以此文祭奠我那死去的四年半營養路。
（簇）
經過有序化后變成了思維導圖
入營養這行也有四年多的時間了，關于腸內營養，我肚子里的那點存貨已經倒出來了，但腸外營養方面并沒有做一個總結，這事想了一年多了，一直拖著，今天寫出來，給自己一個交代，也給信任我的同行們一個交代。
特別要感謝連璐同學，給我微信平臺加了一百多個關注，最重要的是讓我下定決心將這篇文章盡快完成。謝謝你！給你鞠個躬。
一、淵源
現代醫學發展到現在很多年了，大家都知道現在是什么樣子，以前是什么樣子卻沒幾個人知道。因為大家認為沒什么用，真的沒用嗎？
麥克斯·繆勒在《宗教的起源與發展》中說到：關于便于理解宗教是什么，我們必須先搞清楚宗教曾經是什么，以及它如何嬗變為現在的樣子。現在的醫學教育就極其缺乏這方面的教育，只是填鴨式告訴你怎么做，不需要你去深入思考為什么要這么做，但是沒了深入思考又如何能理解在知識點背后隱藏的一些規律，從而將其融會貫通，達到更高的境界呢，也就造就了越來越多的問“我該怎么做”，而不是問“為什么”的學生。
醫學史就是人類在醫學發展過程中不斷發現問題，解決問題的歷程，包含的是前人解決問題的智慧，在此推薦意大利醫學家卡斯蒂廖尼《醫學史》。
歷史上，營養支持最先是基于解決外科手術患者的營養需求而發展起來的，故在最初又稱之為外科營養。手術后傷口會出現因為創傷導致的水腫等情況，此時需要大量蛋白質的供給，減輕水腫，促進愈合，所以剛開始主要的目的是通過能量和蛋白質的供給，促使病人的氮平衡，減少機體瘦組織的消耗。幾十年過去了，營養也有了很快的發展，很多新理念也在涌現，但現在的絕大部分營養醫師還停留在以前的供能、供蛋白的理念，造就了一批又一批開口閉口算熱卡的營養醫師，好像熱卡就是營養的全部，可悲！
目前，營養支持的概念早已不再局限于外科，當經口服普通食物途徑不能達到營養需要時，都會通過腸外營養(PN)及腸內營養(EN)支持來提供維持生命所需的營養物質。
腸外營養的相關歷史
在脂肪乳劑被成功研制之前，腸外營養都僅僅局限于使用高濃度葡萄糖注射液進行能量的補充，蛋白質的補充就靠氨基酸注射液。由此出現了高滲透性非酮癥性高血糖伴昏迷、低血糖性休克、感染發生率增加、氨基酸利用率低等一系列問題。
1959年，美國哈佛大學醫學院布里根醫院的摩爾醫生提出熱量與氮之比應為628 kJ（150kcal）：1g氮，為PN提供了重要的理論基礎，也對于減少氮源的浪費、降低腎臟、肝臟的負荷、降低肝腎并發癥的發生起到了很好的作用。
直到1961年，瑞典卡羅林斯卡學院醫學院惠特林教授率先研制出靜脈脂肪乳劑，并將其安全地應用于臨床，這是腸外營養歷史上的一個里程碑，從此腸外營養結束了數十年以高滲葡萄糖為非蛋白能量的歷史，開創了腸外營養的新紀元。
1970s，“全合一”腸外營養開始進入大眾的視野。以脂肪、碳水作為雙能源，以確保蛋白質能夠最大限度履行其生理功能，又不浪費營養素。因其在臨床應用上的巨大優勢，故一直延續到現在。
二、基礎知識
1、成分
全合一腸外營養是以蛋白、脂肪、糖三大營養素為基礎，輔以維生素、礦物質、水等補充人體因腸內營養攝入不足，在某些情況下給與具有特殊治療作用的藥物的營養支持方式
具體到各種成分有：氨基酸，基本分為復合氨基酸、支鏈氨基酸兩種，以18AA、9AA、3AA等為主。脂肪乳，以30%長鏈脂肪乳、20%中長鏈脂肪乳、結構脂肪乳為主。葡萄糖，以高濃度葡糖糖：50%、25%、10%、5%等幾種為主。維生素分為：脂溶性維生素、水溶性維生素。礦物質：多種微量元素、磷、鈉、鉀、鈣、鎂等補充劑。具體到商品就有點太亂了，所以此處不涉及。
2、糖脂比
在脂肪乳研制出來之前和之后的早期，前輩們用糖、脂其中一種作為主要甚至是全部的供能物質，出現了一系列的代謝并發癥，全合一的使用很大程度上降低了這種弊端，但是也要糖、脂供能在一定的比例之內。經過幾十年的臨床應用，一般6：4或5：5，呼吸系統疾病因為要考慮到呼吸熵、CO2的產生等問題一般建議給到4：6。
計算：1g脂肪供能9kcal，1g糖供能4kcal，將脂肪用量（ml）乘以此藥品的質量分數（濃度，比如20%中長鏈脂肪乳，濃度就是20%），就得出總的用量，再乘以9kcal，就得出脂肪供能總量。以此類推，算出葡萄糖的供能。相除就可以了。
3、熱氮比
要搞清楚這個概念，首先要知道：非蛋白熱卡。營養支持最大的目的就是保持正氮平衡，蛋白質都被消耗了，正氮平衡也就無從談起。所以需要有保鏢。這就是糖、脂雙能源，它們氧化后產生熱能，由這個能量來支持氨基酸代謝以及機體臟器正常運轉的能量。如果供能不夠，機體會動用機體組織供能，甚至直接將輸注的氨基酸生物燃燒用來供能。這也就是臨床營養師非常反感臨床醫生用白蛋白來進行營養支持的原因。
那么問題來了，為什么讓糖、脂來保護蛋白質的作用？誠然，葡萄糖、脂肪除了生物燃燒都有自己相應的生理功能，但與蛋白質比較起來，蛋白質的生理功能作用更重要、更廣泛，蛋白質的損失也會導致更為危急、嚴重的后果。
比如：就像家里有一個博士本該搞高精尖科技，如果讓其種地那就浪費了他的才能。此時就需要家里的另外的人來做出犧牲，就是糖、脂。
1959年，美國哈佛大學醫學院布里根醫院的摩爾醫生提出熱量與氮之比應為628 kJ（150kcal）：1g氮，現在普遍認為100-200：1是比較理想的范圍，根據不同病情對于蛋白質的需求量的變化需要進行適當的調整。
輕度應激的情況下，蛋白質需要量為：0.7-1.0g/kg，熱氮比一般采取150-190：1，中度應激下，蛋白需要量為：1.0-1.5g/kg，熱氮比一般采取150：1，重度應激下，蛋白質需要量：1.5-2.0g/kg，熱氮比采取100-150：1。
如果熱氮比超過了200：1，說明非蛋白熱卡絕對超標，這樣會出現一系列的代謝綜合征；或者氮量相對不足，氮只存在于蛋白質中，說明蛋白質供給不夠，對于機體的恢復不利。如果熱氮比低于100：1，說明熱量相對不足，不足以滿足機體需求，此時蛋白質會生物燃燒，利用率下降。蛋白質供給絕對過多，浪費，而且會給腎臟、肝臟帶來額外的負擔，不利于機體的恢復。
計算：在實際應用中，我們主要用的是復合氨基酸（我們用的基本都是18AA，就以此為例）。在氨基酸中除了有氮元素，還有碳、氫、氧、硫等元素，所以，1g蛋白質中含有的氮量不是1g，需要計算。
如：蛋氨酸分子式C5H11O2NS，查詢元素周期表得知：C分子量：12，H分子量1，O分子量：16，N分子量：14，S分子量：32.。蛋氨酸總的分子量為：149。所以氮元素在蛋氨酸里面的比例是：14/149=0.0939。所以1g蛋氨酸里面含有0.0939g氮。所以蛋氨酸中，蛋白質（假設所有氨基酸均轉化成蛋白質）：氮=1/0.0939=10.64。以此類推，可以算出所有的氨基酸中的蛋白質和氮量的比例。但這個數值沒什么意義，此處只是讓大家明白這些數值是怎么來的而已。
具體到18AA，引起含有18種氨基酸，每種的蛋白質和氮量的比例均不一樣，所以算法變成了，將每種氨基酸蛋白質和氮量的比例算出來，再乘以這種氨基酸的質量，就得出這種氨基酸所含的氮量。將18種所有的氮量全部算完，再用所有的氨基酸的質量除以所有的氮量的總和，就得出18AA中蛋白質與氮量的比例。這個比例現在比較普遍的是6.25。意思是，要靠18AA提供1g氮，需要6.25g蛋白質。
3AA因其含有的蛋白質種類較少，所以算出來的值并不是6.25，而是9.6。所以在使用3AA時，計算熱氮比需要注意常數。
我曾經在某個無聊的下午，花了2-3個小時計算，18AA的值雖然和6.25有點差別，但大體差不多，可能一個是計算值，一個是測算值吧。
算出來了氮量，接下來就用糖、脂供應的總能量除以氮量就可以得出熱氮比。
三、特點
（各種產品的種類實在是繁多，我也沒接觸過這么多，沒有調查就沒有發言權，所以自此之后的舉例以我在醫院接觸到的制劑為例，氨基酸：18AA，3AA，6%小兒氨基酸。脂肪乳：20%中長鏈脂肪乳。葡萄糖：50%、10%、5%葡萄糖。多種微量元素：安達美。磷補充劑：格列福斯。脂溶性維生素：維他力匹特。水溶性維生素：水樂維他。氯化鉀：10%氯化鉀。濃氯化鈉：10%氯化鈉。華瑞的力肽、尤文。胰島素：超短效）
要想知道腸外能干什么、不能干什么、干完什么后會出現什么等等情況，就必須要知道它的特點。它的各種各樣的特點當然就是來自于它所有的單個成分，以及各組分有機的相容后得出的新的特性。
1、氨基酸
氨基酸是腸外營養補充氮源合成蛋白質的基本成分，合成蛋白質后可以起到糾正負氮平衡，修復機體損傷的作用。
氨基酸本身呈酸性，PH值5.5-7.0。腸外營養大多也是呈弱酸性，大部分功勞來自氨基酸。所以在嚴重酸中毒的情況下一定要注意它的使用。
那什么又叫做嚴重酸中毒？按道理是沒有這么個診斷的，所以怎么來進行判別？因為氨基酸是弱酸性，從PH值也能看出來。對于機體的氫離子的貢獻也不是那么的大，所以我一般是以患者是否出現酸中毒的典型癥狀，如：深大呼吸、食欲不振、嘔吐、躁動、嗜睡等等。來進行是否嚴重的判定。畢竟不能看見PH值低于7.35，沒出現癥狀，就直接判定為酸中毒，就不用營養，這樣就有點得不償失，機會成本有點高，犯不上。
氨基酸的代謝途徑主要還是腎臟，所以對于慢性腎臟功能衰竭的患者使用時要注意用量，先計算好患者每日需要的蛋白量，再除以氨基酸的濃度，得出用量。
滲透壓本沒有定義，它是由一個實驗得來。
所以簡單來說，是指溶液中溶質微粒對水的吸引力。溶液滲透壓的大小取決于單位體積溶液中溶質微粒的數目：溶質微粒越多，即溶液濃度越高，對水的吸引力越大，溶液滲透壓越高；在37℃時，人的血漿滲透壓約為300mmol/l，相當于細胞內液的滲透壓。
血漿滲透壓一般認為是：313mmol/l，機體的滲透壓正常范圍在：280-350mmol/l。3%左右的氨基酸為等滲300mmol/l。3AA滲透壓為382mmol/l。我們常用的8.5%18AA滲透壓為850mmol/l，快達到機體滲透壓的3倍了。
所以由此可以得出，氨基酸滲透壓高，其保水能力非常強，雖然，氨基酸增加的是晶體滲透壓，會在短時間內重布。但在輸注的短時間之內，可以快速的將組織中的水拉倒血管中，會增加心力衰竭患者的短時間的負擔。對于心衰的患者來講，液體量的控制絕不能僅僅用24小時入量來衡量，應該用1小時甚至更短來衡量。因為，一旦出現急性加重，可能就過不來了。所以，心功能不全患者輸注氨基酸需要注意觀察患者的病情變化。
在肝性腦病中，血氨對于大腦產生毒性作用起到了很重要的作用。復方氨基酸中有很多氨基酸在經過代謝后都會產生血氨，會加重肝性腦病患者的病情。支鏈氨基酸可以和芳香族氨基酸對載體進行競爭，所謂競爭性抑制是也，減少芳香族氨基酸和載體結合的比率，減少芳香族氨基酸進入血腦屏障的量，從而達到減輕肝性腦病的作用。
故肝性腦病患者需要添加支鏈氨基酸。歐洲腸內腸外營養學會2009年肝病指南提到：伴有嚴重肝性腦病肝硬化患者的腸外營養中，應使用肝病配方氨基酸制劑，支鏈氨基酸應達到35-45%。不建議只給與支鏈氨基酸的配方，因為其組分不完整，只能作為臨時藥物性糾正氨基酸失衡，不能作為機體氮的來源。
食物動力熱效應一般只是說到在進食之后會出現身體發熱的情況，其中的原因不是特別明確，但有幾個方向，其中一個就是營養素代謝會釋放能量，猜想可能是氨基酸在脫氨基的過程中釋放得較多，混合性食物的熱效應一般為其總熱量的10%左右，其中脂肪的食物熱效應約占其熱能的4-5%，碳水化合物為5-6%，而蛋白質還要高，能達到30-40%。
這部分能量是不能被機體利用的，它會擴散出來，在皮膚表面和衣服中間形成一層暖空氣膜，給機體保暖。在這個過程中，患者會發熱，體溫升高，看到10%，就應該想到我們機體體溫每升高1度，消耗的能量也是升高10%，增加的水的消耗也在10%左右。所以反推，在吃完飯后，食物動力熱效應產生的發熱應該也不會超過1度。
從這個發熱的原理來看，我有一些疑惑，就是腸外營養輸注過程中，有一些患者會出現體溫升高的情況，絕大多數升高都在1度以內，這是否就是和食物特殊熱效應的機理是一樣的呢，畢竟都會進行脫氨基等生理過程。
體溫升高后，患者及家屬會比較緊張，況且腸外營養的輸注時間是非常長的，在這么長的時間段內都會有體溫升高的情況。這樣對于腸外營養的繼續使用會帶來一些影響，所以各位小伙伴如果有興趣，可以自己去查查資料明確這些問題。如果機理類似，那就不用害怕，因為它是生理性的。
根據能量守恒定律，衣服本身不能產生熱量，那維持我們體溫的能量哪來的？我們機體自身產生的能量，擴散到皮膚表面起到保暖的作用。衣服不能產能，那為什么多穿些衣服可以更好的保暖？因為多穿些衣服可以很好的保護皮膚表層的暖空氣膜不受到氣流的影響而進行能量交換，更好的保暖。夏天在冰柜上蓋厚厚一層棉被的道理也是一樣的，減少能量交換。
讓患者將衣服減少一些，加速熱效應帶來的能量和外界空氣的交換，過上一會體溫就下來了。
其實，據我在臨床上對這種情況患者的觀察，即使不采取任何措施，過上30分鐘-1小時，體溫基本也就恢復正常了。
2、脂肪乳
在腸外營養中主要起到提供能量的作用，其中長鏈脂肪中含有一些必須脂肪酸可以給患者提供，防止必需脂肪酸的缺乏。
現在脂肪乳主要用到的有3類，長鏈脂肪乳（30%），20%中長鏈脂肪乳，結構脂肪乳。
長鏈脂肪乳，含有大量必須脂肪酸，含量約為60%，很好的補充機體因攝入不足引起的缺乏，能量密度較高，對于液體有限制的患者來說是比較合適的。其代謝過程較慢，故相對來說更容易引起脂肪超載等并發癥的發生。
中長鏈脂肪乳，50%長鏈脂肪乳和50%中鏈脂肪乳混合而成。中鏈脂肪進入線粒體不需要卡尼丁的轉運，但其缺少一些必須脂肪酸，如亞油酸、亞麻酸等。所以混合后的脂肪乳兼具兩者之間的好處，故一問世就得到大家的追捧。
結構脂肪乳，新型制劑，含有長鏈脂肪酸、中鏈脂肪酸，有的在其中添加不飽和脂肪酸，甚至具有生物活性的生育酚，有效減少了長鏈脂肪乳在代謝過程中因為脂質過氧化而造成的肝功能損傷，有不會因攝入不足導致必須脂肪酸的缺乏。耐受性更好、氧化更快且不易發生酮癥、高脂血癥等情況，尤其適合肝臟功能較差的患者。
脂肪乳劑輸入速度過快或總量過多時，可發生高脂血癥，當病人出現發熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、肝脾腫大、呼吸困難等情況時，應該考慮是否有脂肪超載綜合征，停止輸注脂肪乳，癥狀會緩解。機體對于脂肪的廓清能力是有限的，所以需要定期監測血脂。臨床上經常見到護士將脂肪乳速度調得飛快，2個小時打完就算慢的了，經常就會出現患者各種不舒適的情況，建議脂肪乳250ml要在4-6個小時輸完。在臨床上還遇到過一例，每日輸注脂肪乳達到100多克，平均到體重也超過了2g/kg。最終脂肪栓塞，死亡。
所以建議在輸入脂肪乳時，血清甘油三酯濃度低于3mmol/l，如果確實需呀，輸注的利益遠遠大于弊端，應該減低劑量后輸注。
所以出現甘油三酯蓄積時，以下疾病是需要禁忌的：
嚴重凝血障礙（已經出現了自發性出血的體征）、急性血栓栓塞、脂肪栓塞、急性心肌梗死、酮癥酸中毒、脂類代謝障礙（如瑞氏綜合征）、肝功能不全、急性出血壞死性胰腺炎（對于這個疾病的問題存在爭議，蔣朱明在他的綠皮書里講到了靜脈營養中脂肪乳的用量低于12.5%的情況下，并不會對胰腺炎患者帶來病情加重的風險，但這條是說明書里提到的，故列舉出來）。
脂肪乳制劑均為水包油結構，里面是非極性的親脂基團，外面是極性親水基團，至于是陰離子基團還是陽離子基團就不得而知了，沒找到相關的資料。靠著相同極性的離子之間的排斥作用維持他們之間脆弱的平衡，所以如果有某些極性的離子出現或者溶液的PH值的大的變化，都會打破這脆弱的平衡，導致水膜破壞，油滴融合形成大的油滴。會增加脂肪栓塞的風險。此時的特征是：腸外營養液面處在易變形的黃棕色油滴。導致破乳的成分叫做破乳劑。
在腸外營養中，各陽離子是破乳劑中較常見的成分。陽離子效價越高，導致的不穩定作用越明顯，因此三價陽離子比二價陽離子破壞性大，破壞最小的是一價陽離子，但也有明確的濃度界限，腸外營養中一價陽離子總濃度不能超過150mmol/l，二價陽離子濃度要低于5mmol/l。
靜脈營養在輸注過程中有時會出現發熱、寒顫等情況，此時臨床醫生基本都是直接判定為脂肪乳過敏。難道都是脂肪乳的過敏引起的么？為什么就不考慮是輸液反應呢？輸液反應和過敏反應之間的區別到底是什么樣的？
輸液反應是臨床采用輸液療法時出現的各種非治療效應。
過敏反應是指已免疫的機體再次接受相同位置的刺激時所發生的反應。是一種免疫功能失調癥。
二者互不包含，但有部分內容重疊。
輸液反應常見的原因有：藥物原因、輸液操作因素、輸液器材質量、個體差異、氣候原因等等。
主要表現的癥狀有：
發熱反應，常因輸入致熱物質（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質；輸液管表層附著硫化物等所致。主要表現發冷、寒戰、發熱（輕者發熱常在38℃左右，嚴重者高熱達40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。
心力衰竭、肺水腫：由于滴速過快，在短期內輸入過多液體，使循環血容量急劇增加，心臟負擔過重所致。病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴重時稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現濕啰音，心率快。
靜脈炎：長期輸注濃度較高、刺激性較強的藥物，或靜脈內放置刺激性強的塑料管時間過長而引起局部靜脈壁的化學炎性反應；也可因輸液過程中無菌操作不嚴引起局部靜脈感染，沿靜脈走向出現條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發熱等全身癥狀。
空氣栓塞：輸液管內空氣未排盡，導管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發生氣栓的危險，病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現呼吸困難，嚴重紫紺，心電圖可表現心肌缺血和急性肺心病的改變。
一般過敏反應有：蕁麻疹、過敏性鼻炎、血管神經性水腫、輕微胸悶。
嚴重過敏反應：過敏性哮喘、過敏性休克。
從以上我們可以看出二者從機制上是有別的，而且大多是可以避免的。尤其是輸液反應，如果我們能夠做到以上提到的幾點就可以減少發生，對于過敏反應一定要掌握好試敏的陽性判斷標準，對于不能定準的要視為過敏，另外要詳細詢問過敏史和家族史，這樣也會減少過敏的發生。再就是平時做好這方面的培訓，讓醫生和護士知道什么是過敏反應，什么是輸液反應，知道如何解釋和處理反應的發生，這點也是相當重要的。
過敏反應與輸液反應的鑒別，一般情況下憑經驗作出診斷不難。但有些比較模棱兩口，真正鑒別比較困難。兩者本身也有重合，輸液反應中的一個類型就是過敏反應。但臨床也有規律可循。
過敏反應首先應明確的是與藥物的種類和病人的體質差異有明確的相關性，而輸液反應與輸液的環境、護理操作關聯較大。其次，從時間窗內的發生率來分析：過敏反應是散發的，而輸液反應在某段時間內是集中發生的，如果不能去除誘發因素，則會持續發生。再次，從癥狀上分析：過敏反應多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經性水腫、誘發哮喘、過敏性休克等。而輸液反應絕大部分表現為寒顫，體溫驟升，一般出現于輸液后30分鐘至1小時內，有些可在15分鐘內發生。寒顫往往是患者再次尋求醫生的首發原因。過敏反應引起的藥物熱，發生比較緩慢，不停藥則頑固。發生體溫驟升的情況機率很低。
治療方面：兩者都需要抗過敏和激素使用。但過敏反注重于抗過敏治療，必要時使用腎上腺素。而輸液反應則注重于退熱處理。
最后一個問題，力能的說明書上寫的是，孕婦禁用。這個問題會比較有意思，因為并沒有什么理論依據
有報道，孕婦使用10%和20%注射液是安全和有效的。理論上30%注射液也可使用，但尚缺乏動物生殖研究的證據。美國藥品和食品管理局(FDA)對本藥的妊娠安全性分級為C級。
查閱資料，主要原因指向兩點：1、脂肪乳可能致過敏反應。2、脂肪乳劑的使用必然跟隨著脂質過氧化，而胎兒僅受不了大量的氧自由基的作用。
脂肪乳滲透壓相對來說比較低，20%中長鏈脂肪乳為280mmol/l，可以有效的降低因氨基酸、葡萄糖等高滲藥物的影響。
三、葡萄糖
葡萄糖是另一個能量來源。需要供給大量能量，所以一般都是高濃度的形式存在。高濃度糖滲透壓高，一般認為5%葡萄糖為等滲溶液，250mmol/l。如果全部用等滲，那么能量供應很難跟上去，所以一般在外周靜脈的情況下，一般建議葡萄糖濃度低于12.5%。在中心靜脈的情況下，葡萄糖濃度可以達到20-30%。過高可能發生周圍靜脈血栓性靜脈炎。
機體利用葡萄糖的能力也是有限的，一般為6mg/（kg·min），按24小時算過來，一天的最大利用率為：750g。如果按照這個量進行會因為過量輸入后引起高血糖、糖尿、高滲性利尿、高滲性非酮性昏迷等情況。所以建議每日實際用量最多300-400g。我在實際運用中，各種因素綜合過來，最多可能用到200-300g。
四、維生素
維生素好像沒太多的好寫的哦。維生素基本都在小腸段吸收，所以對于小腸大部切除的患者，需要注意定期增加維生素的補充。前兩年有個患者，短腸，剩下750px，大約每半個月就會出現急躁、皮炎等癥狀，來醫院打2天靜脈營養，4支水溶效果非常好。
脂溶性維生素因體內有一定量的存貯，因此短期內禁食者基本不缺，長期持續給大量脂溶性維生素可導致蓄積中毒。在臨床經常能見到一天用8支的哦，還是用葡萄糖配的，但因為不是長期使用，也就是幾天而已，未見明顯問題的出現。
五、微量元素
微量元素因為機體對其的重吸收率極高，所以機體需要的量極少，但因為它們在機體中都擔任了很重要的特殊生理功能，所以在接受全腸外營養4周以上的患者必須足量給予。
六、磷補充劑
磷過低是會出現類休克癥狀的。在機體生理生化過程中也經常要用到磷酸根。所以也要注意補充，我們用的是甘油磷酸鈉，每日1支基本就可以滿足機體需求，在特別低的情況下，可以考慮增加到2支。注意，不建議直接輸注，因為它是高滲液體。如果要輸注，建議采用氨基酸、5%、10%糖500ml作為溶質，4-6小時輸注完畢。
臨床上大家應該都能聽到一個藥：果糖二磷酸鈉。在說明書上它最主要的功效是低磷酸血癥、腦梗塞、心梗的治療。我查了一些資料，比較明確，它應該也是可以起到補磷的作用的。
七、常見的電解質
鈉：鈉離子是機體內的常量元素。對于血管的晶體滲透壓起到了非常重要的作用。對于維持液體的張力也是非常的重要。
液體張力：指溶液進入到體內后能夠維持滲透壓的能力，是指溶液中電解質產生的滲透壓與血漿滲透壓正常值的比值。葡萄糖進入體內后很快就重布，被代謝掉，只剩自由水，滲透壓就消失了，因此說葡萄糖是無張力的。生理鹽水張力為1張。
鈉過低會出現血容量不足的癥狀。所以我們也要注意補充。
那么對于低鈉血癥的補充劑量，有一個公式：
這個公式算出來的就是氯化鈉的量，而不是鈉離子的量。
其次，按這個公式補鈉對于急性真性低鈉血癥的補充是可以的，但是如果對于慢性真性低鈉血癥患者的補充就要謹慎了，因為鈉補充太多、太快可能因為張力的原因，導致長期的保水，從而出現組織細胞因脫水而出現損傷。那么在快速補鈉的過程中出現得最多也是最要命的并發癥就是神經元細胞的脫髓鞘，而且往往是在腦橋部位發生率最高。脫髓鞘病變在慢性真性低鈉血癥大量快速補鈉過程中發生率達到10-15%，其死亡率更可怕，可以達到60%左右，而且不可逆。還有一個要命的就是：這個病一般是遲發型的，剛開始看不出什么來。
所以大家一定要注意。慢性真性低鈉血癥，慢性的界定一般以24小時，補鈉的時候掌握原則，每小時的鈉上升量不超過0.7mmol/l。算過來其實挺可憐的一點點，我算過，24小時大概在7g左右，按血容量5000ml計算。我曾經也給病人加過10g甚至是15g，后來仔細看完書后，忍不住后怕，加上后來我們醫院出現過這么一個，在重癥補鈉過快，出院后癥狀出現，打官司。從此，不敢逾矩。
對于這個問題的解釋，書上用的是：滲透穩態重建。其實突出的是穩態這個詞。患者長期低鈉狀態，機體已經建立起了低水平的穩態，機體所有的臟器已經適應了這個環境，此時的調整應該是一點一點的進行糾正，以防破壞這個穩態從而出現臟器因耐受不了負擔，而出現功能上的損傷。
這是我曾經面對一個類似病人的一些思考，僅供參考：在外輪轉的同事電話要我去會個診，慢性真性低鈉血癥121mmoL/L，很好辦，3%生理鹽水100ml，持續2小時以上，監測血鈉，到125左右就生理鹽水慢補就行了。回去看書，見到一個新鮮詞：滲透穩態重建。滲透指的是血鈉（滲透壓、張力），穩態即所謂代償，重建即所謂打破和時間。試想一個餓了一周的人，突然給他十個饃饃，那他必死無疑，即所謂時間是也。后來兒科一個病人，長期重度營養不良。在考慮到補液量的時候和實習生說了：慢性重度營養不良的患者補液應該循序漸進，不可一上來就生理量補（還數落了ICU主任關于過度喂養的問題幾句）大家都很滿意，也許覺得事情就應該是這樣。真的就這么理所當然么？證據呢？回來后在某一瞬間突然想到了：穩態重建，多么完美的解釋啊（第一反應是容量穩態，深究的話應該不止，最精確的應該是臟器功能穩態。就像代償與失代償？初步命題，還需完善！）我是這么認為的，但是明顯沒有人給我明確的答案。
前面也說到了過度喂養，就不得不說再喂養綜合癥了。再喂養綜合癥有很多的生理、病理、生化方面的解釋。再次我不多說，書上都有。大家仔細想想，是不是低鈉血癥的補充有非常相似的地方。
還有一個，就是允許性低熱卡，為什么要低熱卡，就是因為怕給太多，破壞現在的平衡，從而給臟器帶來更重的負擔，最終出現嚴重的后果。
其實，1970s營養支持強調的是“高營養”，其后的幾十年，在臨床上出現了越來越多的問題，到1990s，過高量的營養素供給導致代謝紊亂的危害性得到了普遍認同，高營養一詞也被摒棄。
越來越多的人意識到營養支持不能僅單純的考慮如何供給能量和蛋白質，更重要的是使組織細胞獲得代謝所需的營養底物以進行正常或接近正常的代謝，維持或改善器官、組織的結構和功能。然而，在一些嚴重應激性疾病時，由于高分解代謝或代謝障礙，也可對所供外源性營養物質產生不應性，那么多出來的營養物質就變成了機體的負擔。
基于這個理念，有學者提出了“代謝支持”的概念，我在看一本黎介壽主編的一本書講腸瘺的章節里面看到了這個理念，除了這個理念，我還看到了第二個階段，我將其叫做“營養支持”，后面的第三階段叫做“營養治療”。但不知從何時開始，這些概念都沒有了，而是籠統的稱之為：營養支持。各種疾病的營養支持原則越來越細，但也越來越死板，所有人都成為了指南的奴隸。可悲！
鉀：鉀是維持細胞內外膜電位的最重要的物質。所以鉀低了會出現一些癥狀，比如：無力、腸麻痹、心率失常等等。我們也要注意補充。
補鉀，小兒對于鉀的代謝有較嚴格的界定，每日按體重0.22g/kg（3mmol/kg）或按體表面積3g/m2計算。
對于成人來說，補鉀量最主要看缺鉀的厲害程度，輕度缺鉀：3-3.5mmol/l，中度缺鉀：2.5-3mmol/l，重度缺鉀：＜2.5 mmol/l。補鉀的量分別是：3-4，4-6，6-9g。有一些小伙伴看到這兒，估計有疑義了，因為鉀、氯化鉀這可是兩個東西，可是不能籠統的一以概之。確實，鉀和氯化鉀之間的質量是有一定的轉換關系的（想知道的，看我前面講到的，氮量的計算，其實道理都一樣）。但是，我們說到的補充量就是氯化鉀的量，無需再去進行轉換。
高鉀血癥對人體的損傷是非常危急的，甚至可能導致猝死，而比較要命的是，高鉀血癥的最早期的改變是心電圖，在出現猝死的前十幾秒就會出現，意識的情況是直到后面幾十秒才出現（記憶里是30-45秒，以前一本書里看到的，時間過久了，記憶有點模糊，見諒。），而此時已經過去了最佳的搶救時機。
在靜脈補鉀時，引發心肌變化的最大的因素不是鉀的總量，而是在單位時間通過并作用于心肌的鉀的量，說白了是鉀的濃度，所以我們一般規定補鉀的濃度不超過3%，也就是100ml，不超過3ml氯化鉀。每小時不超過1.5g。
到腸外營養中，可能又會出來另外一個問題：中心靜脈是否可以增加鉀的濃度？曾經看到過一篇文章，浙二重癥做過一個研究，在心電監護下，他們的病人給到了4.5%，最高的給到了6%，未發生高鉀引起的問題。我曾經給我的病人在中心靜脈下，鉀濃度給到了4.2%，現在很后怕。因為，還是剛才講到的，對于心肌的損傷，取決于單位時間通過并作用于心肌的鉀離子的總量，而這個還是取決于濃度，而不是我們想象中的，中心靜脈流速快，可以讓鉀離子快速重布，減少對心肌的作用。中心靜脈離心臟還更近，作用也就會越強。所以中心靜脈的鉀濃度更要小心謹慎。切記，切記！！！
前面講到了，腸外營養，一價離子濃度要低于150mmol/l，在我們用的腸外中，最主要的離子也就是鈉、鉀了。現在就講如何計算。
鈉離子濃度計算舉例：600ml中加入了10%濃氯化鈉10ml，10%氯化鉀15ml。氯化鈉的質量為：10%*10ml=1g。鈉原子量為：23，氯原子量：35.5。氯化鈉原子量：58.5。所以1g氯化鈉的摩爾數是：1/58.5=0.017mol=17mmol，再除以0.6升（600ml總液量），得出28.3mmol/l。以此方式算出鉀的濃度即可。兩者相加就是總的一價陽離子濃度。
對于鈣、鎂等計算方式也是一樣的，但因為它們的不穩定程度大，所以我們并沒有加入腸外營養中，可以用別的方式進行補充。上海兒童醫院，在給小孩補充高價陽離子時，就是用特殊制劑，從另外的通道補充。
八、胰島素
腸外營養時，經常會出現高血糖的情況，此時就需要胰島素來輔助機體對血糖進行有效的控制。
高血糖不容易死人，但低血糖死起人來可是飛快的，所以我們對于胰島素的控制需要非常謹慎，根據第七版外科學教材的推薦，對于糖尿病患者，胰島素濃度建議2-4g葡萄糖，給1u胰島素。根據臨床營養學教材，如果沒有糖尿病，建議胰島素濃度給到5-10g葡萄糖給1u胰島素。
三升袋對于胰島素是有吸附作用，平均吸附率為30%左右。可以稍微放寬一點，但是也要注意每個人的情況來進行調整。曾經有一個病人，血糖高到十幾，后來就給了2u胰島素，血糖立馬低到2點幾，差點沒死了，這就是這個病人對于胰島素特別敏感。
如果給胰島素量較大，那么在輸注腸外營養過程中，外源性胰島素的輸注會導致機體胰島素分泌的減少，等到腸外營養輸注完畢，機體自身分泌胰島素將會回復，此時對于患者的血糖是個很大的考驗，可能會出現低血糖反應。
所以胰島素的給予一定要慎之又慎！
九、不飽和脂肪酸、谷氨酰胺
這兩種是我們科常用到的兩種具有治療意義的營養素。都有各自的治療功效。谷氨酰胺對于蛋白質合成有好處，不飽和脂肪可以有效的抑制感染。其他的說明書里都有，我就不多說了。
十、腸外營養整體的特點
腸外營養由以上的各種組分融合而成，它們有各自不同的特點，組成腸外營養之后，有些特點可能降低了，但可能又出來了一些不一樣的特點。
優點：a、減少護理人員照顧時間，b、減少觸摸污染的危險性，減少操作輸注、容器的機會，因而降低腸外營養被污染的危險性，c、減少調配時間，d、連續24小時輸注脂肪乳劑可提升脂肪的利用，還可以提升氨基酸等的利用率。
缺點：a、安定性，添加脂肪到腸外營養中，會降低整個混合液的安定性，b、相容性，但脂肪添加入腸外營養中，其他營養素的加入是有限制的，如鈣、鎂等。c、視覺檢驗是做不到明確判斷溶液是否有異物等。
適應癥：機體的正常功能狀態取決于三個點：攝入、消化吸收、排泄和消耗。所以腸外營養的適應癥就是補充營養的，從攝入、消化吸收、排泄和消耗三個方面入手，就可以很簡單的得出腸外營養的適應癥了。
攝入少：營養不良，急性胰腺炎，腸瘺，腸梗阻，炎性腸道疾病，消化器官或胃腸道疾病導致的胃腸功能紊亂和障礙，抗腫瘤治療期間。。。。。。
消化吸收少：短腸綜合征，嚴重消化吸收不良綜合征。。。。。。
排泄和消耗增多：高分解代謝狀態、慢性腹瀉、結核。。。。。。
禁忌癥：禁忌癥可以先從各組分的禁忌癥開始，基本就可以得出腸外營養的禁忌癥了。
并發癥：除了上面各組分帶來的并發癥，還要增加：與靜脈穿刺、置管相關的并發癥和感染性并發癥。主要有：
1、氣胸，和置管有關系，尤其是鎖骨下靜脈穿刺。
2、血管和神經損傷
3、胸導管損傷，和鎖骨下靜脈穿刺相關。
4、空氣栓塞
5、導管內血栓形成
6、血栓性靜脈炎
7、穿刺部位的局部感染
8、導管性感染
9、腸源性感染：這主要是和長期腸外營養之后，腸道粘膜缺少食物的刺激和能量供給，導致腸道粘膜的萎縮，出現腸道細菌的移位導致感染。但這個時間是非常長的。我曾經看到一篇文章，講到在21天以內，基本不會出現感染。
10、這是我在臨床上遇到過的，因為高滲的影響，在消瘦的病人身上容易出現滲液，導致皮瓣壞死，尤其是在外周靜脈的情況下，我們一般是采取腕背靜脈，一旦壞死，因此處皮下脂肪少，很容易導致不愈合。所以這類病人建議先給與置管，PICC、CVC均可。
十一、指標監測
為了隨時掌握病情的動態變化，一般在胃腸外營養開始后即記錄24h出入水量，并每日測定血清電解質、血尿素氮和血糖。如已趨向穩定，可改為間日一次或每周1～2次。另外，全血象、肝功能試驗、血漿蛋白、血鈣、血磷、血鎂等，除明顯異常需及時糾正外，一般可每周測一次。尿糖則應每日定時測定，一般不應少于4次。
