“腎無實證”，“腎無瀉法”的觀點在許多醫家的頭腦中相當頑固。究其原因有三:其一，腎病易虛，作為五臟之一，它有“藏而不泄，滿而不實”的特性，《內經》所謂“腎者，主蟄，封藏之本”，故腎病多虛;其二，在“實則太陽，虛則少陽”的指導下，把實證歸咎于膀胱，虛證責之于腎;其三，歷代醫家“補腎”“益腎”的方藥理論頗多，使后世許多醫家形成了“腎病宜補”的片面認識。事實上，所謂“腎無實證”，“腎無瀉法”只是指腎病以虛證為臨床所多見，治法以補為多用。
腎與其它四臟相同，也有虛實之別，《內經》中“腎氣虛則厥，實則脹”，就是對腎實證的最早論述。臨床腎實證亦不鮮見，作為元陰元陽之府的腎臟，常因損至虛，又屢受邪襲，因虛致實，造成虛實錯雜之證。治療上當然應遵循“瀉有余，補不足”的原則。下面從一些臨床常見病證簡略論述以瀉為補治腎法，以供同道參考。
1、腎經火郁，瀉火育陰：
陽強、精泄、夢遺、尿濁等證，多因氣血郁久，化火傷陰而致，治宜瀉火育陰，多選苦寒之品知母、黃柏等藥為用。如朱丹溪選用大補陰丸“苦寒堅陰，以瀉為補”，使相火得瀉，精遺自止;唐宗海盛贊“苦寒之品能大伐元氣，亦能大培生氣，蓋陰虛火旺者，非此不足以瀉火滋陰也。”
案例1:崔某，男，37歲，工人，1994年5月18日初診。自述近1個月來少寐多夢，夢則遺精，伴頭暈，煩熱，心悸，健忘，小便短赤，舌紅，脈細數。辨證:腎經火郁。治則:瀉火育陰。處方:知母15g，黃柏15g，生地10g，山藥10g，山茱萸10g，茯苓10g，澤瀉10g，丹皮9g，麥冬10g，黃連6g，陳皮12g，每日1劑，水煎服。并囑患者注意調攝心神，節制房事，戒手淫，節醇酒厚味，生活規律，以上方為主，隨證加減調治2月余，臨床癥狀消失。隨訪半年，無復發。
2、水濕塞結，利水補腎：
腎為胃之關，腎主二便，職司開闔，若因情志不遂，感受外邪，或飲食失調，使氣化不利，津液輸布失常可致“腎水”“癮閉”等腎實證，治法當利水補腎，多選用豬苓、澤瀉、知母、茯苓、薏苡仁等藥，方如五苓湯、五皮飲、駐車丸等。臨床實踐表明，利水補腎法治療慢性腎炎水腫、腎病綜合征、尿潴留等皆有較好療效。
例2:張某，男，15歲，學生，1995年2月3日初診。訴顏面、雙下肢間斷性浮腫半年，加重1周，伴胸悶，納呆，泛惡，身體困重，小便短少，苔白膩，脈沉緩。查:顏面雙下肢浮腫，按之沒指，血漿白蛋白35g/L，血脂系列:總膽固醇8.58mmol/L，甘油三酷3.7mmol/L，低密度脂蛋白2.lmmol/L，24小時尿蛋白定量4.3g，尿蛋白(+++)，余(-)，西醫診斷:腎病綜合征。經用西藥治療，病情反復不定，故求治中醫。辨證:腎水，乃因水濕之邪，浸漬肌膚所致。治則:健脾化濕，通陽利水。
方藥:白術15g，豬苓、茯苓各10g，澤瀉10g，薏苡仁30g，陳皮12g，桑白皮9g，大腹皮10g，桂枝9g，益母草15g，廣木香10g，生姜皮9g。10劑，日1劑，水煎服。二診:服藥10劑后浮腫明顯減輕，精神好轉，食欲日增.尿量漸多，但雙下肢仍輕度浮腫，腰困，憎寒喜臥，苔白，脈緩。上方去桑白皮、大腹皮、生姜皮，加牛膝15g.補骨脂15g，菟絲子15g，白芍10g，連服6劑，臨床癥狀基本消失。化驗:血漿白蛋白45g/L，血脂系列:總膽固醇4.3mmol/L，甘油三脂2.smmol/L，低密度脂蛋白1.8mmol/L，24小時尿蛋白定量2.0g，尿蛋白(+)。辨證調理以善其后。隨訪半年，未復發。
3、瘀血凝聚，活血化瘀：
腎為先天之本，主蒸騰，司膀胱氣化，藏五臟六腑之精，若因正氣不足，情志不遂，氣機阻滯，腎氣、腎精輸布失常，精血留而不去為積為瘀，即可形成“腎積”“關格”等證，治當活血化瘀為主，選用桃仁、紅花、川芎、丹參等藥，方如《內經》中烏賊骨丸、《傷寒論》中硝石礬石散等。現代醫學研究證實，活血化瘀藥對抑制腎小球萎縮和纖維組織增生，促進廢用的腎單位逆轉，對抑制細胞及體液免疫作用，減輕變態損害等均有一定作用。瘀血阻絡貫穿于慢性腎炎，尿毒癥的始終，用活血化瘀法治療，臨床上取得了滿意療效。
例3:李某某，男，47歲，干部。1994年5月7日就診。自訴患慢性腎炎已3年，間斷性腰痛。曾用西藥治療，遷延不愈，現化驗尿潛血(++)，蛋白(+)，腎功能系列:尿素氮8.46mmol/L，血肌酐179mmol/L，余(一)。診見:皮膚甲錯，面色黎黑，舌有瘀點、舌下筋系瘀紫，脈象沉細澀。辨證屬瘀血阻絡，治以活血化瘀，清熱解毒，藥用當歸10g，赤芍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁9g，丹參15g，銀花15g，益母草15g，紫花地丁30g，蒲公英30g，牛膝15g，每日一劑，服用15劑，腰痛治愈，余癥好轉。上方隨證加減，調治2個月，諸癥漸瘥，多次查尿常規:蛋白(士)，潛血(一)，腎功能:尿素氮：3mmol/L，血肌酐134mmol/L。后予六味地黃丸加減調治半年余，停藥，隨訪半年無復發。
綜上所述，臨床中腎病有虛有實，腎虛宜補，腎實宜瀉，虛實錯雜并存宜攻補兼施。只有辨證準確，用藥得當，方可取得滿意療效，切不可犯“虛虛實實”之弊。
