來源：健康報微信傳播矩陣-健康報·醫生頻道（jankangbaoyoung）
北京安貞醫院副院長 周玉杰
我認為這項研究具有重要意義，因為人類需要靠臨床試驗指導臨床實踐。這個試驗選擇的人群非常大，是一個前瞻性、隨機對照、單盲的多中心試驗。它的突出特點是多學科交叉，分成了很多亞組，SPRINT只是其中一個亞組，還有腎臟病、老年性癡呆等亞組結果尚待公布。
按照SPRINT研究設計，不管什么情況，（高危人群？）降壓目標一律要降到120mmHg。這就等于直接挑戰現行的高血壓標準。該項試驗設置的復合終點有四個和心血管事件有關，它們是心肌梗死（MI）、急性冠脈綜合征（ACS）、心衰及心血管死亡。這些都是非常重要的因素，直接影響病人的結局。
SPRINT結果也挑戰了著名的ACCORD試驗。后者的研究對象是糖尿病合并高血壓的病人，其結果發現，強化降壓復合終點事件的發生率沒有下降，這意味著醫生和病人降壓越積極越不好。SPRINT則突出了醫療的作用，積極的治療能得到一個很理想的結果。總之，SPRINT試驗的意義、提出的新的降壓目標值以及得到的結果，是非常鼓舞人心的。我們臨床醫生和病人找到新的目標，也找到新的依據。關鍵是我們怎么用好這個結果。
當然，高血壓靶點（降壓目標）不是一個試驗就能改變的。如果讓我回答“高血壓新靶點找到了嗎，140還是120？”我的答案是，我們離這個目標越來越近了。科學就是在爭議中發展，但一定是離真理越來越近。
SPRINT試驗結果還是給我們帶來一些迷惑。這項研究在統計學上得出比較矛盾的結果，如強化降壓組沒有降低卒中事件。這也說明醫學的統計結果對臨床的指導是在不斷發展的、動態的、受入選人群所影響。另外，復合終點設置的指標比較多，影響因素多，可能也會使統計結果產生偏差。
高危人群和低危人群的比例與以往的試驗也不太一致，這可能會造成結果不一致。此外，這個試驗還帶來一些不良事件，在強化降壓組中，低血壓、暈厥、電解質紊亂、急性腎損傷或腎功能衰竭的發生率明顯高于標準降壓組。
總之，入選病人不均衡性以及危險分層、病種選擇上的偏倚，可能會導致結果出現偏差。另外，由于需要聯合用藥，對病人的承受能力也是考驗，醫生在強化降壓時也要平衡用藥的風險和效益等因素。
無論如何，SPRINT研究顯示的降壓目標趨勢比較準確，充滿正能量，促進我們每位醫生頭腦里植入科學的降壓管理理念，堅持嚴格管理、控制血壓。對藥物能耐受的病人，如果他對其他各項措施反映良好，有效的強化降壓管理是非常必要的。畢竟120mmHg回歸到人類的正常血壓，對保護心臟、避免其他合并癥的發生大有裨益。
該項研究強化降壓組、標準降壓組分別使用了2.8種、1.8種抗高血壓藥物治療，為此有人擔心用藥是不是太多。實際上，階梯用藥的觀點已經過時，現在主張聯合用藥。降壓藥物種類多了不一定是壞事，聯合用藥的劑量小，不良反應小，是1+1<2。該研究也是符合現代聯合降壓的理念。
不管臨床試驗得出什么樣的結果，醫生都應把人群分成三類：高危、中危、低危。什么樣的病人需要嚴格降壓？高危病人！如果是高血壓合并糖尿病、合并腎功能問題，或合并全身代謝問題，特別是合并有腦卒中傾向的病人，都是高危人群，必須嚴格控制血壓。
臨床醫生對每一位高血壓病人進行評估后，要抓住高危人群，管理中危人群，關注低危人群。（本報記者吳衛紅整理）
四川大學華西醫院心內科 劉興斌
“JNC-8”設定的降壓治療三個關鍵問題是血壓超過多少降壓藥物治療可以獲益，降壓藥物治療的目標血壓，降壓藥物改善預后方面有多大差別。多數臨床研究并沒有針對這三個關鍵問題，所以這三個基本問題都還缺乏充足證據。特別是降壓目標值問題。流行病學資料提示血壓越低（當然是排除低血壓休克以后）心血管事件越少，降壓治療獲益程度與血壓降低幅度相關，所以一度認為降壓一定要降至正常范圍（＜140/90mmHg），在良好耐受的情況下進一步下降可能進一步獲益。但后來針對血壓目標值的研究（如HOT研究、ACCORD研究、JATOS研究、SPS3研究等），均未發現強化降壓可以顯著降低心血管不良事件。“JNC-8”根據這些研究的結果將降壓目標值由130~140mmHg提高到了140~150mmHg，引起廣泛爭論。另外爭論多年的J型曲線一直沒有定論，很多人認為強化降壓可能風險超過獲益。
SPRINT研究是截至目前探討降壓目標值的規模最大的多中心隨機對照研究。而且結論與既往幾個研究結果完全不同，強化降壓組的獲益超過大多數人的預期，所以受到廣泛關注。
SPRINT研究正式公布的同時，在ACC官方雜志JACC發表論文認為，7.6%的美國成人符合該研究的納入標準，其中50%并沒有進行降壓治療，提示這個結果對美國的降壓治療、對AHA/ACC明年將要公布的高血壓指南會有重要影響。
但是SPRINT研究的入選人群必然與中國高血壓病人不同，在其入選人群中60%是白種人，30%為黑人，平均體重指數30。當然不能據此就否定這個研究對中國降壓治療的參考意義。SPRINT研究并沒有發現哪一個亞組強化降壓有害。估計我國也有大量病人符合這個研究的入選標準，或接近這個研究的病人基線特征。由于我國高血壓數量龐大，采取積極降壓策略可能大幅度減少嚴重不良心血管事件（包括心血管原因死亡率及總死亡率）。這個研究及既往的降壓目標值討論研究至少有一點是共同的：強化降壓嚴重不良事件沒有增加，強化降壓可行。SPRINT研究強化降壓組顯著降低總死亡率、心血管原因死亡率，僅輕微增加低血壓、暈厥、電解質紊亂、急性腎功能損害等不良事件。
曾經指南建議合并糖尿病、腎功能不全、卒中、冠心病等高危病人應積極降壓，后來認為血管病變嚴重者可能更不適合強化降壓。所以近年來各種指南不再根據合并疾病推薦不同的降壓目標值。SPRINT研究也發現，既往有CVD或者CKD的病人，強化降壓的獲益并沒有超過無CKD/CVD的病人。既往普遍認為年齡越大降壓越要保守，但SPRINT研究發現75歲以上亞組獲益更加顯著。所以根據這個結果，在使用一線降壓藥物的前提下，在保證病人安全的前提下，大多數病人都可以考慮采取較為積極的降壓治療策略，將收縮壓降至120mmHg左右（該研究強化降壓組實際平均SBP121mmHg）。
首先需要注意安全。SPRINT研究并不是盲目加大劑量，最終強化降壓組不到一半的病人SBP小于120mmHg。而且每一次隨訪測量三次血壓取平均值。我們國家門診條件普遍較差，白大衣效應可能更嚴重、普遍。建議不單獨根據診室血壓調整劑量，而應該兼顧自覺癥狀和家庭自測血壓來綜合判斷。
第二，非常嚴重的高血壓不宜設定過低的降壓目標值。SPRINT研究雖然納入的是中老年合并高危因素的病人，但基線血壓平均值僅為140/78mmHg。標準降壓組平均使用降壓藥物1.8種，強化組2.8種。從基線血壓及降壓藥物數量可以看出SPRINT研究納入人群的高血壓嚴重程度比既往大多數降壓臨床試驗的病人輕。而且基線SBP偏低亞組強化降壓獲益更加顯著，基線SBP≥145mmHg的病人強化獲益程度減少。提示對于基線血壓非常高，需要使用4種以上降壓藥物才能勉強降至140mmHg以下的病人，這個研究的結果可能不適合，不宜盲目增加藥物及劑量強行將收縮壓降至120mmHg以下。
第三，對于舒張壓很低的病人不宜設定過低的SBP目標值。我們普遍關注的脈壓差大、舒張壓低的病人是否應該強化降壓，SPRINT研究不能給出明確答案。因為SPRINT研究的基線DBP平均78mmHg，治療1年后平均分別為76mmHg和69mmHg。且并沒有提供根據基線舒張壓水平進行亞組分析的資料。因此對于DBP低于60~70mmHg的病人可能SBP目標值仍暫時維持140mmHg為宜。
1.入選與排除標準
SPRINT研究（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，收縮期血壓干預試驗），納入9361例收縮壓大于≥130 mmHg、年齡50歲以上的高血壓患者，而且至少包括一項其他危險因素，如臨床或亞臨床心血管疾病、慢性腎病（估計腎小球濾過率eGFR 20~59 ml/min/1.73m2）、Framingham評分10年心血管風險≥15%、年齡>75歲。排除：有卒中病史、糖尿病、大量蛋白尿、多囊腎、終末期腎病（eGFR<20 ml/min/1.73m2）人群等。
將受試者隨機分入強化降壓組（目標收縮壓120 mmHg）、標準降壓組（目標收縮壓140 mmHg）。主要復合終點包括心肌梗死（MI）、急性冠脈綜合征（ACS）、卒中、心衰及心血管死亡。因強化降壓組患者獲益更大，研究于今年9月份提前結束，實際平均隨訪3.26年。
2.主要終點結果
在整個研究期間，強化降壓組和標準降壓組的平均收縮壓分別為121.5 mmHg、134.6 mmHg。
研究結束時，強化降壓組的復合終點事件發生率比標準降壓組低25%（每年1.65% vs2.19%，P<0.001），全因死亡率降低27%（155例vs210例，P=0.003），心血管死亡率降低43%（37例vs65例，P=0.005）。
對于單個終點，同樣支持強化降壓治療，其中減少最多的事件是心衰（HR=0.62），MI和卒中減少幅度較小（MI的HR=0.83，卒中的HR=0.89）。兩組的ACS結果無差異。
