高血壓正在嚴重危害著我國國民健康，其所帶來的心、腎、腦等靶器官損害更是成為致殘、致死的重要原因。2019年數據顯示，中國患者中因高血壓導致腦卒中死亡率超過150/100000人年，遠遠超過英美等歐美國家，甚至是他們的3倍。
降壓治療會帶來心血管獲益這一結論是毋庸置疑的，然而在治療過程中的一些細節問題仍需要我們分析和討論。在2019年最后一場青年演說家的直播中，中國醫學科學院阜外醫院心內科主治醫師張倩入駐直播間，從細節入手和大家分享了降壓治療與心血管獲益之間的關系。同時，中國人民解放軍總院（301）醫院心內科主任醫師王曙霞和首都醫科大學宣武醫院心內科副主任醫師任文武也參與了本次討論。直播間有哪些精彩的學術觀點碰撞呢？一起來回顧一下吧！
早發現、早診斷、早治療已經成為了臨床醫學對非感染性疾病預防的公認原則。然而，在高血壓的治療中，這一原則需要辯證來看：應以何時血壓測量值作為標準？應更加關注收縮壓還是舒張壓？用藥時機應如何把控？血壓高于正常就要用藥嗎？
眾所周知血壓測量有眾多方式：診室血壓、家庭自測血壓、動態血壓、24小時血壓動態監測都是各大指南認可并推薦的方式。但近些年指南越來越重視家庭自測血壓以及動態血壓的的地位，此舉不僅能增加患者的治療參與性，也能更加真實的反應患者的血壓變化情況。
2017年美國心臟病學學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）高血壓指南對高血壓患者起始用藥時機做出了明確推薦。建議綜合血壓數值和冠心病/動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險合理啟動藥物降壓治療。
圖：2017年ACC/AHA高血壓指南對用藥時機的推薦
指南同時建議對合并糖尿病、慢性腎臟病（CKD）、冠心病、卒中及一過性腦供血不足（TIA）的≥80歲人群血壓達≥160/90 mmHg才起始藥物治療。這一推薦體現了指南對于高齡特殊人群過度降壓可能導致重要臟器供血不足的擔憂。
用藥方面，《2019中國高血壓基層診療指南》建議無合并癥的低中危患者以C、D、A、B單藥治療一個月，若不達標采用聯合治療C+A、C+D、C+B、SPC治療；對于有合并癥的高血壓患者，應以不同合并癥分情況、分步驟的進行藥物治療。
圖2：有合并癥患者用藥推薦
截止目前，包括INVEST、TNT、ONTARGET等研究在內的多項臨床研究都關注到了降壓過低對心血管健康的不良影響。INVEST研究認為舒張壓對心梗事件呈U型曲線，存在最適血壓值；TNT研究認為收縮壓和舒張壓對主要重點事件影響呈J型曲線。
過低的血壓會增加心血管事件，尤以卒中為甚；ONTARGET研究直接指出：寬松血壓控制可以更好保護心血管健康。
除了臨床研究，2018年歐洲高血壓指南也提到了血壓治療低限的問題，指南推薦65歲以下高血壓患者（除CKD患者），收縮壓應控制在120-130 mmHg，對于65歲以上（包括80歲以上），收縮壓在130-140 mmHg為宜。
高血壓是一個包含了眾多影響因素的綜合性疾病：城市化、生活方式改變、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、高鹽飲食等因素都是造成高血壓的重要原因。
因此在治療高血壓時，合理評估、兼顧血糖血脂管控、早期、長效、平穩有目標和節制的個性化降壓治療都是臨床醫生需要注意的問題。
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Q1： 血壓是否降得越低越好？
在一定范圍內血壓越低越好，但超過了這個范圍就會有不良影響。當舒張壓過低時，如腦、腎等重要臟器灌注就會收到影響，尤其是在老年患者中，這種低灌注狀態會引起一系列不良反應，如缺血性卒中等，因此我們建議有度降壓。
另外，降壓并不是“千人一線”的，要根據患者的個體情況和風險評估來制定合理的降壓目標。
降壓治療的目的是降低高血壓帶來的疾病風險，從這一點來講答案就非常明晰了：降壓治療絕不應盲目追求低數值。一些老年患者常常合并冠脈病變，若舒張壓降得過低則無可避免地導致心肌血流灌注不足，從而導致心血管事件的發生。
另外，對于一些存在頸動脈狹窄的病人，血壓過低會導致腦供血不足，這也提示我們不應該為了降壓而降壓，應根據患者情況具體分析。
Q2： 在降壓治療方案的選擇中，SPC有怎樣的作用和地位？
歐洲最新指南在降壓藥物的選擇中尤其推薦了單片復方制劑（SPC），這也是基于循證醫學證據的結果。聯合治療對于血壓的控制意義重大，SPC兼具聯合和單片兩大優勢，在簡化用藥的同時也滿足了聯用的需求，直接增加了患者的用藥依從性和治療信心。
但在使用SPC時也需要注意隨訪患者血壓降幅，尤其是含利尿劑的SPC可能會存在過度降壓的可能性。一旦發生降壓過度則需要調整藥物劑量或考慮換藥。
SPC的發展經歷了從血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）+利尿劑、血管緊張素受體抑制劑（ARB）+利尿劑到ARB+CCB的歷程。SPC具有豐富的循證醫學證據支撐起安全性和有效性，聯合制劑不僅可以起到藥物減量作用藥效疊加的作用，更可以抵消單藥使用的不良反應。
奧美沙坦酯氨氯地平SPC從藥物類別來看是目前較為主流的組合，多項RCT研究證實了其平穩降壓和長效血壓維持的能力，其不僅可以有效保護心臟，更可以有效保護腎臟，預防新發蛋白尿并有效減低蛋白尿。我們也希望奧美沙坦酯氨氯地平SPC可以在基層廣泛推廣，讓更多患者獲益。
SPC保證了從不同機制共同降壓，這一特點更適合高血壓合并靶器官損害患者使用。如高血壓合并心衰患者，我們希望在降壓的同時改善心室重構；對于高血壓合并冠脈痙攣發作者，我們希望在降壓治療的同時可以有效改善冠脈痙攣；對于高容量且腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）激活的高血壓患者，我們希望可以在RAAS阻斷方面做一些處理。
