9.3.3抑郁
9.3.3.1抑郁表現的多面性
“抑郁”這個詞覆蓋了非常不同的臨床癥狀。或許你們知道，我是一個精神科醫師，同時也是動力性心理治療師。在作為精神科醫生期間，我曾在法蘭克福大學的精神病醫院里工作數年，在封閉式和開放式的病房里見過許多重度抑郁患者。
最終，在作為精神分析師與心理治療師的多年私人開業過程中，我經常用長程動力性心理治療來治療抑郁患者。在此，我將呈現的不僅是抑郁狀態，更多的是抑郁的特點，即抑郁人格特征和生活方式，長期痛苦、缺乏快感（無享受生活的能力）、低自尊、自卑感、矛盾性依戀、低自我評價或自我毀滅的傾向。
在我們專業的不同領域-精神病院、心身醫院、私人診所—常會遇到不同的抑郁患者。在第一印象中，你或許認為這些不同類別的患者并無共同之處，確實，他們所描述的癥狀以及ICD的診斷也非常不同。但拋開他們不同的表象，從動力學的角度而言，這些患者或許都有一個基本抑郁障礙特有的癥狀和動力學特征。一些人能感覺到并表現的與典型抑郁一樣；另一些人的抑郁狀態則可能被壓抑或通過投入到工作、活動中，或以酗酒、關注于軀體疾患或以其他掩蓋抑郁癥狀的“面具”表現。
9.3.3.2 抑郁的典型癥狀：抑郁綜合征的核心癥狀
盡管存在著個體差異，而且少數嚴重案例的癥狀可能缺失或通過防御方式表現，我們依舊能從患者身上看到抑郁綜合征核心或多或少的共性。典型的抑郁癥狀會在患者精神狀態的以下方面表現：
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情緒低落
生活的愉悅感降低（缺乏快感）
低自尊、喪失自信心、自罪、無用感、或許還有自殺意念
低水平，常常絕望、無助、內疚和羞愧感、空虛、無價值感、無生氣
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精神狀態變差，社交活動減少，精神運動性遲滯, (或興奮)
自身功能的減弱(運動、語速、思維等)
注意力和興趣的下降
生活功能的下降: 睡眠障礙，食欲、體重下降,性欲減退;
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回避或過度黏附他人
常過度關注自身軀體癥狀：疼痛等
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9.3.3.3
(a)抑郁易感性(氣質) ,(b)典型的基本沖突和防御
這些抑郁癥狀是長期發展過程的結果,由多種因素形成。 這里我們將區別兩組因素:
(a)發展的缺失，與終身抑郁的易感性（氣質）有關
(b)一個典型的基本的抑郁沖突, 連同處理沖突的典型防御機制。 首先我們來看：
(a) 抑郁易感性 (氣質)
就此，我所指的是一個典型的有此傾向的患者，在抑郁模式下去應對充滿壓力的生活情景，如，輕易放棄、無助感、希望渺茫的感覺-而其他人則可以用不同方式應對這些相同壓力，如通過積極處理、通過挑戰和堅持自主。有“依賴性人格”特征患者的“應對壓力的抑郁模式”，較容易辨認；但若是其他的，則或許會長期的掩蓋在其過度活躍與樂觀之下?！耙钟裟Ｊ健钡脑搭^可以在患者的既往史中找到。
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首先，我們時常發現缺少恰當的母愛:或許患者是一個多余的孩子或者早期喪失照料者，或者母親僅是名義上的，而無情感上的照料，如幫助幼兒感受并管理其情緒、或表達自己的感受、熟悉自己并恰當地發展出最基本的有權存在于“這個世界上”的感受。在依戀理論中，即是我們所謂的不安全依戀：不管伴是拒絕和孤獨，或是共生依附和分離焦慮
另外，在他們的發展需求的過程中有一種缺失，可以被稱作：“他們經歷過什么/對他們做了什么”：我所指的是可以完全摧毀人格發展的心理創傷，尤其是早期重要客體的喪失、忽視或沒有得到過愛、甚至經歷更糟的：軀體、情感或性虐待。
所有早期重復的體驗內化為心理結構：
這些經驗將內化為自我概念和人際關系中的基本模式。
沒能得到通情達理父母的包容、支持、贊賞的體驗，我們發現抑郁患者的內心呈現出一個“死亡母親”（A.Green）、兇狠或缺失的父親、孤獨和卑微的自我形象。有些患者覺得無法用言語或情景描述他們的抑郁情緒，他們畏懼在治療中觸及未經心理化（通常是創傷）的體驗。
（b）抑郁患者的典型基本沖突
除了必要的發展缺失之外，我們還發現抑郁患者典型的基本沖突：
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適應這些基本的沖突意味著持續的肩負壓力而努力去贏得他人的贊同、不斷地懼怕失去情感上的支持、必須壓抑自主的自我意愿與憤怒，而去迎合他人的意愿。
有抑郁人格結構的人會發展出不同的應對或防御方式去處理這些沖突，從而在他們生活中得到滿足與安全感。.在我們的臨床和日常生活中可以觀察到:
- 焦慮、附著型，時常惟命是從、犧牲自我，持續生活在擔心重要客體的喪失中
- 利他型 （‘救世主癥狀’）即自我犧牲、承擔他人的責任而延遲滿足自己的需求
- 自戀型，偽裝成自己不需要他人，而讓其他人依賴自己
-分裂型，不害怕孤獨，孤獨是他的首選，回避感受和與他人親近，僅能容許與非人類客體發生聯系，如大自然、動物或數學、科學
-退行型，從真實世界逃避到成癮的夢幻世界等
誘發因素：事實上常因為某些因素摧毀了這些應對策略時，而導致產生了抑郁狀態，如：
-若焦慮的附著與放棄自我的屈從，但仍然不能夠避免客體喪失，或
-若一個利他的助人者感覺被他人利用或被別人拋棄
- 若自戀型的突然喪失權利與魅力
-若一個分裂型的人越來越被孤立和疏離
-或若一個成癮的人無法將他不斷增多的絕望感麻痹。
讓我們在治療中遇到問題或者困惑時，請記著這些心理動力學的模式。
9.3.3.4 抑郁患者的診斷性訪談
在初始的診斷性訪談中，我們最重要的目標：
a）與患者建立關系，為其提供一個可用言語或其他方式呈現他個人狀況的空間，用治療師的技能和親和力營造一個基本的安全信賴的關系。
每個治療中，治療師應試著找到導致抑郁狀態的應激因素；而理解患者的抑郁是在他無法應對情況時出現的反應。
b)
a）“器質性”抑郁（ICD10:F06）源于器質性病變－這類患者需要器質性診斷及治療；或
b）“內源性”抑郁（ICD10:F31，F32，F33）－重癥抑郁，有家族抑郁史、典型的周期性發作、同時伴發躁狂和抑郁（雙向）、活力降低、有時有精神病性癥狀；這類患者需用抗抑郁劑治療、支持性心理治療、或許還需要住院治療；或者
c）慢性“神經癥性”抑郁（ICD-10: F34.1惡劣心境，F60.7依賴型人格障礙，F.62.0災難性經歷后的持久人格改變）伴隨典型的客體關系模式；這種情況下需要了解患者的心理結構水平：低水平（邊緣性患者），中等水平（大部分慢性抑郁患者），更高水平（神經癥性抑郁）。
這一點對于我們選擇干預的風格很重要，那些需要接受長程動力性心理治療的患者，他們需要解決的問題是：糾正內心深處功能障礙的自我和客體的關系，而這些是深深的嵌入他們的成長過程和人格結構當中的。
d）最后，有些患者未顯示任何典型抑郁人格類型，但他們的急性抑郁發作是對生活壓力事件的反應，例如重大喪失：孩子、配偶、父母、工作、健康等。ICD-10將反應性抑郁列入“適應障礙，抑郁反應”，F43.2。這類患者需要心理治療支持并幫助他們完成哀悼過程及沖突的應對；短程或中程動力性心理治療是很好的選擇。
多數的患者，我們需要考慮到（b）或（c），這是抑郁癥固有的脆弱性所在，還有（d）急性應激性事件的情況（喪失、挫敗、沖突）。
C）尋找其他風險及并發癥：自殺風險或其他自我毀滅性行為、成癮、軀體或心身疾患（神經性厭食等）。這些風險需要去澄清并公開談論以免付諸行動，關于自殺的風險必須要澄清：若患者覺得無法控制自殺沖動的時候，他會不得不做些什么事情？
D）治療措施：治療從第一刻起就開始了，通過初始接觸、發現并解釋治療師所認為患者的問題所在、心理治療是什么、如何起到幫助作用、患者自身可利用的資源。
與抑郁患者的初始訪談應該是具有幫助性的作用，這樣才可以結束初始訪談。若治療師不能幫助到患者，則應推薦一位同事，為其提供精神科治療，或聯系其親屬、朋友照料患者等。
9.3.4.5 抑郁患者的精神動力性心理治療
因為時間有限，我將很簡短地陳述。我的摘要評論主要集中于動力性心理治療中常見的典型有抑郁人格障礙或抑郁生活模式的慢性抑郁癥患者。雖然有的抑郁患者需要藥物治療（像SSRI類的抗抑郁劑等），但僅藥物治療是不夠的。首要的治療方法常必須是心理治療，因為這些患者需要幫助去處理他們的基本沖突，并解決他們成長中的缺失。在治療中，我們可以區分初始、中間、最后階段。
在抑郁癥患者的精神動力性心理治療的初始階段，理想化移情通常很突出。你常能識別出，患者試圖成為一個“好”病人，準備順應你的期望，試圖減負讓你喜歡她、贊賞她、“為她做些事”。同時，當你觀察移情時，即可察覺到矛盾情緒的暗流：患者懷疑治療師是否真的感興趣，此種治療是否真的有幫助，或者治療師是否能夠或愿意滿足患者真正的需求。沒有公開的評論或對治療師的責備，患者掩蓋著，并將攻擊以自我懷疑和自責的形式轉向自身。在治療中這種間接的攻擊擾動了治療師的反攻擊沖動，而此時解釋這一點為時過早，因為患者尚且無法感受到自己的攻擊。因此，治療師應容許患者表現出缺乏安全感、不信任和不斷地擔心受傷害或失望的恐懼感；治療師需要從患者早期生活經歷中理解這些特性，并通過肯定性的干預幫助患者，理解和接納患者的這種感覺，而不是感覺不好或者認為沒有價值。
大部分短程心理治療的抑郁癥患者將停留在這個程度上，集中于實際壓力的狀況，試圖幫助患者進行喪失的哀悼、解決現存的沖突，并學習在新的環境下生活。
在長程動力性心理治療中，我們可以更深入（如果患者愿意）：為了更深入地改變人格，我們試圖解決基本的抑郁沖突，因為它將在患者與治療師之間的移情中被再度體驗。我們將幫助患者解決共生的需求，為取得更多的自由和獨立，贏得更多自尊，而處理分離和個體化的斗爭。首先在治療關系的安全構架中解決，進而在其生活之中。這是在中間階段深入的一個長期過程。
治療的中間階段對治療師和患者而言通常都是最難的一部分。在此階段患者覺得足夠安全，敢于在治療關系中展現他的負性情感。如果他仔細傾聽他們之間的情感對話，將會察覺很典型的抑郁癥患者的移情，在過分親近意愿被挫敗后，混雜著依戀和憤怒的情緒。攻擊通常被間接或通過貶低治療師的努力而表達，讓治療師感到治療無用、他并沒有幫到患者、不理解、不關心、對患者不感興趣等。治療師能經受住這些對自己同一性、能力、技術與親和力的抨擊，且沒有卷入抑郁是很重要的。他應該了解患者的大部分攻擊源于患者試圖擺脫絕望、精神上的痛苦，而轉向治療師，讓其有同感。治療師必須保持情感上與患者的鏈結，抱持和包容患者及其強烈的情緒，并試圖理解。讓患者重獲希望，相信生活、用更多愛來應對憎恨、用希望去應對失望。所有得益于精神分析治療的抑郁患者在之后告訴我們，這是在他們的治療過程中起著最具決定性的因素。
中間階段的兩個方面，我想簡短的提及：第一，修通面對創傷經歷回憶的阻抗（這意味著再次體驗）-通過哀悼的過程，接納過去的痛苦經歷，并接納活在當下的可能性，克服過去的創傷，而非一次一次地重復過去。第二，修通并且修正無意識的消極信念，如：“我的父母不愛我-因為我不值得愛，只有獻出我自己才能得到他人的贊許，一旦我表達了自己的愿望，就將會面對拒絕和失望?！边@種消極的信念不太容易糾正；患者之所以這樣堅持，是因為這些信念具有保護功能：想到了“最壞的情況”，你就不用擔心會失望。但這種“保護”的代價就是受限制地生活，而且往往這些消極信念會成為“自我實現的預言”。
在最后階段，是準備分離的時候。同時，依賴與自主的基本沖突將得到緩解，治療的重點將更著重于俄狄浦斯沖突。但由于即將而至的分離，客體喪失的創傷經歷將重現于移情中，并需要解決。成功的結束可以使患者能夠離開而不覺得“失望”、不再貶低治療師及其治療-他們覺得從人格的成熟和心理的穩定方面，自己取得了進步。對很多有嚴重病理心理的抑郁癥患者的治療結果并不總是成功的；我們得對治療的的結果感到滿意并且知道什么是“較好”的結果。
文獻：
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