營分證根據癥狀的不同，分三個部分。我們平時最了解的衛分證銀翹散，氣分證白虎湯，營分證清營湯，血分證犀角地黃湯。其實臨床根據癥狀的不同還是要細分，在營分證主證有哪些癥候呢?

第一熱在營分斑疹隱隱，舌絳無苔，脈細數。脈細傷陰，數有熱，病理癥候是熱傷陰血，心神內擾。治療大法就是清營瀉熱，用清營湯。

第二是熱入心包，里熱重了就熱入心包。熱入心包開始抽搐，四肢厥冷，高熱，神昏譫語，相當于陽明里熱證承氣湯證，但是在這里有個什么特點呢，明顯津液不足，到了營分就津液明顯不足了，這種治法是清營瀉熱，清心開竅，常用清營湯、安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹。

第三個是熱極生風，比較重，病人出現抽筋。之前傳染病特別多見，包括犀牛角比較好用，現在少見，這種情況用犀牛角挫粉沖服，退熱止痙效果特別好，這種藥比較珍貴，以前的老中醫都備。熱極生風可以出現高燒，煩躁不寧，抽搐、頸項強、四肢角弓反張。舌顫、舌質紅或者講是脈弦數，有時伴有昏迷，這些癥候就比較重了，治療的原則大法就是清熱熄風，它的方劑可選的羚羊鉤藤湯或者白虎湯加羚羊角或者鉤藤之類的藥物。

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血分證

”

學分證以溫熱病邪深入血分，耗血、傷陰，動血、動風，以發熱、譫語神昏、抽搐或手足蠕動、斑疹、吐衄、舌質深絳等為主要表現的證候。

血分證的病情更嚴重了，就是到了肝和腎，有動血動風的情況。血分證是最深重的階段。它是在營分證基礎上的發展，有營分證的表現，身熱夜甚，血分證發熱的時間就更晚了一些，因為中醫認為熱邪越深，發熱越晚。那么它的不同在什么地方？就是動血的癥狀明顯了，營分證只是斑疹隱隱，現在是斑疹顯露，并且還可以出現各種出血的癥狀—嘔血、便血、尿血、衄血等等，舌質上原來只是絳，現在深絳，偏了紫暗，這都是熱盛動血的表現。還可以出現動風—抽搐、牙關緊閉、兩眼上視、瘛疭、蠕動等等動風的癥狀了。對于血分證典型的方劑就是犀角地黃湯來涼血止血。

本證以身熱夜甚、譫語神昏、抽搐或手足蠕動、斑疹、吐衄、舌質深絳、脈細數等為辨證要點。

葉天世有講“入血就恐動血耗血，直須涼血散血”。血分證分兩種，一種熱在血分，第二個是氣血兩燔fán，氣血兩燔有個方子叫清瘟敗毒飲。

1、熱在血分

熱在血分,跟上面一樣發熱，夜重日輕，心煩，少寐，這就是“入血就恐動血耗血，直須涼血散血”，這種出血，包括咯血，衄血，便血，尿血，皮下出血，皮膚可以出現紫色的斑疹，兼有神昏譫妄，或者是抽搐，四肢僵直，少苔或者無苔，脈是細數，常用方子，大家都知道犀角地黃湯。

2、氣血兩燔

氣血兩燔這個癥候就更嚴重了，高熱汗出，煩躁口渴，斑疹隱隱，舌絳苔黃，脈是細而數。這個癥候相當于陰血不足。氣血兩燔咱們可以用白虎湯和犀角地黃湯，還有一個清瘟敗毒飲。

后面熱在營分，熱在血分，到了這個階段，都到了疾病的危重階段，咱們中醫還可以治,但現在碰到這種情況，基本上這個病人都到了重癥監護室去了。哪怕專業的中醫，可能像這種證候，一輩子也碰不到幾個。

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