醫(yī)圣張仲景的一部《傷寒論》，闡述了外感病的治療規(guī)律，給后世醫(yī)家不少啟迪，讓他們?cè)谂R證中，更是如魚得水。這部古代漢醫(yī)經(jīng)典著作，也奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，不少理論被后世醫(yī)家奉為經(jīng)典。今天，就一起來看看《傷寒論》中講述的三陽(yáng)三陰的實(shí)質(zhì)，趕緊看正文吧！
《傷寒論》太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰的實(shí)質(zhì)，是建立在經(jīng)絡(luò)臟腑及其氣化基礎(chǔ)上的。這里分別從其經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化三者加以討論。
一、三陽(yáng)三陰的經(jīng)絡(luò)問題
從《傷寒論》中的經(jīng)絡(luò)病象如太陽(yáng)病頭項(xiàng)背腰強(qiáng)痛和少陽(yáng)病目眩耳聾、胸脅滿痛以及厥陰病巔頂頭痛等來看，必須肯定其三陽(yáng)三陰是與經(jīng)絡(luò)有關(guān)的。但又應(yīng)該承認(rèn)，三陽(yáng)三陰病篇的經(jīng)絡(luò)病象反應(yīng)不夠普遍，而且有些主要臨床表現(xiàn)如惡寒發(fā)熱、往來寒熱、但熱不寒和但寒不熱等，并非經(jīng)絡(luò)所能解釋。因而它和《素問·熱論》所說的三陽(yáng)三陰熱病都以經(jīng)絡(luò)病象為主者相比，確實(shí)是有所不同的。正因如此，才有人認(rèn)為，《素問·熱論》是針灸家言，故以經(jīng)絡(luò)為主，并在“熱論”之后即繼之以“刺熱”；《傷寒論》是湯液家言，故備載一百一十三方，而很少用到針灸，可見《傷寒論》的六經(jīng)并非經(jīng)絡(luò)之經(jīng)。但我認(rèn)為，說《傷寒論》之六經(jīng)并非全指經(jīng)絡(luò)，其六經(jīng)辨證并非單指經(jīng)絡(luò)辨證則可，說《傷寒論》之六經(jīng)及其六經(jīng)辨證完全與經(jīng)絡(luò)無關(guān)則不可。因?yàn)椤秱摗返娜?yáng)三陰確實(shí)是在經(jīng)絡(luò)臟腑的物質(zhì)基礎(chǔ)上論證其氣化活動(dòng)的，而其氣化活動(dòng)，則是以臟腑為根源，并以經(jīng)絡(luò)為通道的。所以它必須包括經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣化在內(nèi)，而且是三者缺一不可的。我們既要注意經(jīng)絡(luò)形態(tài)上的病變反應(yīng)，更要重視經(jīng)絡(luò)功能上的氣化活動(dòng)，并把它結(jié)合到榮衛(wèi)氣行等理論來研究。前人認(rèn)為，《傷寒論》中的傳經(jīng)有正傳和邪傳之別。正傳是正氣由里出表，邪傳是邪氣由表入里。如“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”（8）和三陽(yáng)三陰的“欲解時(shí)”（9）（198）（272）（275）（291）（328）等就應(yīng)從正傳來理解；又如“傷寒一日，太陽(yáng)受之”（4）和“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也”（5）以及“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪”（270）等，就應(yīng)從邪傳來理解。雖然邪傳有證候?yàn)閼{借而人多信之，正傳尚無形可捉摸而人多疑之，但正氣出入表里的營(yíng)衛(wèi)氣行情況，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言之甚詳，目前尚在探索中（如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“生物鐘”思想）。因此我們對(duì)待前人所謂正傳之說，應(yīng)取慎重態(tài)度，不可妄加否定。必須指出的是，經(jīng)絡(luò)學(xué)說并非針灸家所專有，而是各科醫(yī)家的共同財(cái)富，更是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精華之一。張仲景繼承《內(nèi)》《難》兩經(jīng)之說而著稱《傷寒雜病論》，豈能棄精取粗，使其三陽(yáng)三陰的理論成為無源之水、無本之木？還須進(jìn)一步指出的是，一般所謂傷寒六經(jīng)辨證論治的六經(jīng)，其精神實(shí)質(zhì)顯然是包括經(jīng)絡(luò)臟腑及其氣化在內(nèi)的。我們不應(yīng)再表面文字上拘執(zhí)，認(rèn)為六經(jīng)就只是指手足三陽(yáng)三陰經(jīng)脈而言，甚至指責(zé)它不符合《傷寒論》的內(nèi)容實(shí)際。必須正確理解，張仲景之所以不提辨三陽(yáng)三陰經(jīng)病脈證并治，而提辨三陽(yáng)三陰病脈證并治，是因三陽(yáng)三陰包括經(jīng)絡(luò)臟腑及其氣化而言，并非排斥經(jīng)絡(luò)。后人為了區(qū)別于三焦、衛(wèi)氣營(yíng)血等辨證綱領(lǐng)而稱《傷寒論》的辨證綱領(lǐng)為六經(jīng)，雖有不夠全面之處，但亦未可以辭害意。
二、三陽(yáng)三陰的臟腑問題
在《傷寒論》辨三陽(yáng)三陰病脈證并治中，充滿著臟腑學(xué)說的內(nèi)容，如太陽(yáng)膀胱蓄水的少腹?jié)M、小便不利，宜滲以五苓散；陽(yáng)明胃家燥熱的大渴引飲，宜清以白虎湯；少陽(yáng)膽火上炎的口苦咽干目眩，宜清以黃芩湯；太陰脾臟虛寒的吐利不渴、食不下、腹?jié)M時(shí)痛，宜溫以理中湯；少陰心腎虛寒的脈微細(xì)、但欲寐、小便色白，宜溫以四逆湯；厥陰肝臟虛寒的頭痛、干嘔、吐涎沫，宜溫以吳茱萸湯等，其例是不勝枚舉的。因此，持傷寒六經(jīng)非經(jīng)絡(luò)論者認(rèn)為，這才是湯液家的中心思想，也才是三陽(yáng)三陰的真正實(shí)質(zhì)所在。但是必須指出，三陽(yáng)三陰的臟腑是與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)的，這可以從太陽(yáng)病少腹硬滿、小便自利的蓄血是“以太陽(yáng)隨經(jīng)瘀熱在里故也”（128）的由經(jīng)入腑等條文中看得出來。因此我們?cè)谟懻撊?yáng)三陰的實(shí)質(zhì)時(shí)，決不可存臟腑而廢經(jīng)絡(luò)。又有人認(rèn)為，以《素問·熱論》為依據(jù)的《傷寒論》三陽(yáng)三陰病只在足經(jīng)臟腑，而不在手經(jīng)臟腑，并以其六條提綱為證明。其實(shí)這種認(rèn)識(shí)也是不全面的。例如，抵當(dāng)湯所主治的少腹硬滿、小便自利，也可以說是病在手太陽(yáng)小腸；小柴胡湯所主治的邪入腠理的往來寒熱，也可以說是病在手少陽(yáng)三焦；小青龍湯所主治的咳喘，也可以說是病在手太陰肺；黃連阿膠湯所主治的心中煩不得臥，就是病在手少陰心；太陽(yáng)溫病由表入里，而致神昏鼾睡、語(yǔ)言難出（6），也可以說是病陷手厥陰心包絡(luò)。可見《傷寒論》所論六經(jīng)臟腑并不局限于《素問·熱論》，而是比較全面的。因此，我們?cè)谟懻撊?yáng)三陰的實(shí)質(zhì)時(shí)，也絕不可存足經(jīng)臟腑而廢手經(jīng)臟腑。
三、三陽(yáng)三陰的氣化問題
三陽(yáng)三陰的氣化理論，可以說是《傷寒論》的靈魂，如果離開了它，就會(huì)變成一部僵硬的教條。因此，我們必須十分重視它，絕不可離開氣化理論來談三陽(yáng)三陰，而把它看作只是疾病或證候的分類、部位或階段的劃分，盡管它確實(shí)具有這樣的含義，但這只有落實(shí)在經(jīng)絡(luò)臟腑尤其是氣化的基礎(chǔ)上才有意義。
例如：
從疾病分類來看：傷寒疾病多種多樣，仲景以三陽(yáng)三陰概括之，稱之為太陽(yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病、太陰病、少陰病、厥陰病。這雖然可以說是一種疾病分類法，但他之所以要這樣分類的理論基礎(chǔ)，就是建立在經(jīng)絡(luò)臟腑及其氣化上的。例如，他為什么說“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”（1）？就是因?yàn)椤邦^項(xiàng)強(qiáng)痛”是太陽(yáng)“經(jīng)”之為病，而其“惡寒”“脈浮”則是太陽(yáng)“氣”之為病的緣故。如果沒有這樣的理論基礎(chǔ)，就不可能產(chǎn)生這樣的條文。又如果不這樣去理解太陽(yáng)病，那么，這個(gè)太陽(yáng)病也就徒有其名而無理論意義了。
從證候分類來看：傷寒疾病的證候紛繁復(fù)雜，仲景以表里寒熱虛實(shí)概括之。例如“脈浮者，病在表”（51）；“脈沉而喘滿，沉為在里”（223）；“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也”（70）；“熱結(jié)在里……大渴，舌上干燥而煩”（173）；“自利不渴者……以其臟有寒故也”（277），等等。但這種證侯分類的理論基礎(chǔ)，也是建立在三陽(yáng)三陰的經(jīng)絡(luò)臟腑及其氣化上的。試以太陽(yáng)病表寒虛實(shí)證治為例來說明。
“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”（1）“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)。”（2）“太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名為傷寒。”（3）“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。”
（12）“太陽(yáng)病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。”（35）為什么太陽(yáng)病會(huì)出現(xiàn)這些表寒虛實(shí)證候？就是因?yàn)椋孩偬?yáng)經(jīng)脈從頭下項(xiàng)夾脊抵腰，由于風(fēng)寒邪氣收引，太陽(yáng)經(jīng)氣不通，而現(xiàn)頭項(xiàng)強(qiáng)痛、腰痛（并由局部影響整體而現(xiàn)身體骨節(jié)疼痛）等癥。②太陽(yáng)主皮膚（膀胱外應(yīng)毫毛），統(tǒng)榮衛(wèi)（《素問·熱論》：“巨陽(yáng)者，諸陽(yáng)之屬也。”王冰注：“巨，太也。太陽(yáng)之氣，經(jīng)絡(luò)氣血榮衛(wèi)于身，故諸陽(yáng)氣皆所宗屬。”），由于風(fēng)寒邪氣犯表，榮衛(wèi)失調(diào)（或?yàn)樾l(wèi)陽(yáng)被遏，榮陰受阻；或?yàn)樾l(wèi)陽(yáng)不固，榮陰失守），而現(xiàn)惡風(fēng)寒、發(fā)熱、無汗，或汗出、脈浮或緊或緩弱等癥。③肺合皮毛，主氣屬衛(wèi)，由于風(fēng)寒邪犯太陽(yáng)，榮衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致肺氣失宣，而現(xiàn)鼻鳴無汗而喘等癥。④胃為衛(wèi)之本，由于風(fēng)寒犯表，衛(wèi)氣不和，以致胃氣不和，而現(xiàn)嘔逆等癥。如果離開這些氣化理論，而籠統(tǒng)抽象地稱之為太陽(yáng)病“癥候群”或“證候類型”，或者滿足于但憑麻黃湯證和桂枝湯證的適應(yīng)證就可以在臨床上治好病，或者浮泛在表寒虛實(shí)的辨證總綱上而不求甚解，那也就徒有其名而無理論意義了。
從病變部位來看：傷寒病變部位很多，仲景以三陽(yáng)三陰的表、半表半里、里概括之。如太陽(yáng)為表，少陽(yáng)為半表半里，陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰為里（這種表里是相對(duì)的，而非絕對(duì)的。如太陽(yáng)為表，表之中又有里；少陽(yáng)為半表半里，半表半里之中又有偏表、偏里；陽(yáng)明、太陰、少陰、厥陰為里，里之中又有表）等。這種病變部位的劃分，只有從三陽(yáng)三陰的經(jīng)絡(luò)臟腑尤其是氣化來理解才有意義。必須指出，表里不僅含有病位的意義，而且含有病機(jī)的意義。例如：
太陽(yáng)主表，不僅要從太陽(yáng)經(jīng)脈從頭下項(xiàng)夾脊抵腰至足來看，更要從太陽(yáng)主皮膚、統(tǒng)衛(wèi)氣來看。太陽(yáng)為什么會(huì)主皮膚而統(tǒng)衛(wèi)氣？是因太陽(yáng)膀胱外應(yīng)毫毛，而衛(wèi)氣是維護(hù)體表、防御外邪的，《素問·熱論》所謂太陽(yáng)“為諸陽(yáng)主氣”，主要就是指統(tǒng)攝衛(wèi)外的陽(yáng)氣而言，所以《傷寒論》指出太陽(yáng)病為“衛(wèi)氣不和”。正由于太陽(yáng)主皮膚而統(tǒng)衛(wèi)氣，故傷寒邪從毛竅而入太陽(yáng)，不僅出現(xiàn)太陽(yáng)經(jīng)氣不通的頭項(xiàng)背腰強(qiáng)痛等局部證候，更重要的是出現(xiàn)衛(wèi)氣失常的惡寒發(fā)熱無汗或汗出脈浮等全身證候，因?yàn)楹笳吒翘?yáng)病在表的主要臨床表現(xiàn)。即：風(fēng)寒邪氣犯表，衛(wèi)陽(yáng)郁而不伸，則惡寒；衛(wèi)陽(yáng)為邪氣所郁遏而奮起向外抗拒邪氣，則發(fā)熱、脈浮；如其衛(wèi)氣實(shí)而被遏，榮陰為之阻滯，則為無汗、脈浮緊，而宜用麻黃湯泄衛(wèi)暢榮以發(fā)散風(fēng)寒；如其衛(wèi)氣虛而不固，榮陰因而失守，則必汗出、脈浮緩弱，而宜用桂枝湯扶衛(wèi)斂榮以發(fā)散風(fēng)寒。這就是太陽(yáng)主表的基本含義。
少陽(yáng)主半表半里，主要應(yīng)從少陽(yáng)主腠理而司表里開合之樞來理解。少陽(yáng)為什么會(huì)主腠理而司表里開合之樞？《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出“三焦、膀胱者，腠理、毫毛其應(yīng)”，這就是說，太陽(yáng)膀胱外應(yīng)毫毛，而少陽(yáng)三焦則外應(yīng)腠理。又說，太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為合，少陽(yáng)為樞，這也可以說是太陽(yáng)為開主表，陽(yáng)明為合主里，少陽(yáng)為樞主半表半里。因此，《傷寒雜病論》也就明確地指出：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅰ保ā督饏T要略》）；“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭(zhēng)，往來寒熱，休作有時(shí)……小柴胡湯主之”（《傷寒論》）。
正由于少陽(yáng)主腠理而司表里開合之樞，位于半表半里，故邪入少陽(yáng)腠理，正邪分爭(zhēng)其處，時(shí)而出陽(yáng)，時(shí)而入陰，因而出現(xiàn)往來寒熱、胸脅滿痛等少陽(yáng)經(jīng)腑之氣不舒之癥，宜用小柴胡湯以和解之。這就是少陽(yáng)主半表半里的基本含義。
陽(yáng)明主里，主要應(yīng)從陽(yáng)明主肌肉而屬胃之燥土和大腸之燥金來理解。傷寒病入陽(yáng)明，由于燥熱亢盛于胃腸，熏蒸于肌肉，故現(xiàn)但熱不寒、汗出惡熱、大渴引飲、腹脹滿痛不大便等癥，而宜清以白虎湯或下以承氣湯。這就是陽(yáng)明主里的基本含義。
即此可見，傷寒疾病的表里（半表半里）雖然是指病位而言，但其中又包含著病機(jī)的意義在內(nèi)。而且就其病在太陽(yáng)表的惡寒發(fā)熱和病在少陽(yáng)半表半里的往來寒熱以及病在陽(yáng)明里的但熱不寒等全身證候來說，只有用經(jīng)絡(luò)臟腑的氣化理論才能說明。
從病程階段來看：在傷寒疾病發(fā)生和發(fā)展過程中，確實(shí)是有其階段性的。如《素問·熱論》所謂一日太陽(yáng)、二日陽(yáng)明、三日少陽(yáng)、四日太陰、五日少陰、六日厥陰等，即其例證。但從《傷寒論》所謂“傷寒一日，太陽(yáng)受之”和“傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也”以及“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”來看，可見《傷寒論》在病程階段上是發(fā)展了上述《素問·熱論》之說的。即傷寒病程雖有其階段性，但又不可拘執(zhí)，必須依據(jù)臨床現(xiàn)證而定。這里僅就傷寒疾病發(fā)生和發(fā)展的一般規(guī)律的病程階段來談?wù)勅?yáng)三陰經(jīng)絡(luò)臟腑的氣化理論：
一般來說，傷寒疾病的發(fā)生和發(fā)展是從表入里、由陽(yáng)入陰的。即先從太陽(yáng)開始，然后由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明或少陽(yáng)以至太陰、少陰、厥陰。傷寒疾病發(fā)生的最初階段之所以多從太陽(yáng)表寒證開始，是因太陽(yáng)主皮膚而統(tǒng)衛(wèi)氣，為諸經(jīng)之藩籬。傷寒邪從皮毛而入，首當(dāng)其沖的就是太陽(yáng)之表的緣故。所以有“傷寒一日，太陽(yáng)受之”之說。至其發(fā)展之所以或傳陽(yáng)明而現(xiàn)里熱證，或傳少陽(yáng)而現(xiàn)半表半里寒熱錯(cuò)雜證，或傳三陰而現(xiàn)里寒證，則是根據(jù)病人的內(nèi)外因來決定的，并不一定按照上述《素問·熱論》的先后次序傳變。但大體上前期多在三陽(yáng)，后期多入三陰。這是因?yàn)椋捌谛芭c正俱盛，正陽(yáng)奮起抗邪，故三陽(yáng)病多發(fā)熱。
初起病在太陽(yáng)，由于風(fēng)寒邪遏衛(wèi)陽(yáng)而現(xiàn)發(fā)熱惡寒等表寒證，治宜麻黃湯等以汗之。如其表病而里和的，則可一汗而解；如其表病而里不和的，則必因新邪在表，引動(dòng)里之伏邪，而傳經(jīng)入里。從傷寒熱病來說，前期多傳陽(yáng)明或少陽(yáng)，即：陽(yáng)明陽(yáng)盛伏熱的，則傳陽(yáng)明而現(xiàn)但熱不寒等里熱證，治宜白虎湯或承氣湯以清下之；少陽(yáng)陽(yáng)盛伏熱的，則傳少陽(yáng)而現(xiàn)半表半里寒熱錯(cuò)雜證，治宜小柴胡湯以和解之。由于病在三陽(yáng)，正氣抗邪有力，多現(xiàn)實(shí)證，故其治法以汗、清、下、和祛邪為主。若三陽(yáng)病失治或誤治，邪氣不解，正氣受傷，則必由陽(yáng)入陰，而多現(xiàn)三陰里寒虛證。至其由陽(yáng)入陰之所以多先出現(xiàn)太陰病里寒虛證者，從“傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”（270）和“太陰為病，脈弱……以其人胃氣弱易動(dòng)故也”（280）來看，可見傷寒疾病是否由陽(yáng)入陰的關(guān)鍵在于胃氣的強(qiáng)弱。柯琴所謂“胃為三陰之外蔽”，即是說，胃氣強(qiáng)而能屏障三陰的，則三陰不受邪（上文所謂“其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，即胃氣強(qiáng)之意）；胃氣弱而不能屏障三陰的，則三陰必受邪。由于胃與脾相為表里，所以在其由陽(yáng)入陰時(shí)多先傳至太陰，而現(xiàn)但寒不熱的吐利不渴、食不下、腹?jié)M時(shí)痛等里寒虛證，治宜理中湯以溫之；若太陰病不解而向前發(fā)展，則因脾胃土虛導(dǎo)致心腎火衰（心火生胃土，命火生脾土，具有母子關(guān)系，土虛則子盜母氣而致火衰），而現(xiàn)但寒不熱的脈微細(xì)、蜷臥欲寐、小便清白等里寒虛證，治宜四逆湯以急溫之；若少陰病不解而向前發(fā)展到最后階段，則因乙癸同源（腎之癸水能生肝之乙木，具有母子關(guān)系，故可母病及子）而寒并厥陰，出現(xiàn)寒厥昏痙等里寒虛證，雖可用四逆湯合吳茱萸湯等救治，但多歸死亡。
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