接診醫生：尹周安
醫案整理：胡俊芳
圖文編輯：李金儒
< 首診 >
李 女 21歲
2020-10-11
主 訴：頭痛反復發作4年余，再發加重1周。
現病史：患者4年前無明顯誘因出現頭痛，西醫診斷為“偏頭痛”，反復難愈，1周前頭痛再發，遂求診我處。
現在癥：頭痛以兩側為主，甚則嘔吐伴冷汗出，每日發作，與月經周期無關，形寒畏冷，四肢厥冷，面色青黃少華，形體偏瘦，矢氣頻頻。
月經史：月經周期基本正常，4天干凈，痛經，量可，色暗紅，無瘀塊。末次月經：2020.9.29。
既往史：既往體健。
舌 脈：舌質淡紅，苔薄白，脈細弦。
R：吳茱萸湯加味 X7付（單位：g）
< 二診 >
2020-10-17
服上方7劑后，頭痛顯減，發作次數明顯減少，疼痛程度明顯減輕。疲乏，肢末厥冷，胃中冷，惡心欲嘔。
舌淡，苔薄白，脈弦細。
R：當歸四逆加吳茱萸生姜湯 X7付（單位：g）
< 三診 >
2020-10-25
服上方后頭痛每周發作2次，疼痛程度及持續時間繼續好轉。晨起干嘔，吐涎沫，顏面稍腫，面色青黃少華，月經將至。
舌質淡紅，苔薄白，脈沉細弦。
R：1.溫經湯 X3付（單位：g）
2.吳茱萸湯加味 X7付（月經干凈后服，單位：g）
一、辯證分析 ：
痛責之于肝，患者以“頭痛”為主癥，且以兩側為甚，痛甚則嘔，病位在厥陰肝經；患者形體偏瘦，面色青黃，四肢厥冷，形寒畏冷結合舌脈，病性為“陽虛寒凝”。總的病機為氣血虧虛，肝經寒凝。《傷寒論》第378條：干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。第309條：少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。肝寒上擾清陽則頭痛，肝寒犯胃則嘔，寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣不能達于四末，則手足厥冷。治當溫散肝寒，降逆止嘔。故首診處以吳茱萸湯。
二診患者頭痛顯減，溫散肝寒與補益氣血同用，故合入當歸四逆湯即當歸四逆加吳茱萸生姜湯加人參，《傷寒論》第352條：“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯。”方中細辛、吳茱萸均可止頭痛，皆為辛溫之品，恐燥劫陰氣，耗傷津液，故未同時使用；且吳茱萸主治厥陰頭痛，細辛主治少陰，故去細辛。
三診患者頭痛繼續減輕，但患者月經將至，既往有痛經病史，予溫經湯以溫經散寒，養血祛瘀。患者時有“干嘔”表現，繼予吳茱萸湯服之，加入法夏即小半夏湯之意，加強止嘔之功；經后血虛，久病血虛血瘀，加入當歸、川芎增強養血活血之效。
二、名方解讀：
吳茱萸湯出自《傷寒論》，由吳茱萸、人參、生姜、大棗四味藥組成，具有溫經散寒、降氣調津，降逆止嘔之功。用于治療肝經虛寒，氣逆津停，橫犯他臟所致病證。方中吳茱萸色青、辛苦性熱，入肝、腎、脾、胃經；上可溫胃散寒，下可溫暖肝腎，又能降逆止嘔，一藥而三經并治。《金鏡內臺方義》謂“吳茱萸能下三陰之逆氣”。人參補虛，又可防止吳茱萸辛散太過而傷津耗氣；生姜辛溫散寒，又可止嘔；大棗甘溫補虛。
尹師臨床運用經驗：1、肝經所過部位包括巔頂、胸脅、小腹、足跟等虛寒疼痛；2、肝寒及腎之嘔吐、下利等，如慢性腎病之嘔、吐、利等；3、肝寒犯胃之嘔吐、下利、胃痛等，常見于慢性胃炎等疾病。
三、類方比較 ：
吳茱萸湯、當歸四逆加吳茱萸生姜湯、溫經湯均含有吳茱萸、生姜、大棗等藥物，可散肝經虛寒用治肝經虛寒之疼痛，但吳茱萸湯重在散寒緩急，補益不足，多用于治療虛寒疼痛之急癥；當歸四逆加吳茱萸生姜湯中加入養血通絡之品，且吳茱萸、生姜用量較重，主要用治血虛寒凝、厥陰寒伏之證；溫經湯含益氣養血滋陰、活血祛瘀之品，補虛活血之力顯增，適用于治療血虛寒凝、瘀血阻絡證型。三者比較詳見下表：
