一問一答260 不規則出血3月余1例診治詳解
2016-01-21 21:11閱讀：
來源于中國婦產科網內分泌微信群
廣東東莞市婦幼保健院孫妍整理
只爭朝夕問：
女性患者，停經7月余，陰道不規則流血3個月。孕0產0，工具避孕，無妊娠計劃。LMP：2015-5-26，3月前陰道淋漓至今。婦科檢查無明顯異常。宮頸TCT：良性反應性改變（輕度炎癥）。經陰道彩超：子宮大小約57×43×43mm，內膜厚17mm。HGB135g/L，凝血檢查：正常。β-hCG：0.1mIU/ml。性激素六項：T2.26mmol/L，P0.82ng/ml，FSH6.25mIU/L，PRL9.32ng/ml，E239.21pg/ml，LH28mIU/ml。
甲功五項未見異常。
明玥-太原市婦幼保健院-李艷老師答：
以前功血定義為排除了器質性病變，考慮下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂導致的異常子宮出血，包括有排卵性功血和無排卵性功血，在臨床上多見無排卵性功血，而無排卵性功血中又多見于青春期和更年期。2014年我國新頒布的異常子宮出血的指南中，采用了2011年FIGO異常子宮出血分類PALM-COElN系統。PALM是結構性改變，也就是我們以前功血里的器質性改變，P是子宮內膜息肉，A是子宮腺肌病，L是子宮平滑肌瘤，M是子宮內膜惡變或不典型增生。COEIN是非結構性病變：C是凝血機制異常的相關疾病所致，其實它也屬于器質性病變，但是之所以把它劃分在非結構分類中，是因為它不需要手術，藥物治療即可。O是排卵障礙、黃體功能不足，E是子宮內膜局部異常(月經過多)，I是醫源性導致的異常子宮出血，N是未分類。異常子宮出血中AUB-O型包括排卵稀發、排卵障礙、黃體功能不足，而我們以前的子宮內膜萎縮不全、排卵期出血如果非常明確則是劃分到AUB-O型里面了，不能明確的則劃分到AUB-N型里。AUB-E型就是以前的有排卵功血中的月經過多。可見，我們以前所說的功血（無排卵性功血和有排卵性功血）和現在新分類的異常子宮出血的AUB-O型、AUB-E型和部分AUB-N型是相對等的。其中AUB-E是指月經過多，必須要明白，我們平時所謂的月經必須是排卵后產生孕激素，孕激素使子宮內膜發生分泌期改變，到了黃體晚期，雌孕激素下降，導致子宮內膜剝脫出血即月經來潮。此時月經量大于80毫升才叫做月經過多，如果患者沒有排卵，陰道出血就不能稱為月經，既然不稱其為月
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經，就不能說月經過少或者月經過多，因為不規則出血本身，它的量就肯定是不對的。月經過多是指子宮內膜局部纖溶亢進、前列腺素合成異常導致的。也就是說以前的功血劃分到現在新分類的異常子宮出血里的AUB-O、AUB-E，還有很少一部分AUB-N分型里，這樣我們就能把功血和現在的異常子宮出血聯系起來。
為什么國際上要制定新的異常子宮出血分類呢？因為各國的異常子宮出血的概念比較混亂，首先我們來看美國功血定義：功血就等于沒有器質性病變的無排卵性出血，出血來源于子宮內膜，排除了器質性病變；歐洲功血定義：當過多的子宮出血包括經量過大，經期延長或周期縮短，不是由于可證實的盆腔疾病，妊娠合并癥和全身性疾病導致的即可診斷為功血；我們國家功血定義：排除了器質性病變，考慮為下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調導致的異常子宮出血。可以看出，我們國家功血定義最清晰明了。正因為功血定義混亂，而且在國外很多都是家庭醫生，全職醫生，并不是專職的內分泌醫生，所以2011年FIGO制定了異常子宮出血的分類。
雖然名稱有所改變，但是這并不影響我們去診斷和治療，治療上仍是參照2009年的功血指南的。也就是說不管按哪個分類方法，只要我們的治療方案是正確的，能給患者解決了問題，就是我們最終的目標。
所以說，我們首先要明白功血與現在的異常子宮出血名稱是如何相對應的，然后我們再選擇治療方案。今天我們還是按功血來講，大家會好懂一些。首先，無排卵性異常子宮出血在診斷時，有2大過濾網（過濾器質性病變的過濾網）來排除引起異常子宮出血的器質性病變。第一個過濾網是首先通過各項檢查，暫時排除器質性病變，可先使用性激素來止血；使用性激素治療時，如果患者存在子宮內膜病變，則在使用性激素治療時仍然會有不規則出血，此時我們需要進行宮腔鏡下診刮術，此時為第二個過濾網，如果患者無子宮內膜病變，則性激素治療效果好，所以我們通過這2大過濾網，就可以基本過濾出引起異常子宮出血的器質性疾病。
當我們遇到異常子宮出血的患者，首先通過各項化驗及輔助檢查，排除了器質性病變（第一個過濾網），可以暫時考慮患者存在排卵障礙性異常子宮出血，然后進入第二步：功血的止血治療方案中了。功血的治療分2步：第一步止血，第二步調整月經周期，2步缺一不可。第一步止血分三個方法：性激素治療，刮宮術，輔助治療。如果暫時考慮是異常子宮出血，因為無排卵導致的，那么我們首選性激素治療。激素治療就相當于第二個過濾網（過濾器質性病變的網），如果患者存在子宮內膜的病變，使用了性激素治療后，仍然會不規則出血；如果不存在子宮內膜的病變，則止血效果好。如果患者通過第二個過濾網考慮子宮內膜病變時，此時需要做宮腔鏡檢查。如果不考慮子宮內膜病變，在血止之后，復查陰超，了解子宮內膜厚度及內膜是否均勻，形態是否規則，來判斷患者是否存在子宮內膜病變的問題。所以說功血的診斷經過了這兩個大的濾過網之后，基本上就把器質性病變及子宮內膜病變排除了。
第一步止血有3種方法：性激素治療、刮宮、輔助治療。其中性激素治療有4種方法：①子宮內膜脫落法，②子宮內膜修復法，③子宮內膜萎縮法，④復方短效口服避孕藥。是根據血紅蛋白來制定治療方案的。
1.性激素治療對于血紅蛋白大于80g/L的患者，使用子宮內膜脫落法:使用孕激素，孕激素可以使雌激素作用下持續增長的子宮內膜轉化為分泌期，并有對抗雌激素的作用（孕激素對抗雌激素的機理：①通過減少雌激素的受體來對抗雌激素的作用；②抑制子宮內膜DNA的合成；③使活性強的雌二醇向活性弱的雌酮轉化)。據有關報道，一個非常有經驗的醫生刮宮后，仍然會遺留一部分內膜組織，而使用子宮內膜脫落法后，子宮內膜脫落非常完全，正因為非常完全，可能會導致血紅蛋白下降20～30g/L，故使用此方法時，血紅蛋白不能太低，否則會造成嚴重的貧血，所以說用藥前查血常規是很有必要的。使用孕激素，最好使用黃體酮注射液，因為肌注的黃體酮入血比較穩定，而口服的黃體酮有肝首過效應，血藥濃度不如肌注黃體酮穩定。在此期間需要觀察：在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥后撤退性出血是否7天內就干凈了，如果使用黃體酮后，血量仍較多或用藥后撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮后血少了或者停止了，停藥后撤退性出血7天之內干凈，待血干凈后，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態是否規則。如果此時子宮內膜比較薄，則進入第二步調整月經周期。
對于血紅蛋白小于80g/L，一般情況比較差的：青春期無排卵性異常子宮出血的患者：可使用子宮內膜修復法，使用雌激素。大劑量雌激素可迅速促進子宮內膜生長，短期內修復創面而止血。不知大家注意過沒有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有時可達100～200pg/ml左右,所以要用雌激素止血，使用的劑量一定要大于她本身體內所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此時使用補佳樂每天要用到12或者18片等劑量，使用這么大劑量的雌激素，副反應也比較大，而且當血紅蛋白升至正常后，最后還是要用孕激素撤退出血的。
青春期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用復方短效口服避孕藥，避孕藥用于止血時最大劑量3片即可，加大劑量止血效果不明顯而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考慮是否存在器質性病變；另外避孕藥的使用分四級，一級沒有任何限制：其中年齡要求為月經初潮至40歲，體重指數小于30kg/m2。
更年期無排卵性異常子宮出血的患者：可以使用子宮內膜萎縮法，高效合成的孕激素可使子宮內膜萎縮，從而達到止血目的；也可以使用復方短效口服避孕藥。指南明確指出，止血和調整月經周期時，對于更年期無排卵性異常子宮出血患者也可以使用復方短效口服避孕藥，前提是排除心血管性疾病及血栓的高危因素，不吸煙的患者。
無排卵性異常子宮出血第一步的止血總結：當血紅蛋白大于80g/L：使用子宮內膜脫落法；當血紅蛋白小于80g/L時，青春期患者使用子宮內膜修復法或者復方短效口服避孕藥；更年期患者使用子宮內膜萎縮法或復方短效口服避孕藥。
2.刮宮術2009年功血指南刮宮的指征是：年齡大于40歲，內膜厚度>12mm，異常子宮出血病程超過半年以上可考慮采用診斷性刮宮或宮腔鏡后刮宮；2014年我國功血指南診刮標準：年齡大于45歲，長期不規則子宮出血，伴有子宮內膜癌的高危因素如高血壓肥胖糖尿病等，B超提示子宮內膜過度增厚，回聲不均勻且藥物治療效果不顯著的建議行診刮術。對比兩個診刮術指征，新的指南建議：沒有明顯器質性病變，先用性激素治療；如果高度懷疑子宮內膜病變，才建議去做診刮術。
3.輔助治療 使用氨甲環酸、丙酸睪酮，糾正貧血等。
第一步止血治療后，即進入第二步調整月經周期。功血的治療止血之后一定要記得進入第二步，調整月經周期。因為這些無排卵性功血的患者多見于多囊卵巢綜合癥、卵巢儲備功能降低、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等疾病。甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥可以通過化驗區分，如果有問題對癥治療即可。而多囊卵巢綜合征這個病是除不了根的，是一個終身疾病。卵巢儲備功能降低是因為隨著年齡增長之后，卵巢里面的卵泡數量減少了，質量也不好了。到了月經中期（正常人月經中期，當雌激素大于200pg/ml，并且持續50個小時以上，就會對LH產生正反饋作用，LH達到高峰，就會誘發排卵，排卵之后產生孕激素，形成月經），雌激素不能對LH產生正反饋作用，LH就達不到高峰，則不能誘發排卵，沒有排卵就沒有孕激素的產生，子宮內膜長期在單一的雌激素作用下就會導致不規則出血或者子宮內膜病變。這些病因我們是無法去除的。既然病根無法去除，如果第一步止完血之后不去繼續治療，很快還會發生功血。所以，功血的治療我們一定要記住它是分兩步走的，一步是止血，一步是調整月經周期，兩步是缺一不可的。調整月經周期時，既然患者為排卵障礙，沒有排卵就沒有孕激素的產生，所以定期補充孕激素即可。為了方便大家理解及掌握，以下是我總結的孕激素種類：孕激素有三大類：第一類是口服的孕激素：黃體酮、地屈孕酮、甲羥孕酮等。使用孕激素劑量：每天轉化子宮內膜劑量：黃體酮200～300mg/天，甲羥孕酮5～10mg/天，地屈孕酮10～20mg/天；使用孕激素的時間：如果每月使用孕激素7天內膜癌發生幾率3%～5%，10天發生幾率2%，大于12天發生幾率為0,可以看出補充孕激素，不僅劑量要給足，使用時間也必須達到，才能充分預防子宮內膜癌的發生；第二類是低劑量復方短效口服避孕藥，炔雌醇≤35ug，它是雌孕激素復方制劑，但是是以孕激素活性為最強，其孕激素的活性是雌激素活性的十幾倍，所以換一個角度來看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此也可以用來調整月經周期；第三類是曼月樂環，它所含的為左炔諾孕酮，也是一種高效的孕激素，所以也可以治療無排卵性異常子宮出血，保護子宮內膜。所以我把這三種歸劃為孕激素并不是說他們就是孕激素，只是為了方便大家記憶及運用。對于青春期功血，調整月經周期的時候，可以使用口服孕激素和復方短效口服避孕藥；而對于更年期功血的患者，可以使用曼月樂環和口服孕激素，因為大于40歲使用復方短效口服避孕藥有血栓的風險，在調整月經周期的時候盡量不選用復方短效口服避孕藥（但是在第一步止血治療中，因為復方短效口服避孕藥的止血效果比較好，所以對于更年期功血的患者，在排除血栓及心血管的高危因素，不吸煙的患者，可以在第一步的止血中使用復方短效口服避孕藥）。
此患者體質指數是40kg/m2，肥胖。我們亞洲人正常的體重指數是18.5～24之間，患者嚴重肥胖，而且內膜1.7cm偏厚，雖然通過第一個過濾網我們暫時排除了器質性的病變，但是患者存在子宮內膜病變的高危因素，所以目前治療：①宮腔鏡下診刮術，排除子宮內膜病變；②如果患者拒絕診刮術，也可以先用性激素治療，因為性激素治療是第二過濾網，如果患者存在子宮內膜病變的問題，使用性激素后，仍然陰道不規則出血，到那時再去做宮腔鏡檢查也是可以的。患者血色素正常，可以使用子宮內膜脫落法，肌注黃體酮注射液40mg*5天，期間需要觀察，在肌注黃體酮時出血是否減少或者停止，停藥后撤退性出血是否7天內就干凈了，如果使用黃體酮后，血量仍較多或用藥后撤退性出血超過10天，則需考慮子宮內膜病變，建議宮腔鏡下診刮。如果患者肌注黃體酮后血少了或者停止了，停藥后撤退性出血7天之內干凈，待血干凈后，做超聲觀察子宮內膜厚薄及是否均勻，形態是否規則。如果此時子宮內膜比較薄，則進入第二步調整月經周期。調整月經周期時，此患者較肥胖，宮內放置曼月樂環較好。③另外在治療的同時，因為患者存在子宮內膜病變的高危因素，要叮囑患者減肥，改善生活方式，控制血糖血脂，也就是說在治療功血的同時一定要糾正患者引起子宮內膜病變的高危因素，這樣才能降低子宮內膜癌的風險。
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