目前臨床上對(duì)脛骨骨折已經(jīng)越來(lái)越傾向于采取內(nèi)固定治療，特別是髓內(nèi)釘。但是，對(duì)脛骨骨干骨折或者在骨干與干骺端鏈接部位的脛骨骨折，選擇何種內(nèi)固定治療方式目前仍存在極大的爭(zhēng)議。對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨折，髓內(nèi)釘和鋼板技術(shù)均有所應(yīng)用，無(wú)論采用何種治療技術(shù)，其最終目標(biāo)是獲得骨折復(fù)位后良好的力學(xué)軸線，并減少術(shù)后并發(fā)癥。目前手術(shù)中復(fù)位骨折的方法較多，可通過(guò)各種內(nèi)固定設(shè)備進(jìn)行復(fù)位。脛骨近端骨折可通過(guò)髓內(nèi)釘進(jìn)行固定，但固定后出現(xiàn)近端骨折進(jìn)行的可能性較大。一項(xiàng)新的脛骨髓內(nèi)釘技術(shù)，髕骨上髓內(nèi)釘置釘入路可以解決上述問(wèn)題，隨著技術(shù)的進(jìn)步，髕骨上髓內(nèi)釘技術(shù)在臨床中的使用越來(lái)越多，但是關(guān)于髕骨上入路脛骨髓內(nèi)釘置入技術(shù)基本基于較大樣本的病例研究而不是多中心研究，所有關(guān)于上述技術(shù)在臨床上的效果仍需持慎重態(tài)度。
脛骨骨折在骨科臨床診療中較為常見，早先年內(nèi)固定不發(fā)達(dá)時(shí)，常規(guī)采取石膏和功能支具進(jìn)行治療。隨著科技進(jìn)步和骨折固定器械的發(fā)展，手術(shù)在過(guò)去數(shù)十年間開始流行。脛骨骨折治療的最終目標(biāo)是獲得良好的脛骨力學(xué)軸線，并減少并發(fā)癥，使患者在骨折早期能進(jìn)行康復(fù)鍛煉至骨折愈合。
髓內(nèi)釘技術(shù)已經(jīng)開始成為脛骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。但是，脛骨近端或遠(yuǎn)端干骺端累及或不累及關(guān)節(jié)面的骨折治療方案較多，包括髓內(nèi)釘，鋼板，外固定支架等。此外，開放性骨折或者有嚴(yán)重軟組織缺損的脛骨骨折患者需要其他非傳統(tǒng)的治療技術(shù)或治療方法進(jìn)行針對(duì)性治療。
脛骨近端骨折
盡管對(duì)大部分關(guān)節(jié)外脛骨近端骨折的患者，閉合復(fù)位外固定是治療的一種方法，但越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開始傾向使用內(nèi)固定來(lái)治療脛骨骨折。鋼板和髓內(nèi)釘在治療脛骨近端骨折中選擇一直是臨床上的爭(zhēng)議點(diǎn)。盡管脛骨髓內(nèi)釘開始成為大部分脛骨骨干部位骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但是髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折仍存在較大的技術(shù)難度。較多文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)脛骨近端骨折患者使用髓內(nèi)釘治療的效果較差，這使得某些學(xué)者推薦脛骨近端骨折治療應(yīng)當(dāng)選擇鋼板而不是髓內(nèi)釘。其他很多學(xué)者依據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)手段，開發(fā)出了配合髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的技術(shù)，使得髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的適應(yīng)癥得到了一定程度上的擴(kuò)展。
Kuntscher
1995
復(fù)位技術(shù)和小技巧
輔助鋼板
既往有在脛骨近端使用鋼板以獲得骨折固定，以便在髓內(nèi)釘置入時(shí)可以極度屈曲膝關(guān)節(jié)而不出現(xiàn)骨折的移位。該技術(shù)需要切開暴露骨折斷端，清楚斷端血腫，對(duì)骨折的愈合存在較大的影響。對(duì)部分病例，也可采用創(chuàng)傷相對(duì)較小的經(jīng)皮鋼板內(nèi)置技術(shù)。如圖 1
圖 1：A，B
復(fù)位鉗
可以采用更微創(chuàng)的方法進(jìn)行脛骨骨折端的臨時(shí)固定以對(duì)抗復(fù)位過(guò)程中骨折斷端的應(yīng)力。可通過(guò)經(jīng)皮復(fù)位鉗復(fù)位骨折并進(jìn)行臨時(shí)固定。該技術(shù)需要對(duì)軟組織進(jìn)行充分的保護(hù)并注意避開對(duì)應(yīng)的血管及神經(jīng)結(jié)構(gòu)。對(duì)楔形及螺旋形骨折，使用復(fù)位鉗技術(shù)優(yōu)勢(shì)更明顯。值得注意的是，對(duì)脛骨極近端骨折，采用單純的復(fù)位鉗維持復(fù)位的力量可能并不足夠抵抗髓內(nèi)釘插入時(shí)所造成的骨折移位力。
阻擋釘技術(shù)
阻擋釘技術(shù)是防止骨折移位，恢復(fù)力學(xué)軸線的另一項(xiàng)手術(shù)技術(shù)。Krettek
圖 2：A，側(cè)位 X
斯氏針 /
經(jīng)皮克氏針作為撬棒可以輔助骨折復(fù)位。使用股骨牽開器是對(duì)這一概念的擴(kuò)展。通常在下肢的后方和內(nèi)側(cè)置入斯氏針后使用股骨牽開器前開骨折端進(jìn)行復(fù)位（圖 3）。置入的斯氏針在必要的時(shí)候可以作為臨時(shí)的阻擋定。因股骨牽開器只是在一個(gè)維度上進(jìn)行骨折斷端的牽開，因此對(duì)骨折的解剖復(fù)位需要其他的輔助技術(shù)。環(huán)形外固定器聯(lián)合骨折近遠(yuǎn)端多角度的臨時(shí)固定針可以對(duì)該骨折進(jìn)行更好的復(fù)位。
圖 3：術(shù)中 X
髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)和設(shè)計(jì)
骨科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)牢記，在進(jìn)行髓內(nèi)釘制定前需要獲得骨折的準(zhǔn)確復(fù)位。因在脛骨骨折復(fù)位不良時(shí)置入的髓內(nèi)釘，后期若要獲得骨折的解剖復(fù)位非常困難。此外，對(duì)脛骨近端骨折的患者，達(dá)到穩(wěn)定固定較為困難，這可近端骨折塊較短，鎖定螺釘固定于松質(zhì)骨內(nèi)等相關(guān)。
脛骨近端骨折復(fù)位的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)是，進(jìn)針時(shí)選擇更近，更外的進(jìn)針點(diǎn)。采用此進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，置入的髓內(nèi)釘偏前及偏外，當(dāng)骨折復(fù)位后更接近解剖位置；若進(jìn)針點(diǎn)偏內(nèi)側(cè)，會(huì)造成外翻，而靠遠(yuǎn)端進(jìn)針，則會(huì)造成復(fù)位后骨折塊過(guò)度屈曲。
早期設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘并沒有考慮到脛骨近端骨折這一特殊情況，在使用常規(guī)髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折時(shí)會(huì)造成骨折的過(guò)度移位。
髕骨上髓內(nèi)釘技術(shù)
在意識(shí)到脛骨近端骨折行髓內(nèi)釘治療時(shí)極度屈曲位是造成骨折復(fù)位不佳的原因后，Tornetta
較多文獻(xiàn)報(bào)道了膝關(guān)節(jié)半伸直位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。盡管目前沒有文獻(xiàn)研究過(guò)半伸直位技術(shù)和傳統(tǒng)髓內(nèi)釘技術(shù)在射線曝光量方面的差異，但是半伸直位置釘技術(shù)在理論上有一定的優(yōu)勢(shì)。此外，在術(shù)中 C
圖 4：術(shù)中切口照片示脛骨近端骨折切口和髕骨的關(guān)系
脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛仍是懸而未決的問(wèn)題。傳統(tǒng)髓內(nèi)釘治療后膝關(guān)節(jié)部位的疼痛發(fā)生率可高達(dá) 86%。盡管很多學(xué)者提出了各種類型的膝關(guān)節(jié)疼痛原因，但都未經(jīng)證實(shí)。Morandi
至今已有 3
Ryan
Sanders
但是，需要注意的是，采取髕骨上入路進(jìn)行髓內(nèi)釘置釘時(shí)，因該手術(shù)入路行經(jīng)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔，其有潛在的損傷膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)的可能。可能損傷的結(jié)構(gòu)包括：髕骨或股骨髕骨面的軟骨，關(guān)節(jié)內(nèi)半月板，韌帶等結(jié)構(gòu)組織，術(shù)后可能出現(xiàn)化膿性關(guān)節(jié)炎，開口時(shí)多余的骨質(zhì)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)游離形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，后期移除髓內(nèi)釘?shù)脑俅螕p傷等。
膝關(guān)節(jié)內(nèi)髕骨和股骨髕骨面軟骨損傷是髕骨上入路髓內(nèi)釘技術(shù)首先需要考慮的問(wèn)題。較多研究對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行了闡述。Gelbke
多個(gè)研究報(bào)道了髕骨上及髕骨下髓內(nèi)釘技術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷情況。上述研究結(jié)果提示，膝關(guān)節(jié)內(nèi)多個(gè)結(jié)構(gòu)，如半月板間韌帶，半月板，前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)，內(nèi)側(cè)及外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面等均有損傷可能。
鋼板和髓內(nèi)釘比較
比較脛骨近端鋼板和髓內(nèi)釘治療效果的文獻(xiàn)較少。Lindvall
脛骨遠(yuǎn)端骨折
在脛骨遠(yuǎn)端骨干部位的骨折，可以通過(guò)髓內(nèi)釘或者鋼板進(jìn)行固定。但是需要注意的是，在該部位的骨折，無(wú)論選擇何種治療方案，均有可能出現(xiàn)骨折并發(fā)癥。
治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的困難之處是，內(nèi)固定設(shè)備需有持續(xù)維持骨折復(fù)位的能力，以便骨折獲得愈合。而干骺端和骨干最狹窄部位的直徑不一，遠(yuǎn)端骨折塊過(guò)短等因素均會(huì)對(duì)骨折塊的復(fù)位穩(wěn)定造成潛在影響。可以采用多種技術(shù)維持骨折塊的復(fù)位。
多個(gè)研究報(bào)道采用髓內(nèi)釘和鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果基本類似，僅在感染率方面有所差異。Vallier
既往的脛骨骨折切開皮膚鋼板內(nèi)固定技術(shù)因其弊端較多目前已經(jīng)逐漸為微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板置入技術(shù)所替代。髓內(nèi)釘技術(shù)的潛在優(yōu)勢(shì)如骨折端較小的軟組織分離或暴露，已經(jīng)可以通過(guò)經(jīng)皮鎖定鋼板的置入來(lái)獲得。文獻(xiàn)報(bào)道采用經(jīng)皮鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可以取得很好的愈合率。
脛骨遠(yuǎn)端骨折采用鋼板或髓內(nèi)釘骨折后是否需要進(jìn)行腓骨的鋼板固定目前仍存在較多爭(zhēng)議。Egol
圖 5：術(shù)后前后位 X
圖 6：術(shù)后前后位 X
生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓髓內(nèi)釘?shù)墓潭◤?qiáng)度要好于非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘或鎖定鋼板。上述研究結(jié)果支持在使用髓內(nèi)釘固定的患者中進(jìn)行早期的負(fù)重鍛煉，盡管是否能進(jìn)行負(fù)重鍛煉最終取決于患者的骨折粉碎程度，其和關(guān)節(jié)面的遠(yuǎn)近和骨折線是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)等。近期的一個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)脛骨髓內(nèi)釘治療的患者，早期和晚期負(fù)重對(duì)骨折的并發(fā)癥及骨折愈合無(wú)顯著影響。骨折早期的外固定可以改善患者的軟組織情況，從而為術(shù)中的骨折復(fù)位提供幫助。對(duì)這類患者，若選擇髓內(nèi)釘治療，則可以在骨折早期進(jìn)行而無(wú)需過(guò)度關(guān)注軟組織水腫情況；而對(duì)原本計(jì)劃使用鋼板固定的患者，則需要等待軟組織腫脹消退后才能進(jìn)行手術(shù)。
治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的髓內(nèi)釘進(jìn)針點(diǎn)和其他脛骨骨折相似；但是，其末端的髓內(nèi)釘鎖定點(diǎn)需在正位及側(cè)位上居中，以便減少脛骨固定后的畸形可能。和脛骨骨干骨折不同，髓內(nèi)釘置入后并不能保證獲得骨折復(fù)位，遠(yuǎn)端過(guò)度擴(kuò)髓或者是不能控制遠(yuǎn)端骨折塊的成角，旋轉(zhuǎn)移位等均會(huì)造成較為明顯的骨折畸形和軸線不良。
若患者的脛骨遠(yuǎn)端骨折明顯累及到踝關(guān)節(jié)面，在進(jìn)行擴(kuò)髓前需首先復(fù)位并固定關(guān)節(jié)面，這類患者置入髓內(nèi)釘時(shí)需要特別注意防止關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折塊移位。可采用克氏針和空心螺釘聯(lián)合的方法來(lái)固定關(guān)節(jié)面，但是需要注意的是，在放置固定的螺釘或克氏針時(shí)要避開髓腔以免妨礙髓內(nèi)釘?shù)闹萌搿Ｈ羲萌氲穆葆敓o(wú)法避開髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)入路徑，則需考慮使用鋼板（圖 7）。
圖 7：術(shù)后前后位 X
在遠(yuǎn)端置入髓內(nèi)釘時(shí)，有些臨床醫(yī)生喜歡使用阻擋定進(jìn)行輔助置釘。使用阻擋釘?shù)哪康氖亲屗鑳?nèi)釘沿著術(shù)者所需要的方向進(jìn)入。阻擋釘使用需要記住“銳角原則 acute principle”，即阻擋釘打入的位置在骨折線和髓內(nèi)釘交角的銳角側(cè)。
骨復(fù)位鉗可以經(jīng)皮復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折并臨時(shí)維持復(fù)位，使用復(fù)位鉗時(shí)要注意復(fù)位鉗部位的皮膚需切開小口以方便復(fù)位鉗放置，同時(shí)有利于后期預(yù)防復(fù)位鉗和皮膚接觸下方出現(xiàn)血腫（圖 8）。
圖 8：術(shù)中前后位（A）及側(cè)位（B）透視片示骨復(fù)位鉗臨時(shí)復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端骨折。使用復(fù)位前可以允許導(dǎo)針和髓內(nèi)釘通過(guò)骨折端到達(dá)遠(yuǎn)端骨折塊。
脛骨遠(yuǎn)端骨折行髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定的一個(gè)目的是維持骨折的復(fù)位。注意，在置入遠(yuǎn)端鎖定的過(guò)程中需查看骨折的復(fù)位情況，因在遠(yuǎn)端鎖定孔鉆孔時(shí)鉆頭的壓力可能導(dǎo)致骨折的移位（此種醫(yī)源性移位以外翻多見）。
遠(yuǎn)端使用 3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
總結(jié)
脛骨干骺端區(qū)域的骨折，遠(yuǎn)端采用髓內(nèi)釘或鋼板治療可以獲得較好的效果；而近端的干骺端骨折，使用髕骨上髓內(nèi)釘入路進(jìn)行骨折固定時(shí)可以較髕骨下入路提供更好和更安全的固定效果。骨折復(fù)位和固定需要精確的手術(shù)技術(shù)，在復(fù)位時(shí)需要注意避免畸形愈合，骨折不愈合及切口并發(fā)癥。選擇合適的手術(shù)技術(shù)，兼顧軟組織條件等可以改善患者的臨床功能預(yù)后。
聯(lián)系客服
