太陽病主證
“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”。這是太陽病的提綱，是太陽病的基本特征。我們在以后學習中一讀到“太陽病”這三個字就要想到“脈浮，頭項強痛而惡寒”的臨床特征，而在經方扶陽的語境下提示我們病在表部，是循環系統的功能出現了障礙。太陽主表，最易受風寒外邪的影響，病邪侵襲人體有兩種傳導途徑，一種通過口鼻傳導入里就是溫病的理論體系，一種就是通過體表由表入里的傳導過程，在《傷寒論雜病論》中就是這種體系。
科學六經觀理論體系中我們講過，“表”指的是人體的體表（包含了皮膚，汗腺，皮下組織，皮下毛細血管及靠近體表的肌肉組織），消化、泌尿、生殖系統管道的內表面（包含粘膜、腺體、及粘膜下的血液循環系統等），從微觀上說其實包含了人體的整個血液循環系統及其與內外環境進行物質能量交換的上皮、皮下組織和腺體等。
細胞是人體最基本的結構單元，處于半表半里的細胞間液的包裹中，屬里。其他所有的臟腑組織器官都處于細胞間液外，這些都是在為細胞的正常功能代謝提供服務，都屬于表的范疇，所以它的范圍非常廣泛。
《傷寒論雜病論》是以人體感受風寒邪氣之后為例,推演了人體表部功能障礙所出現的發熱、惡寒、頭身痛、脈浮等一系列癥候群。感受風寒，人體的本能反應關閉汗腺、收縮體表毛細血管以減少體表的散熱，同時收縮上呼吸道血管以減少通過呼吸散熱。減少散熱就是減少能量的消耗。這個過程中體液聚于體表，肌纖維急遽痙攣，就會產生全身的疼痛、無汗、惡寒、脈浮緊的表現。與此同時隨著散熱的減少，機體體溫升高，破壞了病原微生物的生存環境，機體抗病力也就增強。此時我們適時地給予藥物干預，通過調集血液趨向體表來開啟微循環，以發汗的形式驅邪外出。發汗體溫就降低，同時肌肉痙攣緩減，頭項僵痛減輕，脈靜而身涼。
提綱是太陽病特征性的癥狀，但認識太陽病不能僅僅局限于提綱所描述的癥候群，太陽病是表陽證，與之相對應的還有表陰證，就是我們后面將學到的少陰病。表陽證并不都是表實熱證，只是與表陰證相對而言虛寒程度較輕，太陽中風證就是表虛證。太陽病的病機是外邪襲表但機體正氣不虛。脈浮，提示病邪在表，是陽氣向外抗邪的反應。因為陽氣被外邪所遏，不能宣通溫養機體，所以出現惡寒的表現，惡寒并不完全是怕冷的意思，就是不喜歡寒冷，有冷的感覺，惡寒與惡風只是程度輕重的不同。正邪相爭之際最先見惡寒，但惡寒之后必然伴隨發熱的出現。惡寒是太陽表證必見的癥狀，貫穿太陽病的始終。但是反過來說，惡寒也不僅僅是太陽病獨有的癥狀，見到發熱、惡寒、身疼痛我們也不能就此確定是太陽病
“有一分惡寒未罷，就有一分表邪未盡”。這也就是說六經皆有表證，非獨太陽病。臨床上病情復雜，有的患者一發病就是發熱、惡寒、身疼痛，但脈象不是浮緊或浮弱，而是浮滑或者滑數脈。舌苔黃膩，口干舌燥，有的甚至伴有腹瀉。這就是典型的陽明表證用葛根芩連湯。少陽病也是這樣，雖然患者有咽干口苦目眩，又有典型的弦滑脈象，但最初并不一定表現為寒熱往來，而是明顯的發熱、惡寒、頭身疼痛，這是少陽病的表證。這就是我們在臨床上對于發熱性疾病柴胡劑能夠廣泛使用的基礎。素體脾胃虛寒之人外感就會出現太陰的局面，發熱、惡寒、身疼痛的同時往往伴有胃腸的不適，腹痛，嘔惡，食不下，脈象沉小沉弱，柴胡理中湯，建中湯就用于這種情況。很多慢性疾病患者，如腫瘤、糖尿病、高血壓等在長期的康復治療過程中就形成了一種寒熱夾雜的厥陰病體質，這一類人群發生外感之時，雖然也有發熱、惡寒、身疼痛，但他的脈象是沉弱沉弦或略有浮滑之像，我們用烏梅丸，當歸四逆湯退熱是非常有效的。太少兩感就是少陰病的表證，“少陰之為病，脈微細但欲寐也”，正氣已虛，陽氣不足，精神萎靡，脈微細無力反發熱。治以溫陽散寒為主，麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、四逆湯等。以上的情況也就提示我們臨床上遇到發熱惡寒，頭身疼痛這些表證，思想上不要固定到麻桂劑，柴胡劑上，見到了主證還要仔細區別脈象，六經皆有表證，治法也就各有不同，姜、附、桂也是退熱的良藥。
我們再回到太陽病，太陽病有中風，傷寒和溫病之分，它們都有脈浮，頭項強痛而惡寒的共同癥狀。三種情況其感受的外邪是一樣的，沒有輕重之分，但體質上的差異導致了臨床上發病的情況不同，就要采取不同的治療方式。治療方式的不同也會發生不同的轉歸，就是我們后面要談到的兼證和變證。外因是一樣的，內因不同結果就不一樣。
太陽中風證：“太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。太陽中風發熱、出汗、惡風用桂枝湯，但有了主證也一定要注意脈象。太陽中風一定浮而和緩，重按不虛、不滑、不澀滯、不弦緊。當然這種發熱也是相對而言，本來就是陽虛體質又有汗出，不會像麻黃湯證那樣高熱不退。汗出也非大汗淋漓，以局部如額頭、軀干、四肢為多見漐漐而發。惡風是稍有怕冷的感覺。桂枝加附子湯也有汗出、惡風、也會有發熱，這種汗出惡風較重，大汗淋漓，是虛汗，是一種陽虛現象，脈象偏于細小或沉弱，所以加附子振奮表陽。
“太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之”。素體陽虛，營衛不和，脈浮緩而自汗，這是桂枝湯的病機，治療上調和營衛，解肌祛風。“陽浮而陰弱”包含了脈象和病機兩種情況，浮為陽，弱為陰，脈象浮緩而應指明顯，沉取稍弱但沒有空虛感，是有余之脈。陽氣外出抗邪，但中焦能量出現了相對不足的病理機制，表現為寸脈浮緩尺脈稍弱。“陽浮者熱自發，陰弱者汗自出”，病邪在表，機體陽氣浮越聚于體表抗邪外出引起發熱；但太陰脾土虛弱導致脾胃陽氣不足，加上外感邪氣的影響就容易出現汗液分泌增多的臨床表現。“鼻鳴干嘔”，表邪束郁，氣機不暢，津液代謝失調導致呼吸道胃腸道粘膜腺體發生水腫出現的癥狀。“嗇嗇、淅淅、翕翕”都是相聲詞象XXX的樣子，沒有實際意義。
“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風者，桂枝湯主之”，這是桂枝湯適應證的高度概括。桂枝湯針對的是表陽虛證，就是機體產生的能量不足以托邪外出，而是僅僅能維持最基本的身體需要，當有了外邪侵襲的時候，機體本能的反應也要抗邪，但力不從心，攘外而無力安內。桂枝湯由桂枝甘草湯解肌衛氣，芍藥甘草湯益陰和營氣，相須為用就是調和營衛。炙甘草生姜大棗振奮脾胃生發之氣，和胃、益氣、生津這么三部分組成。桂枝甘草湯可以擴張血管，調節血液循環，解決了從心臟到整個動脈系統的輸出功能，使血液盡可能多的趨向體表的作用，體表的的血液循環多了，供給的能量也就多了，散熱也就加快抗病力就增強，這就是通心陽強衛氣。動靜脈是一個密閉的循環系統，動脈一端輸出增強，靜脈的回流也必須跟上，通過芍藥甘草的組合，解除血管平滑肌的痙攣起到擴張血管的功效，讓回流更加通暢。所以芍藥甘草湯解決的是和營的問題，桂枝甘草湯和芍藥甘草湯二者共同完成了整個動靜脈系統的循環，炙甘草生姜大棗是提振胃氣的基本方，把腸道機能激活，讓腸道內的營養物質盡可能多的轉化為營衛之氣進入循環系統，為保證這個循環的持續性而提供了動力和能量，是簡化版的理中湯，在此基礎上臨床上可以加入附子，黃芪，人參，麥冬等增強溫陽益氣生津的功效。這一點是《傷寒雜病論》治病思路所在，六經病的治療過程中都是從中焦獲得能量來提升細胞機能，以抗邪外出加速修復。
桂枝湯是傷寒第一方，群方之宗，它涵蓋了解表法、固表法、建中法、溫陽法、溫通法、助陽化氣行水法等多種治法。但這些方法的體現都是利用姜棗草的組合，通過增強中焦的功能而獲得足夠陽氣為基礎的。在這個基礎上通過桂枝的溫通辛散將獲得的能量從心臟出發分送到各級動脈血液循環中營養全身，然后通過酸甘的芍藥擴張平滑肌解除其痙攣改善了靜脈循環功能，這樣就增強了全部血液循環系統的作用。血液循環到哪里營養物質就供應到哪里，改善了新陳代謝就是扶陽。所以桂枝湯的整個治療過程就是從細胞到循環再到腺體的調節運化和修復過程，就是扶陽。
桂枝我們前幾節課講過，它和肉桂都是辛甘性溫，都有溫通血脈的功效，肉桂味厚重，入臟腑，溫里作用強，用量小。而桂枝味薄，走竄四肢皮膚，偏于解表發汗，用量較大。它的功效主要是解表、散寒、溫通血脈、助陽化氣，其作用原理就是擴張血管調節血液循環，增加動脈系統的推送力讓血液盡可能的暢旺于體表趨向遠心端。芍藥有抑制平滑肌痙攣的作用，對所有的平滑肌（支氣管，腸道，子宮等）的收縮有抑制作用，配合甘草作用更強。其改善內臟供血的作用就是因為有舒張血管平滑肌的功效，它通過緩解平滑肌痙攣增加靜脈血容量，也就加強了血液通過靜脈向心臟回流的作用。這樣桂枝芍藥一個推送，一個返回相互配合共同促進了有效血液循環量，增強機體機能。
小建中湯是典型的桂枝湯法思維，以桂枝甘草湯通心陽增強全身動脈血液循環，同時加大了芍藥的用量，更加強了靜脈血液循環，人體靜脈血占64%，動脈血占36%，比例接近2倍也就是說桂枝只能動到1/3的血分，要把另外2/3的血分動起來要用芍藥的組合，而且人體主要的靜脈系統存在于腹腔部位，腹腔有著非常豐富的靜脈血管網，改善了腹腔血液循環就能解決臟腑的生理功能，靜脈血回流的主要動力來源于平滑肌的收縮，這一點正好是芍藥作用的靶點。同時加入甘緩的飴糖，既緩急止痛又可以配合姜棗草解決因為加強循環而能量不足的問題。
太陽病的治療大法是汗法，但是汗法并不是以出汗為目的，它是以恢復機體表部組織（微循環、腺體）功能為目的。以汗測津液的多少，也就是候陽氣的盛衰。這就是告訴我們，出汗并不一定能達到汗法的目的，達到汗法的目的也并不一定非要出汗，汗出而愈不僅僅通過汗法來實現。
桂枝湯為我們提供了汗法的范式非常講究，“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑”。
太陽傷寒證：“太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。太陽傷寒發熱、無汗、惡寒用麻黃湯，麻黃湯辛溫解表發汗，用于脈浮緊無汗。邪盛正也旺，誰也不服誰，機體啟動保護模式關閉汗腺，減少能量散失用以抗邪，所以表現出惡寒，發熱，身疼痛，脈浮緊的臨床脈證。麻黃是一味興奮汗腺，修復腺體功能的要藥，它能有效的開啟汗腺功能，但它并沒有托邪外出的作用，體現這一作用的就是桂枝甘草湯，桂枝與甘草的配合交通心陽，讓血液盡可能多的趨于體表。在麻黃的作用下汗腺也開啟了，邪隨汗泄，散熱就是托邪外出的過程。當然麻黃湯演示的是一個非常標準狀態下的身體壯實之人，既無里虛寒也無里實熱，且胃氣足夠充盈有托邪外出的基本條件，所以不需要用姜棗提振胃氣。麻黃湯的組合就是在宣通陽氣上，病機是寒邪朿郁表部，陽氣不通，其治療方法體現的是通陽。
太陽溫病：“太陽病，發熱而渴，不惡寒，為溫病”。脈浮滑或浮滑數，發熱口渴而惡寒輕，治療上應該用辛涼解表劑，這在條文中沒有論述也沒有給出我們方子，就這么一點空間就給后世溫病學的興起提供了廣闊的發展天地，銀翹散填補了這一空白。其實是世人沒有掌握了仲景之意，麻黃與石膏的搭配就是辛涼解表劑，麻黃辛溫解表，石膏辛寒解肌，石膏量大麻黃量小就是最好的辛涼解表劑。它們二者的組合麻黃提高了人體能量代謝水平，有了托邪外出的條件，石膏又降低了炎性代謝產物的毒素刺激，銀翹散中加荊芥淡豆豉就是這種思路。中風與傷寒舌苔一般薄白，舌質淡紅；而溫病舌苔薄白或薄黃，但舌質一定是紅赤甚至紅絳。
2023年4月2日
