今天9月1日，是“世界抗痛風日”，說起痛風，全科醫生腦海中馬上會浮現出一幅熟悉的場景：患者說他半夜痛風突然發作了，腳趾痛得受不了，走路都走不來，可能是昨晚餐海鮮吃多了點，請求您給他開點藥。
隨著經濟社會的發展和生活水平的提高，高尿酸血癥和痛風也越來越常見，痛風已經成為全科門診的常見病及多發病。下面，就讓我們來普及一下高尿酸血癥和痛風的管理及常見的十個誤區吧！
高尿酸血癥與痛風的定義
高尿酸血癥（hyperuricemia, HUA）：正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹尿酸水平，男性>420 umol/L，女性>360umol/L。
痛風：特指急性特征性關節炎和慢性痛風石疾病,可并發腎臟病變，重者可出現關節破壞、腎功能受損。
高尿酸血癥與痛風的關系
1、高尿酸血癥 ≠ 痛風
大多數高尿酸血癥：并不發展為痛風，只有尿酸鹽結晶在機體組織中沉積造成損害才出現痛風。
少部分痛風急性期：血尿酸可在正常范圍。
2、無高尿酸血癥就無痛風
說明高尿酸血癥是痛風最重要的生化基礎。長期高尿酸血癥未得到有效控制，導致尿酸鹽結晶沉積在關節內、關節周圍、皮下、腎臟等部位，誘因作用引起血尿酸波動就易引發痛風。
血尿酸水平與痛風發病率關系如下表：
尿酸水平（umol/L)
痛風發生率（%）
>540
7.0~8.8
420~540
0.37~0.5
0.1
以上表明，痛風的發生率與血尿酸水平顯著正相關。因此控制尿酸做好高尿酸血癥的管理對于預防痛風急性發作至關重要。
高尿酸血癥的管理
1、控制目標值
無痛風發作史的患者，血尿酸控制水平μmol/L，目的是降低并發癥風險；有痛風發作史的患者，血尿酸控制水平μmol/L，目的是減少痛風發作和痛風石溶解縮小。
2、危險因素
包括：高血壓，糖耐量異常或糖尿病，高脂血癥，代謝綜合征，肥胖，吸煙，腎功能異常，心血管疾病（包括冠心病，腦卒中，心力衰竭）等。
3、控制管理
對于合并危險因素的高尿酸血癥，需同時生活方式干預及藥物治療，并積極治療與血尿酸升高相關的危險因素。
對于不合并危險因素的高尿酸血癥，血尿酸>540μmol/L，需同時生活方式干預及藥物治療。
對于不合并危險因素的高尿酸血癥，血尿酸μmol/L，先3-6個月生活方式干預，如未達到尿酸控制目的，則應繼續生活方式干預及藥物治療。
4、生活方式干預
生活飲食指南
飲食中的危險因素和保護因素
——危險因素：高能量、高脂肪、果糖、乙醇、高嘌呤、高Na
——保護因素：維生素C、B族維生素、高K、高Ca、高Mg、植物化合物
多運動，保持理想體重，超重或肥胖應減肥
——每月以減輕1公斤體重為宜，以免組織快速分解產生大量嘌呤，引起急性痛風發作
限制嘌呤攝入
碳水化合物可促進尿酸排出
——患者可食用富含碳水化合物的米飯、饅頭、面食等。
正確攝取蛋白質
——1公斤體重應攝取0.8克-1克的蛋白質，并以牛奶、雞蛋為主，需限量，牛奶300~500 mL/d，蛋黃每日或隔日一個
正確攝取肉類
——急性發作期不吃，緩解期50~100 g/d。煮為宜，肉類應該煮沸后去湯食用，不宜燉、煎、炸、熏、烤
少吃脂肪高的食物
——脂肪可減少尿酸排出，痛風并發高脂血癥者，脂肪攝取應控制在總熱量的20%至25%以內
正確食用豆制品
——急性期盡量避免攝入干豆類，緩解期可適量攝入豆制品（豆腐、豆腐干、豆漿）：在制作過程中嘌呤含量減少，每天可攝入1杯豆漿或2兩豆腐
正確食用海產品
——并非所有的海產品都不能吃，可以選擇嘌呤含量少（＜50 mg/100g）的如海參、海蜇皮、海藻食用，禁食嘌呤含量高的鳳尾魚、沙丁魚等
正確食用蔬菜
——吃干香菇、紫菜、鮮豆類、金針菇、豆芽、海帶、銀耳、蔥蒜類
正確食用水果
——根據嘌呤含量、果糖含量選擇。不應攝入果干、果脯等含糖量高的水果。應多食富含維生素C的水果如櫻桃
正確食用粗糧
——粗糧嘌呤含量稍多，但因痛風病人多伴有代謝綜合征，如果不是在急性發作期，適當粗細糧搭配更利于控制體重
少吃鹽
——每天應該限制在2克至5克內
禁酒
——酒精使體內乳酸堆積，抑制尿酸排出，禁啤酒，限白酒，可適當飲用紅酒
少用強烈刺激的調味品或香料
多飲水
——每日飲水量1500ml以上，保證每日尿量達2000-2500ml, 增加尿酸排泄。
不宜使用抑制尿酸排出的藥物
——降壓藥（利尿劑，硝苯地平類）、抗結核類藥(如吡嗪酰胺、乙胺丁醇)、抗腫瘤藥(如甲氨蝶呤、環孢素)、小劑量阿司匹林(＜2 g/日)、β-受體阻滯劑、左旋多巴等。
總之，痛風患者在飲食上應遵循下面三項法則：多吃蔬菜多喝水多運動；少喝湯少吃肉少油鹽；不貪吃不飲酒。
5、藥物治療
種類
適用于
安全性
促尿酸排出
苯溴馬隆
腎功能正常或輕度受損
較好
丙磺舒
尿酸排泄減少者
活性炭類的吸附劑
無腎石
抑制尿酸合成
別嘌醇
尿酸排泄增加者
有嚴重皮炎事件報告
奧昔嘌醇
腎功受損、泌尿系結石史
非布司坦
排尿酸藥無效
繼發性痛風
兩類降尿酸藥物合用
單用一類藥物效果不好、血尿酸9.0mg/dl、痛風石大量形成者可。
推薦用藥：用法用量
苯溴馬隆 ：口服，成人起始劑量50mg每日一次，1-3周后根據血尿酸水平調整劑量至50或100mg/d，早餐后服用；有腎功能不全時（Ccr）推薦劑量為50mg每日一次；應用時須堿化尿液，同時保證每日飲水量1500ml以上。
別嘌醇：口服，成人用量：初始劑量一次50mg，每日1～2次，每周可遞增50～100mg，至每日200～300mg，分2～3次服；每2周檢測血和尿尿酸水平，酌情增量，但每日最大量不得大于600mg；肌酐清除率大于20ml/min無需減量；10—20ml/min每日用量0.2g，3—10ml/min時為 0.1g，小于 3ml/min時，每隔 24小時以上給藥 0.1g。
非布司他（新藥）：口服，起始劑量為40 mg，每日一次；如果2周后，血尿酸水平仍不低于360μmol/L，建議劑量增至80mg，每日一次；肌酐清除率大于30ml/min無需減量；小于30ml/min時，無充足研究數據，慎用。
注意：藥物降尿酸起始治療需待急性發作后至少2周，小劑量開始，逐漸加量，長期甚至終身使用。
痛風急性發作期的治療
1、生活方式干預：低嘌呤飲食、忌煙酒、盡量減少發病關節活動（余同前高尿酸血癥的管理）。
2、堿化尿液：將尿pH維持在6.2-6.9范圍最為適宜。
常用的堿性藥物：碳酸氫鈉片（小蘇打）、枸櫞酸鉀鈉合劑Shohl溶液、枸櫞酸氫鉀鈉顆粒。
3、藥物治療：
秋水仙堿：有效治療急性發作的傳統藥物，一般首次劑量1mg（1片），以后每1－2小時0.5mg-1mg，24小時總量不超過6mg，如出現胃痛、腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道副反應，隨時停藥；盡早使用：對癥狀出現在24h內的痛風急性發作效果較好，2/3患者數小時見效，一旦發作已持續數天則療效不佳；腎功能不全者應減量使用；毒副作用明顯，50%～80%的患者在出現療效前即已出現胃腸道副反應。低劑量秋水仙堿對早期痛風發作的療效與大劑量秋水仙堿相似，且更為安全，目前一般都推薦小劑量，如建議首次秋水仙堿1mg,1h后再用0.5mg,12h以后每天1次或2次，每次0.5mg，直至痛風消退，或者秋水仙堿0.5mg,每天1-2次。
非甾體類抗炎藥（NSAIDs）：可有效緩解急性痛風癥狀，現已成為一線用藥，在24h內明顯緩解急性痛風癥狀；開始使用足量，癥狀緩解后減量。
糖皮質激素：治療急性痛風有明顯的療效，適用于不能耐受NSAIDs、秋水仙堿或腎功能不全者；單關節或少關節的急性發作，可行關節腔抽液和注射長效糖皮質激素；對于多關節或嚴重的急性發作可口服、肌注、靜脈使用中小劑量的糖皮質激素，如口服潑尼松20－30mg/d；為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時可加用小劑量秋水仙堿或NSAIDs。
注意：急性發作期，不給予降尿酸藥，已服用降尿酸藥者不予停藥。
痛風處理的十個誤區
誤區一：只要關節不痛，血尿酸水平再高也不用管它
1、如不及時有效的控制高尿酸血癥，將導致痛風性關節炎的反復發作，并由急性轉為慢性。
2、高尿酸血癥可導致關節畸形，蟲蝕樣、斧鑿樣骨缺損或骨折，急性腎衰或尿毒癥等。
3、建議：只要血尿酸水平超過正常值上限，就要到醫院咨詢；血尿酸水平男性>420μmol/L，女性>360μmol/L就應考慮相應干預。
誤區二：治療痛風的藥物，對肝腎毒性大，能不吃，盡量不吃
1、不能片面強調藥物副作用，而忽略疾病本身對機體的損害。
2、長期高尿酸血癥對腎臟、肝臟、心臟等內臟器官持續慢性損傷不可逆轉，肌體難以修復，最終導致尿毒癥、冠心病、中風等嚴重后果。
誤區三：運動能減肥，同樣也能降低尿酸
1、不恰當的運動會誘發和加重痛風：劇烈運動后，血液濃縮，尿量減少，通過腎臟排出體外的尿酸量減少；劇烈運動后，乳酸增加，抑制腎臟尿酸排泄；關節部位的勞累和受傷易誘發痛風。
2、在選擇運動方式和運動時間時，應盡可能避開關節容易受累、受傷的運動形式。
3、運動過程中和運動后要及時補充水分，保證充足的尿量，以利于尿酸從腎臟的排出。
誤區四：通過忌口，就能完全可以把痛風控制住，不必藥物治療
1、高尿酸血癥只是痛風發病的必要條件，遺傳易感性和免疫因素在痛風發病過程中發揮至關重要的作用。
2、血尿酸80%來源于自身新陳代謝，外源性食物進入體內后所產生的尿酸只占20%，飲食控制只能減少外源性尿酸量，對內源性尿酸的產生無任何影響。
3、單純通過飲食限制，難以將尿酸控制在正常水平。
誤區五：治療過程中，如果痛風發作越來越頻繁，說明病情加重，治療方法不對
1、部分患者在治療過程中血尿酸水平明顯好轉甚至趨于正常，但痛風發作卻越來越頻繁，是由于長期高尿酸血癥導致關節內外大量尿酸鹽晶體的溶解、破碎，誘發痛風發作，這種現象稱之為“轉移性痛風”或“二次痛風”。
2、二次痛風從長遠來看，有利于關節周圍及關節腔內尿酸鹽晶體的清除，更有利于受累關節的修復。
3、小劑量秋水仙堿即可預防或控制二次痛風的發作。
誤區六：血尿酸降到正常后，不需繼續服用降尿酸藥物，只要控制飲食就行了
1、腎臟對尿酸的排泄減少（90%的患者）和體內尿酸的合成增加（不到10%的患者）是導致血尿酸水平升高的主要原因。
2、飲食控制只能減少體內尿酸合成的原料，使尿酸合成減少，不能改善腎臟對尿酸的排泄。
3、當血尿酸降至正常后，在醫生的指導下，逐漸減量，直到找到一個最小維持量，然后長期維持治療。
誤區七：一旦得了痛風，終生與酒肉無緣，只能吃糠咽菜度日
1、痛風是一種代謝性疾病，能控制，不能根治，因此飲食和運動是痛風患者需要時刻注意的問題。
2、急性期應嚴格控制嘌呤的攝入。
3、緩解期機體對尿酸的耐受能力也有所增強，此時如果尿酸維持在平均值以內，即血尿酸水平應小于300μmol/L,，患者飲食控制可適當放寬，患者可選擇中等嘌呤含量的食品，但不能多吃。
誤區八：長期服用“消炎鎮痛藥”可以預防痛風發作
1、長期服用非甾體類消炎藥(消炎痛等)或秋水仙堿預防疼痛，純屬對癥治療，治標不治本，長期使用可能會導致嚴重腎損害。
2、只適用于在急性發作時短期應用，急性期過后，即應盡快減藥。
誤區九：急性痛風性關節炎發作時，打幾天吊瓶就好了
1、痛風急性發作時，受累關節迅速出現紅、腫、熱、痛及功能障礙，病情嚴重者還可出現發熱、白細胞升高，容易被誤診為局部感染性炎癥(如丹毒等)，并給予抗生素治療，這是痛風治療中最常見的誤診誤治。
2、在痛風急性期使用青霉素等抗生素，不僅對控制發作無效，還可能使血尿酸升高而加重痛風——青霉素和尿酸都需經過腎臟排泄，前者對后者的排泄有干擾作用，致使血尿酸升高，從而加劇病情。
誤區十：秋水仙堿副作用大，痛風急性發作時，口服幾片蘇打片和別嘌呤醇就行
1、秋水仙堿是治療急性痛風性關節炎的傳統藥物，也是特效藥物。
2、秋水仙堿的副作用有明顯的劑量依賴性。
3、痛風發作時，使用時盡量將劑量控制在每日3片（1.5毫克）以內，再輔以其它的消炎鎮痛藥物，同樣會取得單用秋水仙堿的效果，副作用明顯減少。
（作者邵金鋒，工作單位：杭州市江干區凱旋街道社區衛生服務中心，現在職攻讀全科醫學專業碩士學位，導師：浙大一院全科醫學科 任菁菁主任）
